Токсидерма причини, симптоми, діагностика, лікування Компетентне здоров’я на iLive

Медичний експерт статті

Реакція на лікарські засоби (токсикодермія) - загальне токсичне та алергічне захворювання з переважними проявами шкіри та слизових оболонок внаслідок поширення хімічних гематогенних (дозування, рідше - білкові алергени, що потрапляють в організм при прийомі всередину або парентерально, шляхом вдихання або масивної резорбції шкіри і слизової.

Вперше термін "токсикодермія" був введений Г. Ядассоном (18%). Хто відзначав походження ліків переважно цієї хвороби. Багато авторів, як вітчизняних, так і зарубіжних, вважають, що лікарська токсикодермія є найпоширенішим проявом лікарської хвороби.

Викликає токсидермію

Основною етіологією токсицермозів є:

лікарські препарати (антибіотики, сульфаніламіди, знеболюючі засоби, барбітурати, вітаміни групи В, новокаїн, фурацилін, риванол та ін.);
хімічні речовини (хром, нікель, кобальт, молібден, миш'як, ртуть та ін.);
їжа (консерванти, екзотичні фрукти, яйця, шоколад, кава, гриби, риба, горіхи тощо).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Фактори ризику

Факторами ризику є: генетична схильність, нейроендокринні розлади, захворювання органів травлення, дисбактеріоз, швидке розкладання мікробів, що викликають специфічну ендотоксичну реакцію.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

патогенез

Небажані явища та ускладнення медикаментозної терапії на основі етіологічних ознак можна розділити на токсико-метаболічні, алергічні, інфекційні, нейрогенні та спричинені припиненням лікування.

Токсико-метаболічні ускладнення, як правило, пов’язані з хімічними та фармакологічними властивостями препарату, передозуванням, тривалістю застосування, накопиченням, синергізмом. Токсична поведінка часто має специфічний характер, характерний для певного препарату або групи подібних хімічних структур (ртуть, миш’як, галогени).

Алергічні реакції на хімічні речовини (ліки) або білки, як правило, пов’язані з підвищеною чутливістю пацієнта до пацієнта. Проникнення в організм хімічного або білкового алергену стимулює його захист за допомогою імунної системи. Імунологічні реакції, що виникають при пошкодженні тканин шкіри під реакцією лікарських засобів, характеру та механізму перебігу поділяються на негайні реакції гіперчутливості (GNT) та гіперчутливості уповільненого типу (DTH) цитотоксичну імунну відповідь.

Для негайного початку реакції алергічна концентрація специфічних антитіл, що виробляються імунними клітинами (В-лімфоцити, плазматичні клітини), кількість антитіл, закріплених на мембранах тучних клітин, а також певний взаємозв'язок між фіксованими антитілами та антигенами. Це підтверджують результати шкірних проб з пеніциліном та стрептоміцином.

Прикладом лікарської реакції, яка розвивається виключно або переважно за типом, відразу ж у перші кілька годин після введення сульфаніламідів, похідних піразолону (амінопірин, анальгін) та барбітурової кислоти (люмінал, барбаміл), є токсикодермія, кропив'янка, мультиформа еритеми ексудативна та фіксована еритема.

Затримка алергічних реакцій викликається клітинами, головним чином Т-лімфоцитами та макрофагами, а також лімфоцитами (фактор переносу) та гормонами тимусу.

При розвитку DTH в організмі знову антиген (хімічний білок) викликає міграцію сенсибілізованих лімфоцитів в ту область, де є фіксований шкірний білковий антиген. В результаті він реагує з фіксованим антигеном, сенсибілізовані лімфоцити виділяють опосередковані клітинами лімфокіни, мають запальні та регуляторні властивості. Регуляторний лімфокін (фактор переносу) активує функції клітин Т і В. До запальних лімфокінів належать цитотоксини, сенсибілізовані лімфоцити (специфічні Т-ефектори), що беруть безпосередню участь в лізисі імунних клітин, та запальний гуморальний фактор, що покращує проникність капілярної стінки, що сприяє міграції клітин від кровотоку до алергічного запалення. Найчастіше алергічна або токсична реакція типу ЗГТ виникає строкатою плямою і везикулярними елементами з переважанням геморагічного компонента

Імунна реакція на доставку хімічного речовини може протікати, пошкоджуючи цитотоксичну реакцію-тип тканини шкіри, що досягається сенсибілізованими лімфоцитами (Т-ефекторами), а також макрофагами, клітинами лізису. Руйнування клітин відбувається при безпосередньому контакті з клітинами-агресорами і виділення ними цитотоксинів - кислотних гідролаз. Цитотоксичний ефект особливо чітко спостерігається в патогенезі бульозної залежності та синдрому Лайєлла, при якому епідермоліз є основною патоморфологічною ознакою.

