Трансплантація кісткового мозку Медичні процедури
Трансплантація кісткового мозку являє собою плюрипотентна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин, зазвичай походить від кістковий мозок, периферична кров або пуповина. Це медична процедура, яка належить гематологія та онкологія, частіше проводиться для пацієнтів з певними рак крові або кісткового мозку, як це множинна мієлома або лейкемія. У цих випадках імунна система реципієнта руйнується опроміненням або хіміотерапією до трансплантації. Хвороба трансплантат проти господаря є основним ускладненням алогенна трансплантація кісткового мозку.
Трансплантація кісткового мозку залишається небезпечною процедурою з безліччю можливих ускладнень; була класично зарезервована для пацієнтів із захворюваннями, що загрожують життю. Поки він експериментально використовується з немалігенні та негематологічні показання, як це важкі аутоімунні захворювання та серцево-судинні захворювання, ризик летальних ускладнень здається занадто високим, щоб отримати широке визнання.
Багато реципієнтів трансплантації кісткового мозку є пацієнтами з множинна мієлома або лейкемія, які не витримали б тривалого лікування або які вже стійкі до хіміотерапії. Кандидати на трансплантацію кісткового мозку включають педіатричні випадки при якій у пацієнта є вроджений дефект, такий як важкий комбінований імунодефіцит або вроджена нейтропенія з дефіцитом стовбурових клітин, а також діти або дорослі з апластична анемія які втратили свої стовбурові клітини після народження. Інші стани, які лікуються трансплантацією кісткового мозку, включають серповидно-клітинна хвороба, мієлодиспластичний синдром, нейробластома, лімфома, саркома Юінга, десмопластичні пухлини, хронічна гранулематозна хвороба та хвороба Ходжкіна.
Зовсім недавно вони були розроблені немієлоаблативні процедури або так званий "Міні трансплантація", потребують низьких доз передопераційної хіміо- або променевої терапії. Ці нові процедури дозволяють виконувати трансплантацію кісткового мозку людям похилого віку або іншим пацієнтам, які в іншому випадку вважалися б занадто слабкими, щоб витримати стандартний терапевтичний режим.
Кістковий мозок та гемопоетичні стовбурові клітини
Кістковий мозок - це м’який, схожий на губку матеріал, що знаходиться всередині кісток. Це містить незрілі клітини, відомі як гемопоетичні або кровотворні стовбурові клітини (Гемопоетичні стовбурові клітини відрізняються від ембріональних стовбурових клітин, останні можуть трансформуватися в будь-який тип тканини в організмі). Кровотворні клітини діляться, утворюючи кровотворні стовбурові клітини, або дозрівають до одного з трьох типів клітин крові: Білі кров’яні клітини який бореться з інфекціями, червоні кров'яні тільця який несе кисень і тромбоцити, що сприяють згортанню крові. Більшість гемопоетичних стовбурових клітин знаходяться в Росії кістковий мозок, але деякі, які називаються периферійними пристроями, є в периферична кров. Кров пуповини він також містить гемопоетичні стовбурові клітини. Клітини з будь-якого з цих джерел можуть бути використані при трансплантації.
Показання до трансплантації кісткового мозку
Незлоякісні захворювання:
Злоякісне/передзлоякісне захворювання:
- гострий лімфобластний лейкоз, гострий мієлолейкоз
- хронічний мієлолейкоз, ювенільний мієломоноцитарний лейкоз
- аномалії плазматичних клітин
- Лімфома Ходжкіна та неходжкінська лімфома.
Види трансплантації кісткового мозку
Аутологічний трансплантат:
Потрібна аутологічна трансплантація стовбурових клітин або кісткового мозку екстракція (аферез) гемопоетичних стовбурових клітин від пацієнта та зберігання їх у морозильній камері. Потім пацієнта лікують високі дози хіміотерапії з променевою терапією або без неї з метою знищення популяції злоякісних клітин за ціною часткова або повна абляція кісткового мозку (руйнування функції кісткового мозку). Потім самі збережені клітини повторно вводяться в організм, де вони займають місце та функції зруйнованої мозкової тканини і відновити нормальну популяцію клітин крові пацієнта.
