Тонзиліт - стани; вухо, ніс і горло; професійне видання Посібника MSD

(Тонзиліт; фарингіт)

, Доктор медицини, Медичний факультет Єльського університету

Аудіо (0)
Калькулятори (0)
Зображення (2)
3D-моделі (0)
Столи (0)
Відео (0)

Мигдалини беруть участь у загальній імунній системі. Крім того, місцеві оболонки мигдаликів включають внутрішній плоский епітелій, що утворює Ag, який бере участь у відповідях В і Т-клітин.

Ангіна та фарингіт становлять близько 15% загальних медичних консультацій.

Етіологія

Мигдалини-фарингіти зазвичай вірусні, найчастіше спричинені вірусами застуди (аденовірус, риновірус, грип, коронавірус та респіраторно-синцитіальний вірус), але іноді вірусом Епштейна-Барра, простим герпесом, цитомегаловірусом або ВІЛ.

Приблизно у 30% пацієнтів причиною є бактеріальна. Бета-гемолітичний стрептокок групи А є найпоширенішим (див. Стрептококові інфекції), але Золотистий стафілокок, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, і Хламідіоз пневмонії іноді беруть участь. Рідкісна етіологія включає коклюш, Фузобактерії, дифтерія, сифіліс та гонорея.

Бета-гемолітичний стрептокок горла групи А найчастіше спостерігається у віці від 5 до 15 років і рідко до 3 років.

Симптоматологія

Біль при ковтанні - головна ознака при частому іррадіації у вуха. Зовсім маленькі діти, які не можуть скаржитися на дисфагію, часто відмовляються їсти. Висока температура, нудота, головний біль та диспепсія - загальні симптоми, як халітоз і приглушений голос. Також може бути висип. Мигдалини набряклі і червоні і часто мають гнійний ексудат. Може бути виявлена хвороблива шийна лімфаденопатія. Лихоманка, лімфаденопатія, піднебінні петехії та ексудати дещо частіше зустрічаються у бета-гемолітичних стрептококів групи А, ніж у вірусної стенокардії, проте є багато подібностей. У разі ГАБСГ може бути присутня скарлатиноподібна висипка (скарлатина).

Бета-гемолітична стрептококова форма групи А зазвичай заживає протягом 7 днів. Неліковані бета-гемолітичні стрептококи групи А можуть спричинити місцеві гнійні ускладнення (наприклад, абсцес мигдалини або целюліт), а іноді і ревматичну лихоманку або гломерулонефрит.

Діагностичний

Бета-гемолітичний стрептокок групи А виключений за допомогою швидкого тесту на антиген та/або посіву

Сам фарингіт легко розпізнати клінічно. Однак його причина не в цьому. Ринорея та кашель зазвичай вказують на вірусну причину. Інфекційний мононуклеоз викликається задньою або дифузною шийною лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, астенією та почуттям нездужання протягом> 1 тижня; набряк шиї з петехіями м’якого піднебіння; і товсті ексудати мигдаликів. Брудна, товста, тверда сіра мембрана, яка кровоточить при відшаруванні, свідчить про дифтерію (рідко в США).

Оскільки форма бета-гемолітичного стрептокока групи А вимагає антибіотикотерапії, її необхідно діагностувати на ранніх термінах. Критерії подальшого обстеження суперечливі. Багато фахівців рекомендують скринінг у всіх дітей шляхом швидкого антигенного обстеження або посіву. Швидкі антигенні тести є специфічними, але не чутливими, і, можливо, їх потрібно доповнити культурою, яка є 90% специфічною та 90% чутливою. У дорослих багато експертів рекомендують використовувати 4 критерії модифікованої оцінки Centor (1):

Історія лихоманки

Відсутність кашлю

Чутлива передня шийна лімфаденопатія

Пацієнти, які відповідають 1 або жодному з критеріїв, навряд чи мають бета-гемолітичні стрептококи групи А, тому їх не слід тестувати. Пацієнти, які відповідають 2 критеріям, можуть пройти тестування. Пацієнти, які відповідають 3 або 4 критеріям, можуть бути досліджені або пролечені емпірично щодо бета-гемолітичного стрептокока групи А.

Посилання на діагностику

1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Широкомасштабне підтвердження балів Centor і McIsaac для прогнозування стрептококового фарингіту групи А. Arch Intern Med 172 (11): 847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.

