Трансплантація стільця при запаленні кишечника може врятувати в надзвичайних ситуаціях
У медичному висновку її лікарі відзначали сильний біль у животі та постійний "вибуховий, водянистий" пронос. Пацієнтка, 66-річна канадка, сильно схудла, бо місяцями її мучила діарея. Лабораторні результати підтвердили, що жінка страждала на псевдомембранозний коліт, важке запалення кишечника. Викликаний зараженням бактерією Clostridium difficile, не настільки рідкісним побічним ефектом після лікування антибіотиками. Випадок все ж привернув увагу в колах спеціалістів, адже те, що пацієнт врятував у 2012 році, був не новим видом наркотиків, а зразком стільця від її дочки та її чоловіка, точніше бактерій, що в ньому містилися.
На той час така трансплантація стільця все ще вважалася терапевтичним експериментом. Тим часом це регулярно проводять в американських клініках, а в Німеччині все більше і більше приділяють увагу лікарів-інтерністів. Деякі відзначають це майже як панацею, інші залишаються скептично налаштованими. Зараз смерть американця після трансплантації крісла посилює дискусію.
Те, що робить суперечливу терапію взагалі необхідною, дослідники коротко називають C. diff. Clostridium difficile - це мікроб, який уникає кисню і всюдисущий у навколишньому середовищі. Їх дуже стійкі спори можна знайти в землі та у воді, але C. diff також можна виявити в кишечнику тварин і людини. Зазвичай передається фекально-перорально, з іншого боку спори вже виявлені в повітрі приміщення. А саме там, де багато ослаблених людей збираються на невеликому просторі: C. diff - це класичний лікарняний зародок. Особливо страждають довготривалі пацієнти та працівники клінік або будинків для людей похилого віку. У невеликій кількості клостридії можуть проходити як частина нормальної кишкової флори, і тоді вони не викликають жодних симптомів. Однак така колонізація стає проблемою, коли збудники хвороб безконтрольно поширюються. Потім вони виробляють токсини, що викликають запалення кишечника, що супроводжується сильною діареєю і може загрожувати життю у старих або ослаблених пацієнтів.
Все почалося з лікування зубів
Такі ускладнення зазвичай виникають, коли антибіотики порушують складну екосистему в кишечнику. Завдяки цим препаратам можна боротися з такими вбивцями бактерій, як чума та холера. Але антибіотики не тільки вбивають збудників, на яких вони атакуються, вони також знищують значну частину трильйонів нешкідливих або навіть корисних бактерій у кишечнику. Зазвичай мікробіом відновлюється після радикального лікування, але випадок канадця показує, що це не завжди так. Вона приймала антибіотики в рамках лікування зубів.
За оцінками лікарів, щорічно в Німеччині у 70 000 людей розвивається інфекція C. diff. Класичне лікування такої діареї, пов’язане з антибіотиками, спочатку означає більше антибіотиків, зазвичай призначають діючу речовину ванкоміцин. Насправді це багаторазове руйнування кишкової флори допомагає у більшості випадків, але приблизно у кожному п’ятому випадку клостридії та судоми скоро повертаються, що часто неможливо зупинити повторенням терапії Росса. Так сталося з пацієнтом з Канади. У підсумку їй допомогло триразове повторення клізми з випорожненнями рідних, набряклими в сольовому розчині. Пронос зник майже відразу і не повернувся протягом року.
"Аптека Святої нечистоти"
Те, що може бути немислимим для непрофесіоналів, майже перетворилося на звичайну процедуру: для так званого перенесення калових мікробіомів, або коротше ФМТ, невелика кількість, приблизно 50 грамів, пересаджується зі стільця здорового донора в кишечник. В надії, що міститься в ній бактеріальна флора колонізує пошкоджену кишку пацієнта і відштовхує домінантні клостридії. Здається складно повірити, що невеликої проби калу має бути достатньо для лікування кишкової інфекції, що загрожує життю. Однак концепція терапії не нова. «Heylsame Dreck-Apotheke: як більшість хвороб та збитків були щасливо вилікувані фекаліями та сечею» - так називається підручник німецького лікаря Крістіана Франца Паулліні з 1697 року. А зі Стародавнього Китаю також є жовтий суп з калу повідомляли, що нібито творили чудеса.
Переведення стільця зараз є більш приємною процедурою, ніж ложка огидного супу. Походу в туалет із контейнером для зразків достатньо для донора. Потім бактерії передаються реципієнту за допомогою клізми в пряму кишку або через носогастральний зонд через шлунок у тонкий кишечник. Упаковка ліофілізованого зразка в капсули, які розчиняються лише в кишечнику, ще більш м’яка для пацієнта. У дослідженнях це дало такі ж добрі результати, як і свіже пожертвування.
Вийди з брудного кута
Сучасна ера фекальної медицини розпочинається в 1958 році з серії випадків в американському журналі "Surgery". Бен Айземан, лікар-терапевт з Денвера, описує "негайне і різке" зцілення чотирьох пацієнтів із загрозою для життя запаленням кишечника, викликаним антибіотиками, за допомогою "калових клізм". Його висновок був такий: «Цей простий, але раціональний метод терапії повинен бути підданий більш детальній клінічній оцінці». Бажання Ейсемана залишалося нездійсненим протягом тривалого часу. Спочатку лише кілька лікарів стежили за ним, тому до нас дійшло лише декілька повідомлень про випадки захворювання. Зазвичай це передбачає дуже хороший ефект, але індивідуальний успіх терапії також може бути зумовлений випадковістю. Крім того, невдалі спроби часто вважаються негідними публікації, що спотворює загальну картину. Для того, щоб реально оцінити ефективність лікування, як вимагав Ейсеман, необхідні більш контрольовані дослідження, в яких пацієнти випадковим чином розподіляються на групи, яким потім дають терапію для порівняння або лікування плацебо.