Автологічні трансплантанти мають перевага меншого ризику зараження під час порушеної імунної частини лікування, оскільки відновлення імунної функції відбувається швидко. Також захворюваність пацієнтів зазнає відхилити (хвороба трансплантат проти господаря) дуже рідко, тому що донор і реципієнт - одна і та ж особа. Ці переваги встановили такий тип хребетного трансплантата як лікування другого ряду при таких захворюваннях, як лімфома. Однак для таких станів, як гострий мієлоїдний лейкоз, знижена смертність від аутологічної та алогенної трансплантації перевищується підвищеною схильністю до рецидивів, тому алогенне лікування є кращим у цих умовах. Дослідники провели дослідження з використанням немієлоаблативної трансплантації кровотворення як можливе лікування діабету I типу (інсулінозалежний) у дітей та дорослих. Результати були багатообіцяючими.
Алогенний трансплантат:
В алогенній трансплантації кісткового мозку беруть участь дві людини: здоровий донор і пацієнт, що приймає. Донори повинні мати тип тканини (HLA) відповідно до реципієнта. Відповідність HLA базується на мінливості трьох або більше локусів гена HLA, і переважна ідеальна відповідність цих локусів. Навіть якщо між цими важливими алелями існує хороший збіг, реципієнту це буде потрібно імунодепресивні ліки для профілактики захворювання трансплантат проти господаря.
Донори можуть бути кровними родичами, сингенний (монозиготний або однояйцевий близнюк пацієнта) або не пов’язані між собою але який має дуже близький рівень HLA. Непов’язаних донорів можна знайти в реєстр донорів кісткового мозку як це Національна програма донорства кісткового мозку. Люди, які хочуть пройти тестування для члена сім'ї чи друга без реєстрації в цьому реєстрі, можуть звернутися до приватної лабораторії для перевірки рівня HLA (через зразок зішкребних клітин із слизової оболонки рота).
У разі спадкового стану, a спаситель-близнюк можуть бути навмисно обрані генетичним діагнозом, щоб відповідати HLA дитини та бути здоровим. Алогенні трансплантації також проводяться з використанням пуповинної крові як джерела стовбурових клітин. Загалом, пересаджуючи здорові стовбурові клітини в імунну систему реципієнта, шанси на довгострокове загоєння або ремісію покращуються після усунення негайних ускладнень трансплантації.
Джерела та зберігання кісткового мозку
Кістковий мозок:
Стовбурові клітини периферичної крові:
Амніотична рідина:
Кров пуповини:
Пуповинну кров отримують при мати дарує пуповину і плаценту дитині після народження. У нього кров більша концентрація гемопоетичних стовбурових клітин ніж зазвичай знаходиться в крові дорослих. Однак, невелика кількість крові отримана з пуповини (близько 50 мл) робить цю методику більш доречною трансплантація у дітей раннього віку ніж у дорослих. Використання нових технік ex-vivo розширення одиниць пуповинної крові або використання двох одиниць пуповинної крові від різних донорів дозволяють використовувати ці трансплантати у дорослих. Пуповинну кров також можна взяти у дитини, яка народилася після доімплантації, з генетичним діагнозом, щоб відповідати HLA, з роллю передачі стовбурових клітин братові-реципієнту.
Зберігання кісткового мозку та гемопоетичних стовбурових клітин
Порівняно з іншими органами, кістковий мозок може бути морозиво (кріоконсервоване) протягом тривалих періодів, не викликаючи пошкодження клітин. Це є необхідністю при аутологічній трансплантації, оскільки клітини повинні бути взяті у донора за місяці до лікування. У випадку алогенної трансплантації переважно віддають свіжі гемопоетичні клітини, щоб уникнути втрати клітин, яка може статися під час кріоконсервації. Алогенна пуповинна кров зберігається замороженою в банк крові оскільки вона отримується лише на момент народження дитини. Щоб кріоконсервувати кістковий мозок, потрібно додав презерватив і клітини повинні бути дуже повільно заморожені контрольованим способом, щоб запобігти осмотичне ураження клітин під час утворення кристалів льоду. Ці гемопоетичні клітини можуть зберігатися роками в Кріогенний, яким він зазвичай користується рідкий азот.
