Тим краще ворог доброго Німецького діабетичного товариства e
Вісбаден. Настанова ESC щодо діабету, переддіабету та серцево-судинних захворювань, яка була розроблена у співпраці з EASD, викликала дискусію. З моменту його публікації діабетологи та кардіологи в основному обговорювали оптимальну лікарську стратегію для хворих на діабет 2 типу з високим серцево-судинним ризиком. Чи залишиться метформін першим вибором? Або пацієнтів з високим ризиком слід лікувати переважно інгібіторами SGLT2 або агоністами рецепторів GLP1? Хоча ці ліки від діабету також знижують рівень цукру в крові, корисні ефекти, продемонстровані у великих дослідженнях результатів, швидше за все, в основному зумовлені гемодинамічними механізмами. На цьому тлі ми вже говорили про відмову від світогляду, орієнтованого на глюкозу. Це справді так? Діабетолог професор доктор Майкл Наук та кардіолог професор доктор Майкл Лерке займає позицію.
Професор Наук, керівні принципи ESC/EASD викликають бурхливі дискусії. Що саме відбувається?
Професор доктор Майкл Наук: На даний момент ми потрапили в прикру ситуацію, що ця нова настанова, започаткована ESC і розроблена спільно з представниками EASD, суттєво суперечить рекомендаціям EASD/ADA2 від минулого року. Менше ніж за півроку EASD видав суперечливі рекомендації на основі тієї самої доказової бази. Це важко зрозуміти.
У своєму спільному стратегічному документі EASD та ADA зазвичай рекомендують - якщо відсутні протипоказання - метформін як терапію першої лінії. І залежно від сузір’я індивідуального ризику, метформін слід комбінувати з інгібіторами SGLT2 або агоністами рецепторів GLP1. З іншого боку, керівні принципи ESC/EASD ставлять серцево-судинні захворювання та серцево-судинний ризик на перший план і просувають інгібітори SGLT2 або агоністи рецепторів GLP1 як терапію першої лінії для хворих на цукровий діабет 2 типу, які, як показали великі дослідження результатів, зменшують серцево-судинні ризики . Що сумнівно з моєї точки зору, оскільки всі ці дослідження результатів не були дослідженнями монотерапії, а всі проводились на тлі інших препаратів для лікування діабету. Це означає, що переважна більшість учасників дослідження отримувала інгібітори SGLT2 або агоністи рецепторів GLP1 у поєднанні з метформіном.
Як можна пояснити суперечливі рекомендації EASD? Зрештою, навряд чи відбулася зміна думки протягом півроку.
Професор Наук: Ні, мабуть, ні. Два незалежні процеси просто відбулись негайно, в кожному з яких були задіяні представники EASD. І їм просто не вдалося порівняти результати.
Згідно з сучасним розумінням, позитивні наслідки впливу інгібіторів SGLT2 або агоністів рецепторів GLP1 слід приписувати не зниженню рівня цукру в крові, а іншим механізмам дії, які ще не з'ясовані до останньої подробиці.
Професор Наук: Це складна - повнометражна - тема. Це правда, що ми обговорюємо кілька механізмів і досі не змогли визначити ключові механізми. На даний момент я не хочу виключати, що зниження рівня цукру в крові також може вплинути.
А аргументи, які зробили метформін безперечним протидіабетичним препаратом першої лінії, є нікчемними з огляду на нові результати дослідження? Що можна сказати про дослідження UKPDS, яке потрапило під обговорення в поточній дискусії?
Професор Наук: UKPDS вже був дуже вирішальним для позитивної оцінки метформіну. На той час UKPDS був новаторським дослідженням і найкращими доказами, які ми мали. Але це було близько 20 років тому, і це, безперечно, правда, що дослідження серцево-судинних результатів з використанням нових активних інгредієнтів мають значно вищу якість. Це пов’язано з більшою кількістю пацієнтів: лише кілька тисяч пацієнтів на одну досліджувану групу, природно, є іншою основою, ніж кілька сотень, як у UKPDS.
Крім того, колектив UKPDS складався з пацієнтів із вперше діагностованим діабетом 2 типу. У нових дослідженнях результатів це суттєво інша популяція, ніж пацієнти із серцево-судинними захворюваннями з високим ризиком. Перш ніж можна судити про те, що краще для діабетиків 2 типу з високим серцево-судинним ризиком, насправді слід провести порівняльне дослідження метформіну. Але сумнівно, чи буде розпочато таке дослідження. . .
Як знову вийти з цього числа?
Професор Наук: Я виступаю за те, щоб спочатку обговорити суперечку. В даний час я б давав метформін та одну з нових речовин як комбіновану терапію пацієнтам із діабетом 2 типу та високим серцево-судинним ризиком. Це набагато краще відображало б результати дослідження та було б найелегантнішим рішенням у всіх відношеннях.
Професор Лерке, керівництво ESC рекомендує інгібітори SGLT2 або агоністи рецепторів GLP1 як терапію першої лінії для пацієнтів з діабетом 2 типу з високим серцево-судинним ризиком. А як щодо аргументів, які давно зробили метформін безперечним протидіабетичним препаратом першого ряду?
Професор доктор Майкл Лерке: За останні роки дані про терапію діабету значно покращились завдяки новим дослідженням кінцевих точок. Ми дізналися, що прогноз хворих на діабет 2 типу можна покращити введенням інгібіторів SGLT2 та агоністів рецепторів GLP1. Це було значним чином послідовно підтверджено у великих рандомізованих дослідженнях, в яких оцінювалось від 650 до 1300 серцево-судинних подій, включаючи кілька тисяч пацієнтів. З цієї причини в рекомендаціях щодо цих препаратів була дана рекомендація 1А.
Переваги терапії метформіном у хворих на цукровий діабет 2 типу ще не перевірені порівнянним чином. Позитивна оцінка метформіну отримана, зокрема, з досліджуваного відділу дослідження UKPDS, в якому в цілому 216 подій відбулося у 342 пацієнтів, які отримували метформін, і у 411 пацієнтів, які лікувались традиційно. Таким чином, обмежені докази були оцінені в керівництві рекомендацією класу 2С, а С - висновок експерта. На жаль, поки що не вдалося підтвердити результати UKPDS у великому дослідженні, яке неодмінно слід зробити. За певних обставин нова настанова лише створює можливість для цього, оскільки раніше вважалося неетичним відмовлятися від прийому метформіну як першої лінії терапії пацієнтам.
Позитивні ефекти інгібіторів SGLT2 та агоністів рецепторів GLP1, ймовірно, значною мірою базуються на гемодинамічних механізмах. У разі діабету 2 типу цукор у крові більше не є основним цільовим параметром терапії?
Професор Лерке: Цукор у крові є і залишатиметься важливим цільовим параметром у терапії, що також виражено в настанові. Однак головною метою повинно бути поліпшення прогнозу пацієнта. Якщо нові речовини досягають цієї мети HbA1c-незалежний, ми також повинні використовувати ці активні інгредієнти HbA1c-незалежні, якщо пацієнти відповідають критеріям лікування. Далі нормалізація метаболізму глюкози залишається важливою терапевтичною метою.
Як ви зберігаєте його особисто: коли б ви застосовували інгібітори SGLT2 як терапію першої лінії для пацієнтів з діабетом 2 типу, а коли - агоністи рецепторів GLP1?
Професор Лерке: Хоча інгібітори SGLT2 мають особливий вплив на серцеву недостатність та ниркові кінцеві точки, агоністи рецепторів GLP1 мають вазопротекторну дію та запобігають атеросклеротичним подіям. Це повинно бути включено до рішення про терапію.