Терапія мігрені

мігрені

Мігрень це загальний неврологічний розлад, який крім негативного впливу на якість життя приносить із собою ряд соціально-економічних наслідків. Ефективність лікування мігрені залежить головним чином від адекватної освіти пацієнта та належної співпраці пацієнта-лікаря та фармацевта.

Хоча в даний час гостра симптоматична терапія може бути оптимізована, мігрень залишається хронічною та потенційно прогресуючою патологією. (1) Мігрень - це особливий тип пульсуючого головного болю, часто односторонній, повторюваний, етіопатогенез якого досі невідомий. (2) Патофізіологічно їх можна розрізнити три клінічні фази мігрені: фаза попередника, аура та головний біль.

Досі невідомі нервово-судинні механізми, що лежать в основі настання фази попередника мігрені. Деякі дослідження вказують на те, що початок мігрені може бути пов’язаний з мутаціями в іонних каналах головного мозку, які впливають на збудливість мембрани, викликаючи тим самим ряд мозкових дисфункцій, що лежать в основі ряду захворювань, так званий каналопатії. У нервово-судинній гіпотезі можна пояснити наступну фазу, яка викликає симптоми аури та головний біль. (3)

Міжнародне товариство з головного болю класифікує ряд видів мігрені:

  • загальна мігрень (відсутність аури) - інтенсивний пульсуючий біль, зазвичай односторонній, посилене відчуття при русі, пов’язане з нудотою, блювотою, фото- та фонофобією, чутливістю до запахів, помутнінням зору;
  • класична мігрень (з аурою) - хворобливій кризі передують продромальні неврологічні явища, які зазвичай тривають від 20 до 60 хвилин, які називаються аурами, найчастіше зоровими, з відчуттям іскристого світла, але можуть також включати сенсорні або рухові розлади, з односторонні парестезії;
  • кластерний головний біль це проявляється короткочасними нападами одностороннього, надзвичайно сильного головного болю, які з’являються групами, іноді навіть у той самий час доби, протягом декількох тижнів, а потім з’являються через місяці чи роки. (2)

Фармакологічні основи

Антимігренозні препарати - це препарати, що застосовуються або при гострому лікуванні мігрені, щоб заспокоїти больовий криз, або для профілактики судом. Наркотики, що застосовуються при лікуванні мігрені, поділяються на два широкі класи: засоби, що застосовуються при нападі мігрені, та засоби, що застосовуються для запобігання виникненню нападів мігрені.

Препарати проти мігрені, показані при нападах мігрені

Похідні оману (ерготамін, дигідроерготамін) - це пептидні алкалоїди в розі жита і мають антимігренозну дію в результаті дії агоніста на серотонінергічні 5-НТ-рецептори, механізм дії якого також виявляється у триптанах. Ці агенти також мають агоністичну дію на адренергічні та дофамінергічні рецептори, залежно від речовини, дози та тканини. Через цю недостатню специфічність похідні ріжків мають більший спектр фармакодинамічних ефектів.

Дигідроерготамін також може успішно застосовуватися в профілактиці мігрені. Завдяки механізму дофамінергічних агоністів обидва сполуки виявляють блювоту як побічну реакцію. Через судинозвужувальну дію ерготаміну ця речовина протипоказана при неконтрольованій гіпертонії, ішемічній хворобі серця, печінці або нирках, вагітності. (1)

триптани (суматриптан, натратриптан, золмітриптан, різатриптан) були введені в терапію мігрені 25 років тому, будучи класом засобів із підвищеною ефективністю та селективним агоністичним механізмом дії на 5-НТ-серотонінергічні рецептори, що мають ефект відновлення внутрішньочерепного кровотоку нормальні та зменшують запальні явища. Триптани особливо показані при лікуванні бунтівної мігрені (2) і прийшли замінити терапію похідними ріжків. На противагу цьому, триптани не мають таких побічних ефектів, як нудота або блювота.

Суматриптан є найстарішою сполукою у фармакологічному класі, і хоча він вважається ключовим агентом у терапії, він має деякі недоліки, такі як низька біодоступність, короткий період напіввиведення та низька розчинність. Триптани другого покоління (золмітриптан, наратриптан, різатриптан, альмотриптан, елетріптан, фроватріптан), які нещодавно вийшли на фармацевтичний ринок, мають чудові фармакокінетичні властивості. (1)

Препарати проти мігрені, що застосовуються з профілактичною метою

Серотонінергічні антагоністи:

  • Метисергін - це амідне похідне лізергінової кислоти, і механізм дії спрямований на частково серотонінергічну дію агоніста.
  • Ципрогептадин - антагоніст 5-НТ, Н1, антихолінергічний; як побічна реакція ципрогептадин набирає вагу.
  • Оксеторон - антисеротонін, антигістамін, протиблювотний засіб, знеболюючий, слабкий нейролептик, заспокійливий засіб.