Передопераційні терапевтичні схеми
Мієлоаблативна трансплантація:
Алогенна немієлоаблативна трансплантація:
Це новий спосіб лікування низькі дози хіміотерапії та опромінення, занадто близько до друзів, щоб викорінити всі клітини кісткового мозку реципієнта. Таким чином, існують ці режими менший ризик важких інфекцій та смертність від трансплантації на основі ефект трансплантат проти пухлини протистояти властивому підвищеному ризику рецидивів. Також, імунодепресанти, що вводяться у високих дозах на початкових етапах лікування все ще в менші дози, ніж при звичайній трансплантації. Цей прийом визначає змішаний химеризм відразу після трансплантації, тобто одночасне співіснування кісткового мозку донора та реципієнта в одному просторі.
Зменшення доз імунодепресивної терапії також дозволяє Т-клітинам донора викорінити решту гемопоетичних клітин реципієнта, викликаючи ефект трансплантата проти пухлини. Цей ефект є загальним супроводжується легкою хворобою трансплантат проти господаря, це є сигналом встановлення оптимальної дози для тривалого лікування з низькими дозами імунодепресантів.
Через легкі передопераційні схеми тренувань, ці трансплантати пов'язані з низький ризик смертності від трансплантації, тим самим дозволяючи пацієнтам, які вважаються ризикованими для звичайної алогенної трансплантації, проходити потенційно лікувальну терапію своєї хвороби. Ці нові терапевтичні стратегії є певними досі експериментальний, але використовується все більше і більше при пацієнти похилого віку які не підходять для неаблативних схем і для яких може бути прийнятним високий ризик новоутворення.
Обробка і вливання стовбурових клітин
Інфузія стовбурових клітин проводиться за одну годину, цей період змінюється в залежності від обсягу влитого. Це можуть бути обробляють перед інфузією, якщо вказано. Виснаження Т-клітин може бути виконана до знизив ризик захворювання трансплантатом проти господаря. Перед інфузією пацієнт знаходиться попередньо оброблений ацетамінофеном та димедролом для запобігання реакцій. Клітини вливають через центральний венозний катетер, такі як переливання крові. Анафілаксія, об'ємне перевантаження та минуща хвороба трансплантат проти господаря є основними потенційними ускладненнями. Кріоконсервовані клітини також містять диметилсульфоксид, презерватив, який може визначити ниркова недостатність, поряд з неприємним смаком і запахом.
Нейтропенічна фаза трансплантації
У цей період (2-4 тижні), пацієнт не має ефективної імунної системи. Загоєння недостатнє, а пацієнт сприйнятливий до інфекцій. Профілактична допомога і емпірична антибіотикотерапія важливі для успішного подолання цієї фази. Протягом цього періоду герпетичну інфекцію можна відновити. Ендогенна флора, такі як шкірна або кишкова банка стати опортуністичним. Внутрішньолікарняні інфекції вони, мабуть, найбільший ризик, оскільки вони є більш стійкий до стандартних схем антибіотиків.
Через 5-7 днів після трансплантації відбувається лихоманка негайно обробляється протигрибковими препаратами, амфотерицином будучи першим варіантом. Використання кишкові стерилізатори є суперечливим. Ці зменшити кількість отриманих позитивних посівів крові але це не впливає на еволюцію. Харчування - це проблема ключ. Пероральне споживання сильно зменшується через важкий мукозит розроблена більшістю пацієнтів. Загальне парентеральне харчування це показано і необхідно особливо дітям.
Повторне заселення кісткового мозку реципієнта
Через кілька тижнів зростання в кістковому мозку, розширення гемопоетичних стовбурових клітин досить, щоб нормалізувати кількість клітин крові і перезапустити імунну систему. Клітини, отримані з донорських гемопоетичних стовбурових клітин заселяє кілька різних органів реципієнта, включаючи серце, печінку та м’язи, припускаючи, що ці клітини мали б здатність до регенерації пошкоджених тканин цих органів. Однак сучасні дослідження цього явища не відбуваються нормально.