Лікування

Антибіотики для бета-гемолітичних стрептококів групи А

Тонзилектомія показана при повторних бета-гемолітичних стрептококах групи А

Підтримуючі процедури включають знеболюючі засоби, зволоження та відпочинок. Знеболюючі засоби можуть бути системними або актуальними. НПЗЗ зазвичай є ефективними системними засобами для зняття болю. Деякі також дають разову дозу кортикостероїду (наприклад, дексаметазон 10 мг в/м), що може скоротити тривалість симптомів, не впливаючи на частоту рецидивів або побічні ефекти (1). Місцеві знеболюючі засоби доступні в таблетках для розсмоктування та спреях; інгредієнти включають бензокаїн, фенол, лідокаїн та інші речовини. Ці місцеві знеболюючі засоби можуть зменшити біль, але їх потрібно застосовувати неодноразово і часто впливають на смак. Бензокаїн, що застосовується при фарингіті, рідко викликає метгемоглобінемію.

Пеніцилін V зазвичай вважають препаратом вибору для бета-гемолітичного стрептококу горла групи А; доза становить 250 мг перорально двічі на день протягом 10 днів у пацієнтів з 27 кг та 500 мг для тих, хто> 27 кг. Амоксицилін ефективний і приємніший при прийомі всередину, якщо потрібна рідка рецептура. Якщо дотримання викликає занепокоєння, ефективна разова доза бензатинпеніциліну 1,2 мільйона одиниць внутрішньовенно (600 000 одиниць у дітей ≤ 27 кг). Інші пероральні препарати, такі як макроліди, цефалоспорини 1-го покоління та кліндаміцин, можуть застосовуватися у випадках алергії на пеніцилін. Розведення безрецептурної перекису водню водою в суміші 1: 1 і полоскання горла цією сумішшю сприятимуть очищенню та поліпшать гігієну ротоглотки.

Лікування можна розпочати негайно або відкласти, поки не отримають результати культури. Коли лікування починають емпірично, його слід припинити, якщо культури негативні. Культури систематично не проводяться. Вони корисні у випадку багаторазових рецидивів бета-гемолітичних стрептококів групи А або коли фарингіт поширюється на родичів вдома або в школі.

Тонзилектомія

Тонзилектомія часто розглядається, коли бета-гемолітичний стрептококовий тонзиліт групи А рецидивує (> 6 епізодів/рік,> 4 епізоди/рік протягом 2 років або> 3 епізоди/рік протягом 3 років) або коли гостра інфекція важка і стійка, незважаючи на антибіотики. Іншими показаннями до тонзилектомії є синдром обструктивного апное сну, повторний абсцес очеревини та підозра на новоутворення мигдаликів. (Див. Також Американську академію отоларингології - Керівництво з клінічної практики хірургії голови та шиї: тонзилектомія у дітей [оновлення].) Рішення повинні бути індивідуальними, виходячи з віку пацієнта, численних факторів ризику та реакції на рецидив захворювання. '(2).

Для проведення тонзилектомії використовується багато ефективних хірургічних методів, включаючи електрокаутеризацію, мікродебридер, радіочастотну коблацію та холодну дисекцію. Значні інтраопераційні або післяопераційні кровотечі виникають у 2% пацієнтів, як правило, протягом 24 годин після операції або через 7 днів, коли виразка від тиску відривається. Пацієнтам із кровотечею слід звертатися до лікарні. Коли кровотеча є постійною, пацієнтів зазвичай повертають до операційної для забезпечення гемостазу. Будь-який згусток, присутній у мигдаликовому просторі, видаляється, пацієнти спостерігаються протягом 24 годин. Регідратація післяопераційного внутрішньовенного втручання потрібна лише у ≤ 3% пацієнтів, менш корисна при оптимальній передопераційній гідратації, післяопераційних антибіотиках, анальгетиках та кортикостероїдах.

Післяопераційна обструкція дихальних шляхів частіше спостерігається у дітей 2-річного віку з уже наявними важкими обструктивними розладами сну, патологічним ожирінням, неврологічними розладами, черепно-лицьовими аномаліями або синдромом апное, обструктивним важким передопераційним сном. Як правило, ускладнення частіші та важчі у дорослих.

Ключові моменти

Сам фарингіт легко розпізнати клінічно, але обстеження, мабуть, буде потрібно лише 25-30% випадків, щоб визначити, чи є це наслідком стрептококової інфекції (стрептокок в горлі).

Клінічні критерії (модифікований бал Centor) можуть бути використані для відбору пацієнтів для подальшого тестування чи емпіричного лікування антибіотиками, хоча деякі експерти рекомендують тестувати всіх дітей за допомогою швидкого тесту на антиген та іноді культури.

Пеніцилін залишається препаратом вибору при стрептококовому фарингіті; цефалоспорини або макроліди - альтернативні рішення у разі алергії на пеніцилін.