Трициклічні антидепресанти:

  • Амітриптилін, нортриптилін, доксепін - антимігренозний механізм невідомий і не залежить від антидепресантної дії.

Безсоння та нервозність можуть виникнути на початку лікування, що вимагає зменшення дози або симптоматичної терапії. (4)

Неселективні інгібітори моноаноксидази (фенелзин, ізокарбоксазид)

Блокатори кальцієвих каналів (фенелзин, верапаміл, дилтіазем, ніфедипін, німодипін)

Бета-блокатори (пропранолол, тимолол, атенолол, метопролол)

Пресинаптичні альфа-2 агоністи симпатолітичні агенти (клонідин) (2)

Надзвичайно важливим аспектом лікування мігрені є призначення індивідуальної терапії під суворим наглядом лікаря. Більшість із цих сполук мають серйозні побічні ефекти та безліч протипоказань, щоб уникнути їх одночасного прийому з іншими препаратами. Самолікування може нести безліч ризиків.

Хоча ліки, зазначені в профілактичній терапії мігрені, включають широкий спектр фармакологічних класів, саме лікування базується на декількох принципах, загальноприйнятих як в Європі, так і в США.
З класу бета-блокаторів пропранолол (80-240 мг на день), тимолол (10-15 мг двічі на день) та метопролол (50-200 мг на день) виявилися ефективними в профілактиці мігрені. (5)

фармакотерапія

Фармакотерапія мігрені проводиться поетапно, залежно від інтенсивності та частоти нападів.

Легка мігрень (періодично пульсуючий головний біль, не більше одного нападу на місяць, що триває 4-8 годин і не заважає діяльності пацієнта):

  • анальгетики-жарознижуючі засоби, окремо або в комбінації (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, ібупрофен, напроксен), які можуть асоціюватися з короткочасними або середньостроковими барбітуратами (буталбіталом) з кофеїном або без нього, із симпатоміметичним судинозвужувальним засобом або без нього;
  • протиблювотні засоби для боротьби з блювотою, яка може супроводжувати мігрень (метоклопрамід, прохлорперазин, прометазин, диметинден).

Помірна мігрень (помірні або важкі напади, принаймні раз на місяць, тривалістю 4-24 години, що супроводжуються нудотою та блювотою, що перешкоджають нормальному розвитку активності людини):

  • комбінації анальгетиків-жарознижуючих із слабкими опіоїдами або без них (кодеїн);
  • рогові алкалоїди жита та їх похідні (ерготамін, дигідроерготамін);
  • триптани (суматриптан, наратриптан, золмітриптан, різатриптан);
  • протиблювотні засоби.

Важка мігрень (більше 3 судом на місяць, тривалістю більше 12 годин, пов’язаних з інтенсивною нудотою та блювотою та втратою працездатності пацієнта) - гостре лікування та профілактика судом. (2)

Терапія першого ряду при тяжких нападах схожа на напад середньої тяжкості, представлений алкалоїдами жита та гідрованими похідними (ерготаміном, дигідроерготаміном), триптанами, протиблювотними засобами. Було помічено, що ефективність лікування покращується чим раніше введення, при перших ознаках початку можливого хворобливого кризу.

Що стосується профілактичного лікування мігрені, то для оцінки її ефективності введення проводять на початку хворобливого кризу, а потім кожні 3-4 години, поки біль не вщухне. Середні ефективні дози при нападі мігрені такі: парацетамол 650 мг, ацетилсаліцилова кислота 650 мг, ібупрофен 400-800 мг. (2)

Неважко здогадатися, що він існує сприяння або активізація факторів мігрені. Ці фактори різняться залежно від пацієнта, але більшість пацієнтів мають чутливість до певних факторів зовнішнього середовища; Зокрема, зміна температури або атмосферного тиску може спричинити мігрень у деяких пацієнтів. Споживання алкоголю, особливо червоного вина, таких продуктів, як шоколад або розлади сну, незалежно від того, пов’язані із змінами часових поясів, в деяких випадках викликають мігрень.

