Тест у світовому масштабі - Книги та ідеї
Пандемія Covid-19 породила протилежні реакції на здоров'я та різну ефективність у всьому світі. Ці стратегії розкривають структури охорони здоров’я та соціальні системи, а також спроможність країн до територіальної солідарності та співпраці в умовах надзвичайних ситуацій.
Криза здоров'я Covid-19 є перш за все предметом аналізів, зосереджених на національному просторі. Ця система маскує транскордонний циркуляційний вірус, а також міжнародну координацію та продуктивні залежності у відповідях на стан здоров'я. Перш за все, це також залишає у тіні важливість субнаціональних реакцій та місцевих та регіональних потреб: солідарність сусідства та децентралізовані мережі охорони здоров’я, з одного боку, місцева чи регіональна нерівність та слабкість, з іншого. Зіткнувшись з надзвичайною ситуацією пандемії, напруженість у територіальній архітектурі систем охорони здоров'я та соціального захисту країн була численною. У цій статті ми пропонуємо поміркувати над тим, що відкриває криза охорони здоров’я Covid-19 щодо організаційних механізмів охорони здоров’я та соціальної солідарності в різних країнах. Фактори реактивності охорони здоров'я та соціальних систем, більш-менш централізовані та більш-менш плюралістичні механізми систем охорони здоров'я та соціального захисту на національному рівні, як правило, формулюються протягом майже 40 років, коли відкриття зростає на ринку.
Ця еволюція багато в чому позначає моделі централізації та децентралізації систем охорони здоров'я та соціальної політики в різних країнах світу. Тоді виникає питання про те, як це вплинуло на реалізацію охорони здоров’я та соціальної солідарності в умовах кризи Covid-19. Яким чином поточна надзвичайна ситуація пандемії змінює відносини до ринку? І ширше, як криза охорони здоров’я змінює політизацію охорони здоров’я та соціального захисту? Де знаходиться центр сили? Де ті, хто здатний формулювати проблеми та приймати рішення? І з якою ефективністю? Нарешті, звідки береться інформація та знання, що стосуються дії? Наш аналіз базується на масштабах соціальної держави, що розуміються як простори взаємодії, ковані як здатність суб'єктів мобілізувати фінансові, матеріальні, організаційні або мережеві ресурси, але також базується на обмеженнях та можливостях інституційних.
Covid-19 як краш-тест для здоров'я та соціальних систем ?
Викликана територіальна логіка охорони здоров’я та соціальної політики
Яка політична логіка цих відмінностей між народами? Історично системи соціального забезпечення сприяли зміцненню національних держав (Clarke, 2005). Сьогодні національна солідарність реорганізовується, особливо в країнах, в яких мобілізовані регіональні політичні спільноти - Шотландія, Квебек, Каталонія (Беланд, Лекур, 2004) - або навіть тоді, коли держава соціального забезпечення компенсує диспропорції в багатстві між регіонами. предмет оскарження, як це має місце в Італії чи Іспанії (Кітінг, 2009).
У цій динаміці необхідно враховувати кілька факторів. По-перше, конституційні рамки (наприклад, федералізм проти унітарної держави) встановлюють стандарти переговорів щодо міжрегіональних диспропорцій та їх компенсації через національну солідарність. Тоді режими соціального захисту стабілізували рамки компенсації соціальної та територіальної нерівності. Загалом, ризики безробіття, старості та хвороб компенсуються в інтегрованому національному просторі, причому як більше перерозподіляючи відносну користь найбідніших районів, так і більш захищаючи, на благо всіх. Нарешті, соціальна мобілізація, інтеграційна спроможність мереж громадських дій або навіть більш-менш інтегрована політична культура у значенні «націоналізованої» впливають на територіальну архітектуру солідарності в національному цілому.
На місцевому рівні спостерігається також різноманітна динаміка. У сфері охорони здоров’я та соціальної політики місцеве населення часто асоціюється з плюралізмом наявних послуг та дій, що суперечить єдиності національних служб (Еверс, 1990). Іноді місцеві домовленості приносять почесне місце державним службам або доповнюючим факторам між громадськістю та асоціаціями. Це випадок з багатьма муніципалітетами, очолюваними лівоцентристським у Ломбардії, які намагаються компенсувати праву та ліберальну політику регіону, який став всемогутнім у італійській справі в галузі охорони здоров'я та соціальних питань. Іноді, однак, місцева мова означає "весь ринок", який порушує універсальність прийому та послуг та накладає сегментовану пропозицію послуг відповідно до рівня доходу людей. Наприклад, місто Единбург дотримується протилежної точки зору щодо універсалістської системи допомоги на дому людям похилого віку, запровадженої Шотландською національною партією при владі в Шотландії шляхом приватизації майже всіх соціальних служб міста (Giraud та ін. 2014).