Пошкодження клітин та міжклітинних структур в результаті токсичної дії наркотиків або алергічних реакцій інформує їх про аутоантигенну властивість, що спричинює утворення аутоантитіл. За належних умов комплекси "аутоантиген-аутоімунно-імунний-імунний" посилюють процес пошкодження клітин, органів, тканин і судин.

Аутологічні реакції відіграють важливу роль у патогенезі лікарських реакцій, таких як васкуліт, системний червоний вовчак, екзематозні ураження.

При розвитку деяких форм токсикозу необхідно враховувати шкідливу та сенсибілізуючу шкіру мікробний фактор. Вплив на шкіру препаратів брому та йоду, зміна хімії шкірного сала сприяє активації стафілококової інфекції, яка включає токсидермії патогенезу, такі як бромодермія та йододермія.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27 ], [28]

Симптоми токсидермії

Симптоми токсичності частіше характеризуються поліморфними виверженнями, рідше мономорфними висипаннями запального характеру, що проявляються на тлі загального розладу стану.

Макулопапульозний висип, який часто спостерігається після прийому антибіотиків (пеніцилін, стрептоміцин, олеегетрин, гризеофульвін, ламідо), знеболюючих препаратів, вітамінів, новокаїну, риванолу, фурациліну. Запальні плями, як правило, гіперемовані за розміром від місця дренуючої еритеми, зазвичай розташованої на шкірі, часто поширюючись вниз або вражаючи переважно складки шкіри або ділянки, які зазнали додаткових фізичних навантажень.

Вузловий висип, як правило, поширюється, іноді має тенденцію до концентрації і злиття, і зазвичай представлений круглими рожево-рожевими лімфоїдними папулами. У міру розвитку хвороби, як правило, на 4 день, лущення з’являється на поверхні плям і папул, найчастіше у вигляді ніжних напівпрозорих лусочок, що покривають всю поверхню висипних елементів.

Під впливом ефективної терапії відбувається висипання, що в рідкісних випадках залишає нестійку пігментацію гемосидерину.

Висипання на шкірі часто супроводжуються сверблячкою, лихоманкою до 38 ° C, загальним нездужанням, ознобом, головним болем. У крові спостерігається помірний лейкоцитоз, еозинофілія.

Фіксований (сульфаніламідний) ефект

У 1894 р. Французький дерматолог Л. Брок вперше запропонував термін "фіксовані виверження". В даний час синонім "фіксована еритема" використовується для позначення препарату нерівномірно строкатої кропив'янки, кістозного мармуровості або висипу, що повторюється в тих же областях і залишає після себе стійку пігментацію.

У переважної більшості пацієнтів причиною цього виду токсикозу є споживання сульфаніламідів, рідше інших лікарських засобів (барбітурати, знеболюючі, жарознижуючі препарати).

Ураження шкіри з фіксованою еритемою характеризується появою спочатку одного, а потім багаторазового спалаху. Первинний осередок частіше розташовується на слизовій оболонці рота, тулуба, складок, на задній поверхні рук, на ногах, на статевих органах.

Перш за все, є одна або кілька плям розміром 2-5 см, з блакитно-коричневим кольором або бузковим відтінком, а периферійна зона яскравіша за центральну. На місці, раптово відмежоване здоровою шкірою. Надалі злегка помічайте центр раковини, отримуючи відтінок сірого, або від центру до периферії починається регресія вогнищ ураження, і їх колір набуває коричневого кольору, елементи набувають форми напівкілець, коліїв та гірлянд. Іноді в центрі плямистих елементів може утворитися повітряна куля.

Висип супроводжується свербінням і печінням. Елементи на шкірі існують до 3 тижнів. При звичайній формі фіксованої еритеми спостерігається підвищення температури тіла, біль у м’язах та суглобах. У гострий період захворювання в крові спостерігається посилення лейкоцитозу, еозинофілії та ШОЕ.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Токсидермія за типом кропив'янки

Кропив'янка - поширена реакція на різні ліки:. Пеніциллін, тетрацикліни, еритроміцин, анальгетики, трихопол, прокаїн та ін. Висип Лідаса виникає в перші дні після введення препарату та зовнішнього вигляду шкіри, що характеризується пухирями та сильним свербінням. Розміри вуликів варіюються від кришталика до долоні. Межі елемента мають щільно еластичну консистенцію (тестоватой) чіткої форми, округлі або вигадливі форми. Нерідко спостерігається дермографія кропив'янки. Колір елементів - від яскраво-червоного до перлинно-білого.

