Травма черевної порожнини SpringerLink

Терапія травм паренхіматозних органів

Лікування травм твердих органів

Резюме

Травма живота продовжує залишатися проблемою у повсякденній клінічній практиці, тому вимагає структурованого управління з метою швидкої діагностики та терапії для зменшення захворюваності та смертності. Зокрема, порушення паренхіматозних органів визначає прогноз і перебіг хворого. У разі пошкодження печінки та селезінки першочерговим завданням є контроль за життєво загрозливими кровотечами; у разі пошкоджень підшлункової залози слід уникати септичних ускладнень. Важливо адаптувати хірургічну терапію до моделі пошкодження та загальної ситуації пацієнта.

Анотація

Травма живота ще залишається проблемою в клінічній практиці. Структурований режим управління необхідний для забезпечення швидкої діагностики та лікування з метою зменшення захворюваності та смертності. Травми твердих органів особливо сильно впливають на прогноз і клінічний перебіг пацієнта. У разі гепатобіліарної та селезінкової травми головна проблема полягає у необхідності контролювати кровотечі, що загрожують життю, тоді як при травмах підшлункової залози основною метою є уникнення септичних ускладнень. Важливо адаптувати оперативне лікування до травм пацієнта та загальної гемодинамічної ситуації.

Частота травм живота у пацієнтів з численними травмами становить близько 20% у Німеччині, а 95% випадків - тупі пошкодження [3]. Найчастіше травмуються паренхіматозні органи, частіше уражаються селезінка та печінка, тоді як пошкодження порожнистих органів або підшлункової залози зустрічаються рідше [3, 17] (табл. 1).

Оскільки травматичні пошкодження живота обтяжені високою захворюваністю та летальністю, оперативна діагностика та цілеспрямована терапія пошкоджень органів мають вирішальне значення. Причинами високої смертності є, з одного боку, смертельні ускладнення кровотечі, а з іншого боку, септичні ускладнення, що виникають після операції та збільшення частоти відмови органів [13].

Метою управління травмою є швидке визначення обсягу та прогнозу травми живота з метою визначення пріоритетів та послідовності діагностики та терапії. Зокрема, лікування пошкоджень паренхіматозних органів вимагає диференційованої хірургічної та/або консервативної терапії залежно від тяжкості пошкодження органу та загальної ситуації пацієнта. Далі представлені типові пошкодження органів, а також концепції терапії, що відповідає пошкодженням.

Загальні концепції терапії

Проникаюча травма живота

Місце і розмір вхідної рани ніколи не слід використовувати для визначення ступеня та локалізації внутрішньочеревної травми.

Сонографія використовується як основний діагноз для виявлення вільної внутрішньочеревної рідини. Якщо рідина вільна, а кровоносна система нестабільна, негайно слід зробити лапаротомію.

Вогнепальні поранення

Якщо система кровообігу стабільна, можна провести подальші візуалізаційні дослідження (КТ живота/грудної клітки, рентген живота/грудної клітки), щоб локалізувати можливий снаряд і виключити порожнисті перфорації органів та інші супутні травми.

Колоті рани

Травма живота цього типу трапляється в 30% випадків без пошкодження очеревини. Тому, якщо система кровообігу стабільна, виправданий більш детальний, градуйований діагноз. У разі поверхневих ран слід провести місцеву ревізію рани з подальшим стаціонарним спостереженням. Якщо при дослідженні рани очевидним є пошкодження переднього фасціального шару, а вільна черевна рідина може бути виявлена за допомогою УЗД, слід провести дослідницьку лапароскопію. Це може надати вирішальну діагностичну інформацію, а також включає можливість одночасної терапії. У разі нестабільності кровообігу без ультразвукового виявлення внутрішньочеревної рідини також слід враховувати травму грудної клітки, незалежно від місця проколу, та підключити відповідну діагностику (рис. 1).

Схема лікувальної концепції проникаючої травми живота

Тупа травма живота

В Європі проникаючі травми живота є найпоширенішими. Основною причиною травми при тупій травмі живота є дорожньо-транспортні пригоди та падіння з великої висоти.

Головною метою діагностики є негайне лікування хворих, що перебувають під загрозою зникнення. Перш за все, слід зробити УЗД і з’ясувати ситуацію з кровообігом пацієнта. За відсутності вільної рідини та стабільних станів кровообігу клінічне спостереження з повторною оцінкою зображень є виправданим після завершення первинного діагнозу. Якщо кровоносна система нестабільна, незважаючи на нормальну сонографію, необхідно провести подальші обстеження, щоб виключити подальші травматичні причини (наприклад, травми грудної клітки, переломи тазового кільця). Якщо є дані про вільну черевну рідину та нестабільність кровообігу, в принципі є показання для екстреної лапаротомії.