Мігрень також може бути пов’язана з гіперчутливістю до різних хімічних сполук. Патологія включає ширшу причинність, яка включає типи забруднювачів, розчинників, летких сполук, парфумерії, олії, диму тощо. Стан вважається ідіопатичним, тому при невідомому механізмі терапія є симптоматичною і передбачає лікування мігрені (основний симптом).

Дослідження Antonaci та співавт. пропонує індивідуалізувати терапію мігрені відповідно до пацієнта з точки зору оцінки п’яти ключових питань:

  • частота захворюваності та тяжкість мігрені (більше 3, 4 або 6 головних болів на місяць);
  • доцільність терапії гострої мігрені у тісному контакті із зацікавленим пацієнтом (наприклад, якщо терапія першої лінії протипоказана або якщо пацієнт має побічні реакції на лікування або якщо лікування є ефективним у конкретному випадку лікуваної особи);
  • дотримання пацієнтом немедикаментозного підходу до терапії мігрені та оцінка можливої ​​неефективності цих альтернативних методів лікування;
  • наявність специфічних форм мігрені;
  • наявність супутніх захворювань або психічних захворювань;

Відфільтрувавши ці змінні, остаточний терапевтичний підхід може бути скоригований з позитивними результатами з точки зору індивідуальної реакції, переносимості, переваг пацієнта та клінічних аспектів. (1)

Альтернативні методи лікування

З часом дослідники в цій галузі також спробували нефармакологічний підхід до захворювання. Ці додаткові методи лікування найкраще працюють як допоміжна терапія до фармакологічної терапії, а в деяких випадках і як заміна. Тут ми можемо згадати лікування, засноване на сеансах акупунктури, медитації, йоги тощо.
Наприклад, дослідження дослідників розглядало вплив інтеграції заняття йогою (60 хвилин, що зосереджувались на розслабленні, зниженні м’язового напруження та витривалості) у терапії хронічної мігрені. Вони дійшли висновку, що терапія мігрені на основі занять йогою (4 сеанси поспіль на тиждень протягом 12 тижнів) призвела до зменшення інтенсивності сприйняття болю, частоти нападів та їх тривалості. Ці ефекти залишались постійними протягом усього дослідження та ще протягом 6 місяців після завершення. (6)

Також у категорії альтернативної терапії була зроблена спроба лікування або поліпшення симптомів шляхом харчування. Дослідження, спрямоване на оцінку ефективності та переносимості кетогенної дієти для профілактики мігрені у підлітків.

Кетогенна дієта, яка передбачає дієту, засновану на споживанні жиру та низькому вмісті вуглеводів, це дієта з позитивними результатами для дітей-епілептиків. Такі антиконвульсанти, як топірамат, можна успішно вводити для профілактики мігрені у дітей, але їх слід лікувати обережність коли мова йде про призначення хронічного лікування, особливо у цієї категорії пацієнтів. Існує кілька механізмів дії, що пояснюють вплив кетогенної дієти при лікуванні патологій центральної нервової системи: переривання глутаматергічної синаптичної передачі, пригнічення гліколізу, активація АТФ-чутливих калієвих каналів та зміна каналу mTOR шляхом зміни збудливості мозку.

Хоча прихильність до лікування підлітків з мігренями є проблематичною, багато хто були в захваті від немедикаментозного підходу до патології. Більше того, вони були твердо налаштовані продовжувати з огляду на потенційний ефект схуднення дієти, заснованої на мінімальному споживанні вуглеводів, але багатої на ліпіди. Нарешті, помітно поліпшилась частота нападів мігрені у 77% випадків. Однак ні в одному з випадків напади мігрені повністю не зникали. Дослідження також спостерігало співвідношення пропорційності між ефективністю терапії та її тривалістю. (7)

Мігрень залишається станом, що сильно впливає на якість життя, але a індивідуальна терапія може мати хороші результати, і, можливо, якщо не лікувати, принаймні поліпшити симптоми, інтенсивність та частоту судом.

Посткоїтальна мігрень, яку також називають головним болем в коїтах, є рідкісною і важкою формою мігрені, яка виникає в основі.

Головні болі, також відомі як мігрень або головний біль (залежно від інтенсивності проявів).

Клініцисти медичного центру Олбані та Емпайр-Стейт-коледж університету штату Нью-Йорк, Сарато.