Поліморфізм цитомегаловірусної інфекції у немовлят

Вперше опубліковано: 15 січня 2016 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Цитомегаловірус може вражати людей різного віку з усіх географічних районів, незалежно від їхньої раси чи соціального статусу. Тяжкість інфекції коливається від легкої до важкої, в більшості випадків протікає безсимптомно. Противірусна терапія застосовується рідко, лише в окремих випадках і складається з ганцикловіру або іноді валганцикловіру. Більшість пацієнтів не мають довготривалих наслідків від інфекції, однак у недоношених дітей та дітей з дуже низькою вагою при народженні ускладнення можуть виникати частіше, ніж у загальної популяції. Ми представляємо випадок немовляти три місяці, у якого діагностовано цитомегаловірусний гепатит після підтвердження клінічних даних, результатів лабораторних та ультразвукових досліджень. Спочатку еволюція сприятлива для загоєння, не припускаючи можливості тривалої травми органу, але через чотири місяці немовля повторно госпіталізується до лікарні і діагностується атрезія жовчних шляхів.

Резюме

Цитомегаловірус може заражати людей будь-якого віку, незалежно від географічної території, раси чи соціального статусу, тяжкість інфекції коливається від легкої до важкої, в більшості випадків протікає безсимптомно. Противірусне лікування проводиться рідко, лише в окремих випадках, і воно складається в основному з ганцикловіру або іноді валганцикловіру. Більшість пацієнтів не мають довготривалих наслідків, але передчасні та дуже низькі ускладнення ваги при народженні можуть виникати частіше, ніж у решти населення. Ми представляємо випадок тримісячного немовляти, у якого після паралельної інтерпретації клінічних, ультразвукових та лабораторних даних діагностовано гепатит, що має етіологію цитомегаловірусної інфекції. Початкова еволюція сприятлива для загоєння, не припускаючи можливості тривалих наслідків, але через чотири місяці немовля повторно приймають і встановлюють діагноз атрезії жовчних проток.

Цитомегаловірус (ЦМВ, цитомегаловірус) - представник сімейства Herpes viridae, до якого також належать віруси простого герпесу та вітряної віспи. Це всюдисущий вірус, який зазвичай викликає хронічні безсимптомні інфекції, але також описуються серйозні клінічні картини, особливо у пацієнтів із ослабленим імунітетом; іноді форми важкі у новонароджених (1,3). Цей вірус не враховує вік або соціальний статус і може заразити господаря в будь-який час життя. Однак засвідчується, що у високорозвинених країнах зараження відбувається переважно в підлітковому віці, на відміну від країн, що розвиваються, де більшість інфікованих дітей досягли віку 3 років.

У дітей ЦМВ потрапляє в організм такими шляхами: внутрішньоутробне зараження, перинатальна передача через контакт із цервікально-вагінальним секретом або постнатальна передача, через переливання крові та годування груддю (1,4-10). Зазначається, що присутність вірусу в грудному молоці виявляється у жінок з першого тижня після пологів і має максимальну концентрацію через 4-8 тижнів (5), а ВІЛ-позитивні матері мають рівень реактивації до 96% (6). .

діагностика Інфекція немовляти визначається шляхом виявлення антитіл у його плазмі, методом імуноферментного аналізу (ІФА), ланцюгової реакції полімерази (ПЛР), непрямої гемаглютинації, латексної аглютинації або тестів з використанням імунофлюоресценції. Вірус також можна культивувати з зразків, отриманих із сечею, ексудатом глотки або з різних тканин. Титр вірусу можна контролювати за допомогою ПЛР. Для диференціації перинатальної інфекції від постнатальної найкращим методом із підвищеною чутливістю та меншою кількістю помилково позитивних результатів є використання методу ПЛР у сечі дитини (1,15). Таким чином, позитивний тест після 21-го дня, підтверджений негативним результатом до цієї дати, забезпечує інформацію про постнатальне придбання CMV (1). Найшвидший метод виявлення CMV-інфекції забезпечує результат через три години після збору, заснований на реакції з білком pp65. Непряма імунофлюоресценція визначає білок CM65 pp65 у лейкоцитах периферичної крові (16) .

Клінічна картина контакт з вірусом змінюється залежно від ваги дитини при народженні, терміну народження, віку та імунного статусу (1,11). Більшість доношених немовлят протікають безсимптомно, інші можуть мати лихоманку, гепатоспленомегалію, лімфаденопатію (12), легку пневмонію або зміни показників крові та показників функції печінки. Однак недоношені діти або діти з дуже низькою вагою при народженні можуть мати симптоми, подібні до симптомів, що спостерігаються при сепсисі або некротичному ентероколіті (1,5,8,13,14) .