Зазвичай висип при кропивниці має багато в природі, охоплюючи весь епідерміс обличчя, тулуб і кінцівки. У важких випадках процес супроводжується набряком слизової оболонки рота і гортані, переходячи в набряк Квінке.

При генералізації шкірного процесу можлива загальна слабкість, загальне нездужання, головний біль, підвищення температури тіла до 38-38,5 ° С, артралгія та міалгія. Спостерігається стійке збільшення кількості еозинофілів у крові.

Бромодермія та йододермія

Порівняно рідкісними та важкими для діагностики є токсини, що виникають внаслідок прийому броміду та йодиду, бромодерми та препаратів йододерми.

Для бромодерм характерні різноманітні висипання: еритематозні, кропив’янка, папуло-пустульозні, везикулярні, бульозні, глистяні та вугрові висипання.

Бромід вугрів - найпоширеніша і типова форма бромодермії, що проявляється у вигляді фолікулярних гнійників розміром від голівки шпильки до кришталика та рясних вузлів рожево-рожевого кольору, що з’являються на обличчі, спині та кінцівках. Після загоєння можуть залишитися невеликі поверхневі рубці коричнево-фіолетового кольору.

Бульбова (вегетативна) бромодермія частіше зустрічається у молодих жінок. Висип має форму обмежених вузликових і пухлиноподібних кількох фіолетово-червоних бляшок, піднімається над шкірою розміром від 0,5 до 1,5 см. Від горошини до голубиного яйця вони саніопурулярно покриті досить товстими кірками. Після видалення кірок оголюється виразкова туберкульозна поверхня, на якій може розвинутися проростання сосочків. При здавлюванні вогнища на зростаючій поверхні гною рясно. Весь «набряк» схожий на м’яку губку, змочену гноєм. Видимі слизові уражаються рідко. Хвороба сприятливо прогресує, залишаючи атрофічні та пігментовані рубці.

Йододермія найчастіше проявляється в бульозній та туберкульозній формі. Туберкульозна форма може ускладнюватися рослинністю. При бульозному йодермі висип зазвичай починається з інтенсивних пухирів діаметром від 1 до 5 см, наповнених геморагічним вмістом. Після розкриття бульбашок відкривається дно, вкрите значною рослинністю.

Тубероеная йододерма починається з вузла, який потім перетворюється на гнійник і пухлинне утворення Розміри 5 см. Периферійний край вогнища злегка піднятий і складається з невеликих бульбашок з рідким серо-гнійним вмістом. Тістоподібне вогнище при натисканні на поверхню легко гній змішується з кров’ю. Найчастіше йододерма розташовується на обличчі, рідше - на тулубі та кінцівках.

Клінічно спостерігається сильна схожість з йододермою бульб бромодерми, пов'язана з однаковим механізмом виникнення в результаті вживання ліків, що належать до однієї хімічної групи.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Синдром Лінда

Перший опис токсичного епідермального некролізу був зроблений англійським лікарем А. Лайелем в 1956 р. На основі клінічного спостереження за 4 пацієнтами. У 1967 році він опублікував свої спостереження над 128 випадками цієї хвороби, проаналізувавши власні результати та дані інших англійських лікарів. На сьогоднішній день в літературі цей синдром називають по-різному: некротичний поліморфний епідермоліз: синдром «звареної шкіри»; спалення некротичного епідермолізу; токсичний алергічний епідермальний некроліз

А. Лайєлл характеризує синдром як поліетологічне захворювання, при розвитку якого, залежно від основної причини, можна виділити 4 етіологічні групи:

I група - це алергічна реакція на інфекційний процес, переважно стафілокок, частіше спостерігається в дитячому віці;
Друга група - найпоширеніша алергічна реакція на медикаментозне лікування;
Третя група - ідіопатична з незрозумілою причиною розвитку;
4 група - частіше розвивається в результаті поєднання інфекційного процесу з медикаментозною терапією на тлі зміненої імунологічної реактивності за безпосередньої участі алергічних механізмів.