Якщо кровообіг пацієнта стабільний, але вільна рідина може бути виявлена під час екстранової сонографії черевної порожнини, слід провести КТ обстеження живота, щоб мати можливість більш точно класифікувати та лікувати можливі травми (можливо, також за допомогою лапароскопії). Якщо травму, що вимагає хірургічного втручання, можна виключити, можлива консервативна спроба лікування із постійним стаціонарним спостереженням (рис. 2).

Схема концепції лікування при тупій травмі живота

Спеціальна терапія паренхіматозних органів

Це найчастіше пошкоджений орган при тупій травмі живота. Травми селезінки класифікуються відповідно до "Американської асоціації з хірургічної травми" (табл. 2), згідно з якою 75% може бути віднесено до I - III ступеня [11].

Близько половини пацієнтів з травмами селезінки в першу чергу отримують хірургічне лікування. Якщо селезінка не повністю фрагментована або відірвані судини гортанного нерва (ступінь V), слід шукати концепцію органозберігаючої терапії. Близько 30% маси селезінки достатньо, щоб уникнути ускладнень аспленії [21].

Втрата селезінки означає, незалежно від віку, збільшення ризику зараження (наприклад, рецидивуючим пієлонефритом, пневмонією, гепатитом тощо) аж до "переважного синдрому після спленектомії" (синдром OPSI) [5], який має частоту до трапляється у 1% після спленектомії і має рівень смертності 50–70% [20].

Не кожна травматична травма селезінки обов'язково вимагає хірургічного лікування. Механізм аварії, розмір селезінки та загальна травма, стан та вік пацієнта є вирішальними критеріями для або проти лапаротомії. Пацієнти молодшого віку з ізольованою травмою селезінки та стабільними станами кровообігу особливо підходять для консервативної терапії. Потреба у переливанні не повинна перевищувати 30 мл/кг маси тіла. Однак важливою передумовою консервативної терапії є тісний клінічний, лабораторний та сонографічний контроль пацієнта протягом 1-2 тижнів. Крім того, необхідно постійно підтримувати оперативну готовність, щоб мати можливість без затримок виконувати лапаротомію у разі вторинного розриву селезінки [14].

Для лікування травматичного розриву селезінки використовуються різні хірургічні методи та матеріали, внаслідок чого процедура завжди повинна бути адаптована до моделі пошкодження та загальної ситуації пацієнта. Субкапсулярні гематоми розміром менше 10% від поверхні органу та некровотечі капсульні надриви глибиною не більше 1 см у паренхіму (I ступінь) зазвичай можна лікувати консервативно. У вибраних випадках, напр. Б. у нестабільних пацієнтів може знадобитися хірургічна терапія з фібриновим зв’язком або застосування колагенової ватки для забезпечення гемостазу. Це можна робити лапароскопічно в центрах і за наявності відповідного досвіду у хірурга. Хірургічний гемостаз, як правило, необхідний при більших субкапсулярних гематомах та кровоточивих капсульних розривах (ІІ ступінь). Як правило, для цього використовуються коагуляції з використанням аргонових пучків, інфрачервоного або гарячого повітря [8]. Крім того, дефект можна заклеїти фібриновим клеєм або колагеновим флісом. У цих випадках також лапароскопічне лікування слід розглядати як альтернативу лапаротомії при монотравмах селезінки (рис. 3).

Лапароскопічне лікування травматичного ураження селезінки за допомогою фібринового клею та колагенового флісу

Якщо субкапсулярна гематома перевищує 50% поверхні органу, є глибокі паренхіматозні розриви або більша інтрапаренхімальна гематома (III ступінь), селезінка може бути забезпечена швами або розсмоктуваною сіткою після обробки описаними вище методиками [10]. Поранені трабекулярні судини повинні бути вибірково оголені та перев’язані.

Розірвані внутрішньопаренхіматозні гематоми або розриви сегментарних або хілусних судин (IV ступінь) вимагають, крім перев’язки пошкоджених судин, часткову резекцію травмованої та деваскуляризованої тканини селезінки з урахуванням сегментарного кровотоку в селезінці. Резекція може бути виконана за допомогою техніки перелому пальця, ультразвукової або водяної струменя, лазера та степлера. У спеціалізованих центрах, а також для певних пацієнтів лапароскопічне лікування, включаючи часткову резекцію, також можливе при травмах IV ступеня.