Ускладнення трансплантації кісткового мозку
інфекція:
Вено-оклюзійна хвороба:
мукозит:
Хвороба трансплантат проти господаря:
Ефект трансплантата проти пухлини:
Рак порожнини рота:
Пацієнти після трансплантації кісткового мозку знаходяться на ризик розвитку карциноми порожнини рота. Цей рак має більш агресивна поведінка з гіршим прогнозом порівняно з раком порожнини рота у пацієнта без трансплантації.
Прогноз трансплантації кісткового мозку
Прогноз варіюється в широких межах залежно від тип захворювання, стадія, джерело стовбурових клітин, статус HLA та передопераційний режим. Трансплантація забезпечує шанс на довгострокове зцілення або ремісію якщо можуть бути подолані властиві ускладнення: трансплантат проти господаря, імунодепресивні методи лікування та спектр опортуністичних інфекцій. За останні роки рівень виживання покращився.
Ризики донорів кісткового мозку
Ризики ускладнення залежать від характеристики пацієнта, процедура аферезу та медична допомога та фактор, що стимулює колонію (G-CSF, GM-CSF). G-CSF включає філграстим та ієнограстим.
філграстим дозується 10 мікрограмів/кг протягом 4-5 днів під час збирання стовбурових клітин. Документовані побічні ефекти філграстиму включають розрив селезінки (позначається болем у верхній частині живота та плечах, ризик 1: 40000), респіраторний дистрес-синдром у дорослих (ГРДС), альвеолярні крововиливи та алергічні реакції (виникає в перші 30 хвилин, ризик 1: 300). Кількість тромбоцитів і рівень гемоглобіну нормалізуються лише через місяць після пункції.
Питання про те, чи реагують пацієнти старше 65 років так само, як і пацієнти до 65 років, недостатньо вивчений. Проблеми коагуляції та запалення атеросклеротичних бляшок відомо, що вони виникають в результаті введення G-CSF. Це також індукує генетичні зміни в нормальних донорських одноядерних клітинах. Є також докази мієлодисплазія або гострий мієлоїдний лейкоз який може бути індукований G-CSF у сприйнятливих осіб.
Експериментальне лікування ВІЛ
У 2007 році команда лікарів з Берліна провела а трансплантація стовбурових клітин пацієнту з лейкемією та ВІЛ-інфекцією. Вони обрали одного з донорів особа з двома генетичними копіями рідкісного варіанту поверхневого рецептора, що забезпечує стійкість до ВІЛ-інфекції блокуючи приєднання вірусу до клітин. За великим рахунком, кожен із 100 людей європейського походження має цю спадкову мутацію, яка рідко зустрічається в інших популяціях. Трансплантацію повторили через рік після рецидиву. Через три роки після первинної трансплантації і незважаючи на це безперервна антиретровірусна терапія, Лікарі не змогли виявити вірус ВІЛ у крові пацієнта, що призвело до припущень, що він вилікувався від ВІЛ. Потенційно смертельні ускладнення у берлінського пацієнта, перенесеного після хвороба трансплантат проти господаря та лейкоенцефалопатія показує, що процедуру не можна проводити іншим пацієнтам з ВІЛ, навіть якщо знайдено достатньо донорів.
У 2012 році в Бостоні було проведено ще дві такі трансплантації, але без гена, який надає імунітет до ВІЛ. Ці пацієнти більше не виявляли слідів вірусу або специфічних антитіл у крові, припускаючи відсутність реплікації ВІЛ.
Чутливість зубів (гіперчутливість дентину) - це дискомфорт одного або декількох зубів.
Зубний біль може бути спричинений різними факторами (наприклад, впливом холоду чи тепла). Які причини і.
Зубна чутливість виникає внаслідок витончення зубної емалі та впливу дентину з різних причин. .