Запобігання передачі важко досягти. Однак можуть бути вжиті захисні заходи, особливо корисні в деяких ситуаціях, наприклад, під час вагітності (1,30,31). Основними заходами було б мити руки після кожного контакту з носовими виділеннями дітей, слиною або підгузниками, уникати спільного користування посудом/їжею з дітьми та уникати контакту із зараженими партнерами (32). .

Ми представляємо випадок 3-місячного немовляти, госпіталізованого для вивчення його клінічних ознак, перекладених шкірою та жовтяничними слизовими оболонками.

З нашої особистої історії ми зазначаємо, що вагітності передували два пренатальні огляди, і дитина народилася на 38 тижні, важила 2800 грам, довжиною 49 сантиметрів і балом Апгар, рівним 9. Дитина була вакцинована в положенні згідно з проводилась національна програма імунізації та профілактика рахіту двома краплями вігантолу (колекальциферолу) на день. Фізіологічна жовтяниця почалася на четвертий день після народження. Новонародженого годували грудним молоком від народження до теперішнього часу. Батьки дитини (37-річний батько та 35-річна мати) заперечують контакт з хворими людьми (туберкульоз або інші інфекційні хвороби) або з токсинами.

Під час госпіталізації пацієнт страждає афебрильним станом (37 ° C), відносно хорошим загальним станом і важить 4600 грам. При клінічному огляді спостерігається зеленувата жовтяниця шкіри та слизових оболонок та двосторонні латероцервікальні мікроаденопатії. Ротова порожнина має нормальну форму, а глотка має нормальний вигляд. Спостерігається легка закладеність носа, пов’язана з кашлем, нормальною формою грудної клітки та хропінням. Швидкість шлуночків становить 150 ударів/хв, без затяжок, а кінцівки теплі. Печінка має нижній край на 4 сантиметри нижче краю, ліва частка частково пальпується в лівому підребер'ї живота. Селезінка невідчутлива, стілець нормальної консистенції, знебарвлений, а сеча гіперхромна. Неврологічне обстеження є нормальним, з глобальним розвитком у широких межах норми для віку 3 місяців, з периметром черепа 36,5 см, передньою лопаткою 0,5/0,5 см, нормотензивним, з м’язовим тонусом та нормальними остеотендінозними рефлексами та клонусом підошовна відсутня. З точки зору реакцій постави, він випрямляє голову при потягуванні. При офтальмологічному огляді в ліве око виявляється субкон’юнктивальний крововилив у внутрішній кут.

Лабораторні дослідження при надходженні виявляють: гемоглобін = 9,8 г/дл, TGP = 325 мг%, TGO = 513 мг%, загальний білірубін = 10,4 мг, кальцій = 9,7 мг%, Fe = 83 мкг. Існує синдром помірного гепатоцитолізу та значний синдром холестазу: ліпіди, тригліцериди, холестерин та г-глутамілтрансфераза (GGT) мають високі значення.

Титр антитіл до CMV IgG становить 21 (контрольний діапазон: 0-3,99/од/мл), тоді як титр антитіл IgM дорівнює 2,17 (контрольний діапазон: 0-0, 7). Для Toxoplasma gondii титр антитіл до IgG у сироватці крові, отриманий методом ELFA (Флуоресцентний флуоресцентний аналіз), становить 4 МО/мл (≥ 4 і

Мікроскопічне дослідження мазка периферичної крові виявляє наявність активованих лімфоцитів з гіпербазофільною цитоплазмою. Сумарне дослідження сечі є нормальним явищем.

На УЗД черевної порожнини, проведеному під час прийому, спостерігаються: печінка з правильним контуром та однорідною екоструктурою, трохи збільшених розмірів, без твердих або рідких внутрішньопаренхіматозних утворень. Права частка має 51 мм передньозадньої частини (AP) і 83 мм краніо-каудальної, ліва частка - 37 мм, а хвостата частка - 16 мм. За винятком гепатомегалії, решта елементів знаходиться в межах норми. Через тиждень, коли дослідження повторюється, виявляється стійкість гепатомегалії.