Наприкінці 2000-х років італійський політолог Юрій Казепов координував науково-дослідну роботу щодо зміни масштабу (або перепланування) соціальної політики (Казепов, 2010). На основі моделей соціального стану Г. Еспінг-Андерсена (1990), статистичних даних та аналізу соціальних державних інститутів він висвітлив різні профілі центрально-периферійних громадських дій у галузі соціальних.
По-перше, ліберальний тип соціальної держави, фінансується головним чином за рахунок податків і мінімалістське втручання яких є допоміжним для ринку, а сім'я перебуває під "централізованим управлінням". Однак ця категоризація, розроблена на основі випадків США та Великобританії, ігнорує схеми державного соціального захисту на регіональному рівні, особливо в галузі охорони здоров'я в США (Gray et al., 2009).
соціал-демократичний режим, характеризується як найбільш перерозподільний і забезпечує загальне покриття, що фінансується насамперед за рахунок податків, це режим "місцевого самоврядування з централізованим управлінням". Велика кількість послуг та надбавок фактично була комуналізована в скандинавських країнах - в деяких випадках при приватизації послуг - тоді як загальні рекомендації залишаються встановленими в національних рамках.
корпоративний режим, традиційно фінансується за рахунок соціального страхування і не дуже перерозподіляється, зазнав протилежних територіальних рівноваг. Управління може бути централізованим, як у Франції, або регіональним у федеральних землях, таких як Німеччина, але особливо Швейцарія. Однак конституційні імперативи рівності умов життя в німецькому випадку та інституційний ізоморфізм у швейцарському випадку призводять до сильної однорідності в цих двох країнах, хоча автономія регіонального рівня є реальною.
У Франції навички, визнані на відомчому рівні, частково коригують централізацію громадських дій у соціальному секторі (Lafore, 2004). Те саме стосується муніципальної автономії у конкретних політиках - раннє дитинство, старість, бідність, соціальне втручання тощо. - що часто є частиною взаємодоповнення, навіть розриву стосовно національної політики, особливо якщо ми думаємо про традиції муніципального соціалізму чи політики соціальної допомоги, успадковані від католицької культури.
Нарешті, "фаміалістський" режим, також меритократичний і менш розвинений, ніж попередній, заснований на сімейній солідарності з цілою низкою питань. Після фази централізації в 1970-х роках сімейні країни, включаючи Іспанію та Італію, знову є режимами "регіонального управління", які погано компенсують нерівність між найбіднішими та найбагатшими регіонами, саме в цих країнах. Порівняльне дослідження, координоване Ю. Казеповим, робить висновок, що існує подвійний рух у напрямку субсидіаризації, як вертикально, на користь децентралізованого або навіть місцевого рівнів, так і горизонтально, на користь приватних суб'єктів.
Яке політичне значення територіальної логіки публічних дій в особі Covid-19 ?
В умовах кризи Covid-19 правила ув'язнення та соціальне уповільнення наклали радикальну реорганізацію територіальних солідарностей. У Франції діапазон дій людей обмежувався одним, а потім ста кілометрами, 200 метрів на найгіршу кризу, протягом місяців в Італії. Солідарність зведена до "переконливих сімейних причин" згідно з нормативними категоріями, що діють з березня 2020 року. Що тоді з артикуляцією між сімейною, місцевою, регіональною, професійною чи національною солідарністю? Замість заспокійливих домовленостей, відомих десятиліттями між територіями та прикріпленими до них соціальними правами, пандемія створює всесвіт, де у дискурсі панують роз'єднання та напруга. Конкретно, заборона на водіння перешкоджає доступу до переваг захисту та реальних соціальних прав. Особи ізольовані в одиницях життя. Їх зв'язки перериваються з нуклеарною сім'єю, сусідкою по кімнаті або колективним будинком (будинком престарілих чи іншим), на шкоду основним сім'ям і дружбі, коли вони географічно віддалені.
Сьогодні в різних європейських країнах, після тижнів національної дисципліни та усвідомлення можливостей та інвалідності централізованих республік охорони здоров’я, час місцевих мобілізацій, мереж та місцевих та регіональних знань повернувся. Наприклад, федеральний канцлер Німеччини 5 травня оголосив, що більшість правил стримування буде доручено урядам Землі Німці. Іспанія, Росія, Швейцарія, а також США прийняли подібні стратегії. Лише Франція та Великобританія продовжують грати розділ централізованої республіки охорони здоров'я. Однак, окрім цієї опозиції в явних стратегіях, напруженість між центрами та периферією впорядковується більш складним способом, також на основі логіки перепланування на основі інституційних норм. Виникають три основні логіки: централізація за замовчуванням, гармонізована децентралізація та суперечлива децентралізація.