На думку більшості авторів, синдром Лайєлла розвивається як неспецифічна реакція на вплив препаратів, що приймаються при різних захворюваннях, найчастіше викликає у пацієнтів із захворюваннями, які отримували сульфаніламіди, антибіотики та жарознижуючі засоби, похідні барбітурової кислоти.

Слід зазначити більш високу частоту виникнення токсичного епідермального некролізу при одночасному прийомі з пролонгованою дією сульфамідів, антибіотиків, жарознижуючих, серед яких найбільш часто використовуються, такі як аспірин, анальгін, амінопірин.

Ліки, що вводяться при різних захворюваннях (ГРЗ, пневмонія, загострення хронічної мигдалини, захворювання серцево-судинної системи, нирок тощо), можуть мати алергічну дію.

Досліджуючи патогенез синдрому Лайєлла, ряд авторів віддають перевагу теорії алергії. Доказом цієї гіпотези є історія переважної більшості опитаних пацієнтів різних алергічних захворювань (алергічний дерматит, поліноз, сінна лихоманка, астма, кропив'янка тощо). Пацієнти продемонстрували збільшення фібринолітичної активності та збільшення часу згортання, що підтверджує основну роль судинних уражень у розвитку синдрому Лайєлла. Імунофлуоресценція не виявила антинуклеарних та антимітохондріальних антитіл в епідермісі, змін вмісту імуноглобулінів у крові не виявлено. Ці дані дали змогу підтвердити, що синдром Лайєлла не можна трактувати як імунодефіцитний феномен - він заснований на гострому клітинному ураженні, викликаному вивільненням лізосомних структур.

Розвиток синдрому Лайєлла, незалежно від причин цього захворювання, починається раптово, супроводжуючись підвищенням температури тіла на 38-40 ° С, сильним погіршенням самопочуття, слабкістю, часто головним болем та артралгіями. Шкірні захворювання з’являються на 2-3 день, найчастіше у вигляді еритематозних плям з вираженим набряком, подібним до висипань поліморфної еритеми. Потім швидко, протягом доби приєднується геморагічний компонент, як правило, з’являється в центральній частині елемента, даючи еритему з контурною проліферуючою периферією типу «райдужка». Поступово центральна область елементів набуває сірувато-сіре забарвлення - відбувається відшарування епідермісу.

На думку деяких авторів, єдиним надійним об’єктивним критерієм діагностики синдрому Лайєлла є епідермальний некроліз. Останнім доказом є типові симптоми: на вогнищах ураження та зовні, на ділянках «здорової» шкіра епідерміс відпадає спонтанно і при найменшому дотику (симптом «мокрої цибулини білизни») відхиляється утворення надзвичайно ерозійних поверхонь. сильний біль, що утворює рясний серозний або серозно-геморагічний ексудат .

З прогресуванням бульбашки продовжують з'являтися, наповнені серозним вмістом, швидким збільшенням обсягу та розміру при найменшому натисканні на їх поверхню, і навіть при зміні пози симптом раптово позитивно позитивний Нікольскі (край і ділянки зовні змінені). При торканні спостерігається запалення всієї шкіри. Одночасно з процесом шкірних проявів у могуті беруть участь червоний край слизової оболонки рота і носа і статевих органів. Часто вражає слизові оболонки очей, що може призвести до помутніння рогівки і зниження гостроти зору, атонії слізних проток і гіперсекреції слізної залози.

Серед придатків шкіри часто уражаються нігті, рідше - волосся. У разі важкого синдрому Лайєлла може відбутися відторгнення нігтьової пластини.

Велика ерозивна поверхня шкіри та слизових оболонок або рясний серозний відокремлений серозно-кров'яний ексудат сушиться частинами, утворюючи скоринки. У разі вторинної інфекції характер виділень стає гнійним, з’являється специфічний запах «гнилого білка». Стимульоване положення спини пацієнта раптовим болем на поверхні шкіри та ерозивними виразками часто призводить до появи переважних плям під тиском - в лопатках, ліктях, крижах та п’ятах. Особливістю цих виразок є повільне загоєння.

Ураження слизової оболонки ротової порожнини супроводжується слиновиділенням, через сильний біль ковтання і прийом їжі утруднені. Ерозія слизової оболонки уретри призводить до порушення сечовипускання.

У хворих на токсичний епідермальний некроліз може спричинити пошкодження внутрішніх органів (стазова пневмонія, токсико-алергічний міокардит, дегідратація, геморагічний гломерулонефрит, анурія. Активація вогнищ вогнищевої інфекції), на тлі різкого зниження захисних сил організму.