Встановлено діагноз гепатиту новонароджених із ЦМВ, гострого бронхіоліту та дефіцитної анемії. Щодо дієти та ліків, пацієнт гідроелектролітично збалансований, отримує грудне молоко за запитом та лікування преднізоном 1 мг/кгс (доза знижується згодом), сиропом Liv52 (гепатопротектор) 3 мл/добу, фенобарбіталом, дебрідменом (тримебутин малеат ), сироп урсофальк (урсодезоксихолева кислота), цефтаміл (цефтазидим) та аерозолі. Оскільки в останні дні госпіталізації немовля починало кашляти, не виявляючи клінічних змін у легенях, а зважаючи на лікування преднізолоном, із сьомого дня в схему прийому препарату вводили ампіцилін 500 мг/10 мл фізіологічного розчину, введеного внутрішньовенно., 5 мл кожні 6 годин, у поєднанні із захистом шлунку, інгібітором протонної помпи (нексий, езомепразол).

Еволюція дещо сприятлива, з поступовим зменшенням значення загального білірубіну, прямого білірубіну та GGT. Виділяється в афебрилітет, з відносно хорошим загальним станом, збалансованою серцево-дихальною та травною системою, жовтяницею та гепатомегалією в тих же межах.

Через 4 місяці після цієї виписки немовля все ще відчуває жовтяницю і знову приймається. При презентації клінічне обстеження дихальної та серцево-судинної систем не виявляє патологічних аспектів; живіт розслаблений в обсязі, а нижній край печінки твердий, гострий і розташований на 4 сантиметри нижче реберного краю.

При надходженні результати аналізів були наступними: прямий білірубін 15,1 мг/дл, загальний білірубін 26,2 мг/дл, лужна фосфатаза 516 од/л, GGT 135 од/л, лейкоцити 11950/мкл, еритроцити 3050/мкл, гемоглобін 9,4 г/дл.

УЗД черевної порожнини, проведене через 6 місяців, виявляє збільшені розміри печінки (ліва частка АР 50 мм, хвостата частка АП 25 мм, права частка АП 74 мм); регулярний чіткий печінковий контур, однорідна екоструктура, з нормальною ехогенністю. Головна жовчна та внутрішньопечінкова жовчні протоки нерозширені. Жовчний міхур - це, мабуть, нормальне УЗД. Селезінка, чітко контурована, має однорідну екоструктуру і нормальну ехогенність, але зі збільшеними розмірами (стовбур довжиною 94 мм). Виявляється дифузна вільна внутрішньочеревна асцитна рідина, особливо в правому півкулі, максимальна товщина в правій клубовій ямці, близько 27 мм. Проводиться пункція біопсії печінки, і результат вказує на дезорганізовану тканину печінки через смужки фіброзу, що розділяють паренхіму на вузлики, зменшений мононуклеарний запальний інфільтрат та жовчні тромби, що, мабуть, свідчить про жовчний цироз.

Під час госпіталізації загальний стан підтримується внаслідок основного стану, але стабільний, збалансований серцево-легеневий, апетитний, шкіра жовтянична, без геморагічних проявів, без висипань, шкірна складка живота еластична, а підшкірна клітинна тканина представлена погано. У пацієнта злегка пригнічений живіт, пригнічений, і з неврологічної точки зору розвинений в межах норми. У нього гіпоплазія великого великого пальця, зі зниженою рухливістю в цій руці. Через місяць після прийому у пацієнтки діагностується інфекція сечовивідних шляхів кишковою паличкою, для якої вона отримує лікування колістином із сприятливим розвитком. Через місяць потрібно введення еритроцитів для епізоду тромбоцитопенії.

При виписці спостерігається шкіра із зеленою жовтяницею, без висипань або геморагічних проявів, печінка твердої консистенції з нижнім краєм правої частки на 4 см нижче реберного краю та лівої часткою на 7 см нижче мечоподібного відростка. Селезінка має нижній край приблизно на 3-4 см нижче реберного краю. Рекомендованим лікуванням для виписки є спіронолактон (протидіадостероновий діуретик), креон (ферменти підшлункової залози), урсофальк, вігантол (колекальциферол). Аналізи розряду мають такі результати: прямий білірубін 15,6 мг/дл, загальний білірубін 20,1 мг/дл, CRP 1,7 мг/дл, INR 1,93, протромбіновий час 22 секунди, лейкоцити 14 160/мкл, еритроцити 2750/мкл, гемоглобін 9,2 г/дл.

За результатами досліджень встановлюються діагнози дефекту міжпередсердної перегородки та варикозу стравоходу без кровотечі. Підозрюється муковісцидоз, але діагноз спростовується за допомогою тесту на піт, в результаті чого 28 ммоль/л екв. NaCl (контрольне значення: 90 ммоль/л екв. NaCl).

Для встановлення діагнозу аналізують матеріал, отриманий при біопсії печінки, і підтверджують діагноз атрезії жовчних проток.