Щонайбільше, Франція, щонайменше, досягла успіху завдяки своїм вражаючим лікарням TGV, поставивши ключову функцію централізованої республіки охорони здоров’я: здатність встановити національну солідарність у галузі охорони здоров’я шляхом раціонального розподілу пацієнтів на національній території. В іншому вам доведеться проконсультуватися з регіональною пресою або стежити за безліччю точних та сучасних бюлетенів, що розповсюджуються Uniopss (парасольковою організацією асоціацій у галузі охорони здоров’я та соціальної сфери), яка спирається на мережу, організовану в регіоні та близько для своїх членів, щоб з’ясувати, що насправді відбувається в країні з питань охорони здоров’я та соціального плану. Потім ми з полегшенням зазначаємо, що пекельна машина французького громадського здоров’я, на щастя, не встигає заблокувати все у тій галузі, за яку вона відповідає.
2/У країнах, що підпадають під гармонізована децентралізація, більш звичне управління швидко відновило свої права після централізованого епізоду, який криза наклала практично скрізь. Ми згадували випадок з Німеччиною, яка на початку травня доручила завдання деконфінації землям. Швейцарія, зі свого боку, організовує послаблення централізованих норм після поліпшення стану здоров'я. Дати та етапи деконфінації визначаються Берном та передаються Федеральним управлінням охорони здоров’я, але кантони поступово відновлюють автономію у конкретній організації: відновлення роботи шкіл, транспорту, магазинів тощо. Тому центр продовжує висловлювати принципи на диво більш директивний спосіб у Швейцарії, ніж у Німеччині, але автономія та відповідальність кантонів, муніципалітетів, але перш за все окремих людей, оцінюється в офіційних виступах та заходах, які є основою громадських дії, також у цей кризовий період.
На більш горизонтальному рівні ситуація «приватних» німецьких лікарень, яка для деяких коментаторів була б ключем до належного управління державною системою охорони здоров’я через Рейн, часто трактується неправильно. Більшою частиною системи охорони здоров’я та соціальної сфери фактично управляють у Німеччині фонди, близькі до католицької та протестантської церков або робітничого руху, в системі зв’язків з державними органами влади, починаючи з Вільгельмівської імперії. Ми перебуваємо в присутності парапублічної системи, а не приватної, у сенсі комодифікованої. Швидкість реагування та гнучкість німецької системи охорони здоров’я зумовлені більшою мірою плюралізмом та децентралізацією уряду, який довів свою цінність в умовах неохочої децентралізації à la française.
В іншому національний консенсус щодо загальної стратегії управління кризою здоров'я, а також щодо розподілу навичок є тим, що характеризує перш за все країни гармонізована децентралізація. Потенційна інституційна конкуренція не посилюється. Політична культура компромісу та відсутність надмірної поляризації у виробництві та оцінці наукових знань дозволяють ефективно координувати масштаби громадських дій.
Висновок
Поки що рано складати реальну порівняльну оцінку кризи Covid-19. Однак елементи знань, встановлені літературою з аналізу громадських дій, цінні сьогодні. Автономія та плюралізм наукової експертизи, звернення до громадянського суспільства (а не його заперечення) під час кризи, децентралізація виробництва знань, а також засобів дії, що стосуються розширення можливостей соціальних суб'єктів, очевидно ключ до успіху. Ця аналітична сітка, натхненна франко-німецьким порівнянням, проливає світло на ендемічну тривогу держави у французькому стилі щодо демократії.
Однак, окрім цих аспектів, згубний досвід, що підживлюється ідеологічним конфліктом у Сполучених Штатах, фінансовою та політичною підозрою в Іспанії або войовничою некомпетентністю деяких регіональних держав у італійській справі, відкривається для додаткових факторів. Ці національні конфігурації нагадують, наскільки, особливо в кризовій ситуації, підтримка зацікавлених сторін, якби не той самий проект, принаймні спільних цінностей, дає змогу створити основу для дій та зміцнити довіру між зацікавленими сторонами. . Коли глибокі міжрегіональні розбіжності, як у Південній Європі чи Сполучених Штатах, і відмова від дебатів, що ґрунтуються на наукових та раціональних аргументах з боку верхівки влади в США або Бразилії, все ще додаються, ми розуміємо, що демократичні пакти є в небезпеці.
Посилення альянсів між мракобесами, проринковими лібертаріанцями, які відмовляються від будь-якого державного регулювання, та радикальними ворогами будь-якого соціального захисту створює загрози для здоров'я та соціальних систем іншого рівня, ніж ті, що виступають проти прихильників централізації та децентралізації. Демократія заснована на прийнятті більшістю політичних сил за наявності простору для спільних дебатів. Протягом декількох десятиліть цей простір був структурований опозицією між прихильниками державних норм та прихильниками ринкових норм, з одного боку, але з іншого, опозицією, що стосується цінностей, між тими, що вважаються традиційними - нацією, сім’єю, авторитет ... - і більш сучасні - культурне різноманіття чи звичаї, навколишнє середовище чи навіть пріоритет індивідуального вибору перед колективними дисциплінами. Радикальний характер антинаукового дискурсу в Сполучених Штатах Америки, Бразилії, а також де-не-де в Європі демонструє крихкість цих структурованих просторів для дискусій.