Перше подібне дослідження на FMT з’явилося на початку 2013 року в «New England Journal of Medicine». У ньому взяли участь 42 учасники з Нідерландів, які перенесли клостридіальний коліт, який не відповів постійно на стандартне лікування антибіотиками. Результати були чіткими: у 13 з 16 пацієнтів, які були переведені в тонку кишку через носогастральний зонд, симптоми зникли майже відразу і не повернулись принаймні протягом десяти тижнів. Лише одному пацієнтові не вдалося допомогти навіть після нового переведення. З 26 контрольних суб’єктів, які отримували лише антибіотики, лише семеро одужали. Результати говорили самі за себе, дослідження було достроково припинено з етичних міркувань, а дослідники також запропонували ФМТ ще хворим пацієнтам своєї контрольної групи. Таким чином можна зцілити майже кожного. Мікробіологічні дослідження показали, що бактеріальне біорізноманіття справді можна відновити.
Проведене тисячі разів дослідження з Нідерландів мало успіх, який витягнув FMT із брудного кута сумнівних чудодійних препаратів і допоміг йому отримати широке визнання. З тих пір кілька інших досліджень підтвердили ефективність переносу стільця. "Для пацієнтів з клостридіальною інфекцією, для яких стандартна терапія антибіотиком не дає результатів, ФМТ призводить до лікування приблизно в 80-90 відсотках випадків", - говорить Марія Вейфрешильд, завідуюча інфекційним відділенням лікарні Франкфуртського університету, яка пояснює метод використовується і досліджується на пацієнтах роками. "Це люди, яким раніше говорили, що більше нічого не можна зробити для них".
Передача мікробів - не єдиний ризик
З огляду на такі показники успіху, виникає питання, чи не повинен переказ стільця бути обраним методом раніше. Проблемою в Німеччині та інших регіонах є незрозумілий правовий статус FMT. Офіційно перероблений донорський стілець вважається не затвердженим експериментальним препаратом у цій країні. Лікар може спробувати перенести стілець у формі так званої спроби індивідуального зцілення, якщо всі загальноприйняті методи лікування антибіотиками провалилися. Медичний працівник, який відмовляється від лікування на користь ФМТ, ризикує отримати відповідальність у випадку, якщо з трансплантацією щось піде не так.
FDA попереджала про це минулого місяця. Причиною доповіді стали два пацієнти з ослабленим імунітетом, які, як учасники дослідження FMT, випадково заразились мультирезистентним мікробом кишкової палички та серйозно захворіли. Один із двох людей загинув. Як це сталося, важко зрозуміти, виходячи з мізерної інформації, опублікованої FDA. Суворий скринінг можливих донорів на наявність можливих збудників є фактично стандартним. "У Німеччині вимоги безпеки для досліджень з препаратами ФМТ дуже високі, тому я впевнений, що таких ускладнень можна уникнути", - говорить Вешрешильд. Під час цього скринінгу більшість охочих пожертвувати будуть розібрані. Навіть ті, хто має гарне самопочуття, можуть виявитись носіями потенційних збудників у лабораторному аналізі.
Передача небезпечних мікробів є значним, але, можливо, не єдиним ризиком, пов'язаним з FMT. “Ми досі не знаємо, що відбувається на FMT. Чому це працює, а не працює? Що саме відбувається в кишечнику після передачі? »- говорить Тілл Строуіг із Центру досліджень інфекцій імені Гельмгольца в Брауншвейгу, який досліджує складні взаємодії між кишковою флорою та імунною системою. «Це все одно, що проковтнути цілу жменю різних таблеток». Згодом буде важко визначити, яка таблетка дала ефект.
250 поточних досліджень
Обережність медичних працівників вже спокушала зневірених пацієнтів проявити ініціативу. В Інтернеті поширюється незліченна кількість звітів та інструкцій, як переносити кал вдома. Сольовий розчин, кухонний змішувач та кулька для клізми - це нібито все, що вам потрібно, крім добровільного та, сподіваємось, здорового донора. Таке лікування клізмою своїми руками повинно допомогти не тільки проти запалення кишечника, спричиненого C. diff; Спектр областей застосування, що обговорюються в Інтернеті, варіюється від запальних захворювань кишечника, таких як хвороба Крона або виразковий коліт, до аутоімунних захворювань, таких як розсіяний склероз. Хоча ці нездужання також пов'язані зі змінами кишкової флори, ступінь причинно-наслідкового зв'язку, який виправдовує маніпуляції з флорою шляхом перенесення стільця, є суперечливим.
На сьогодні псевдомембранозний коліт, спричинений C. diff, залишається єдиним свідченням, для якого ефект трансплантації стільця був чітко доведений, і досить драматичним. Це також покладає великі надії на пацієнтів, які страждають на запальні захворювання кишечника. Але при виразковому коліті успіх був лише помірним, при цьому недостатньо доказів. "Поки що недостатньо досліджень щодо вказівки на хворобу Крона", - каже Марія Вехрешильд.