Клінічно спостерігається жовтяниця, коли білірубін у сироватці крові перевищує 2 мг/дл. Гіпербілірубінемію можна класифікувати на дві широкі категорії: некон'югований білірубін зростає переважно в першій групі, а рівні некон'югованого та кон'югованого білірубіну зростають у другій категорії. У першому випадку ефект обумовлений збільшенням виробництва, дефіцитом поглинання печінки або дефіцитом кон'югації, тоді як аномалії у другій групі виникають внаслідок гепатоцелюлярної хвороби, дефіциту канальцевої екскреції або перешкоди. жовч. Причини перевиробництва білірубіну включають позасудинний або внутрішньосудинний гемоліз, дизеритропоез та екстравазацію крові в тканини. Поглинання білірубіну може бути спричинене серцевою недостатністю, портосистемними шунтами, синдромом Гілберта або певними ліками (36), причому останні зникають протягом 48 годин після припинення прийому ліків (36,37). Зниження функції кон'югації за рахунок зменшення або відсутності UDP-глюкуронілтрансферази виявляється при синдромах Криглера-Наджара та Гілберта, при лікуванні деяких антибіотиків, цирозу, гепатиту та хвороби Вільсона (36) .

У дітей непрохідність жовчовивідних шляхів може бути викликана атрезією жовчовивідних шляхів, холедохальними кістами, компресійними пухлинами або паразитарними інфекціями, такими як Ascaris lumbricoides або Fasciola hepatica (36). СНІД-холангіопатія може бути спричинена криптоспоридієм, CMV або ВІЛ (36,38) .

Внутрішньопечінковими причинами, які можуть призвести до жовтяниці, є вірусний гепатит, який важко відрізнити від інших причин холестазу, алкогольний гепатит, що характеризується холестазом, лихоманкою та лейкоцитозом (39), неалкогольний стеатоз печінки, первинний біліарний цироз, ліки, сепсис 36) або паранеопластичні синдроми (синдром Штауффера) (40). Рівень кон'югованого білірубіну може бути підвищений при синдромах Ротора або Дубіна-Джонсона (36). Загальне парентеральне харчування може ускладнитися стеатозом, ліпідозом та холестазом через 2-3 тижні, сприяючи росту бактерій в кишечнику, транслокації в портову систему та бактеріальному сепсису (41). Він виявляється особливо у немовлят. Жовтяницю також можна виявити після операції або після трансплантації (36) .

Залежно від віку, симптомів та імунного статусу пацієнта диференціальний діагноз ЦМВ-інфекції може бути проведений із зараженням вірусом герпесу 6, ентеровірусами, краснухою, токсоплазмозом, ВІЛ, мононуклеозом, вірусним гепатитом або аутоімунним гепатитом (12,25) .

Підозра на ЦМВ-інфекцію може бути підвищена у пацієнтів з симптомами інфекційного мононуклеозу та негативними результатами тесту на вірус Епштейна-Барра або клінічною та параклінічною картиною гепатиту та негативними результатами тесту на віруси гепатиту А, В і С (42) .

У процесі захворювання рідко виникають ускладнення, включаючи пневмонію, гемолітичну анемію, вірусний гемофагоцитарний синдром, гранулематозний гепатит, синдром Гійєна-Баре, менінгоенцефаліт або міоперикардит (1). У деяких рідкісних випадках можливий розвиток цирозу.

Атрезія жовчних шляхів - одне з найпоширеніших показань до трансплантації печінки у дітей. Причина цієї патології невідома, але інкримінується кілька можливих етіологій, таких як вірусна, токсична, імунологічна чи генетична. З діагностичною метою можна провести УЗД черевної порожнини, сцинтиграфію гепатобіліарної системи та біопсію печінки. Гістологічними особливостями атрезії жовчовивідних шляхів є проліферація жовчних проток, набряки, фіброз та запалення портальної протоки та внутрішньоканальні жовчні тромби (43). Вірусна етіологія підтверджується деякими дослідженнями, які показали зв'язок між деякими вірусами та атрезією позапечінкової жовчної протоки (44,45) .

У дітей ЦМВ-інфекція може передаватися внутрішньоутробно, під час народження або після народження через переливання грудного молока, слини або крові. ЦМВ є найпоширенішою причиною вроджених вірусних інфекцій, особливо у немовлят від ВІЛ-позитивних матерів. Ідеально було б встановити діагноз в антенатальному періоді за допомогою УЗД, що дозволило б оцінити прогноз. Щоб запобігти зараженню CMV, всі вагітні жінки повинні пройти обстеження на цю інфекцію шляхом визначення антитіл під час вагітності та активної імунізації жінок дітородного віку.

Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.