При повній деваскуляризації або повній фрагментації селезінки (ступінь V) можлива лише спленектомія [4] (діаграма 3).

Схема концепції лікування травматичного розриву селезінки

Спроба гетеротопічної аутотрансплантації функціональних фрагментів селезінки у великий сальник після спленектомії не зарекомендувала себе в клінічній практиці і проводиться лише зрідка [20].

печінка

Після селезінки це другий за частотою ураження орган при тупих пошкодженнях живота. Летальність при травмах печінки висока через ускладнення кровотечі та одночасні внутрішньочеревні травми, які трапляються приблизно в 50% випадків, і становлять від 10 до 25% [2, 19].

Терапія залежить від тяжкості травми (табл. 3).

65–80% пошкоджень печінки можна віднести до I та II ступенів [9]. Якщо кровообіг пацієнта стабільний, можлива консервативна терапія під інтенсивним наглядом лікаря. Якщо класифікація незрозуміла, система кровообігу нестабільна або є підозра на внутрішньочеревну кровотечу, слід провести лапаротомію. Прості декапсуляції та поверхневі паренхіматозні розриви (ступеня I, II і, можливо, III) можна лікувати тимчасовим стисненням, паренхіматозними швами, інфрачервоною або аргоновою коагуляцією, а також колагеновим флісом або фібриновим клеєм. Якщо вищезазначені заходи не забезпечують адекватного гемостазу, приплив артеріальної та ворітної вен може бути зменшений за допомогою оклюзії гепатодуоденальної зв’язки (так званий маневр Прінгла). Перш ніж виконувати маневр Прінгла, слід виключити супутні травми селезінки та підшлункової залози, щоб уникнути ускладнень кровотечі, пов’язаних із застоєм. Якщо кровотеча зберігається навіть після припливної оклюзії печінки, слід враховувати пошкодження вен печінки та/або ретрогепатичної порожнистої вени. Хірургічне лікування пошкоджень в цій області вимагає повної судинної ізоляції перфузії печінки.

Загалом, після первинної медичної допомоги при травматичному розриві печінки слід очікувати 30% пізніх ускладнень, при цьому головним акцентом є вторинна кровотеча, абсцеси, біліоми та жовчні свищі.

підшлункова залоза

Завдяки забрюшинному розташуванню під травмами паренхіматозного органу, його травми рідкісні при травмах живота. Вони варіюються від забоїв та розривів без ураження протоки до розриву органу та руйнування паренхіми із ураженням протоки [11] (табл. 4).

Травми з участю банди через септичні ускладнення є особливо проблематичними. Травми підшлункової залози часто пропускають діагностичну візуалізацію, яка серед іншого. пояснює високу захворюваність та смертність від цих травм. Найбільш частими ускладненнями є абсцеси, свищі та панкреатит [6].

Очікується утворення псевдокіст підшлункової залози як довгостроковий наслідок травми підшлункової залози, але вони спонтанно регресують у понад половині випадків.

література

Angstadt J, Jarrell B, Moritz M et al. (1989) Хірургічне лікування важкої травми печінки: роль трансплантації печінки. J Травма 29: 606-608

Aufmolk M, Nast-Kolbe D (2001) Травма живота. Хірург-травматолог 72: 861-875

Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C et al. (2000) А. Г. Політравма ДГУ - епідеміологія тяжко поранених. Хірург-травматолог 103: 355-363

Buntain WL, Lynn HB (1979) Спленорафія: зміна концепцій для травмованої селезінки. Хірургія 86: 748-760

Chattopadhyay B (1989) Спленектомія, пневмококова вакцинація та антибіотикопрофілактика. Br J Hosp Med 41: 172-174

Cogbill GL, Moore EE, Morris JA et al. (1991) Дистальна панкреатектомія для травми. Багатоцентровий досвід. J Травма 31: 1600-1606

Cue J, Cryer G, Miller F et al. (1990) Пакування та планове дослідження для печінкових та заочеревинних крововиливів: критичне вдосконалення корисної методики. J Травма 30: 1007-1011

Dunham CM, Cornwell EE, Militello P (1991) Роль коагулятора пучка аргону в пошкодженні селезінки. Surg Gynecol Obstet 173: 179-182

Феліціано Д.В., Йорданія Г.Л., Бітондо К.Г. та ін. (1986) Лікування 1000 послідовних випадків травми печінки. Енн Сург 204: 438-445

Lange DA, Zaret P, Merlotti GJ et al. (1988) Використання розсмоктуючої сітки при травмах селезінки. J Травма 28: 269-275

Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA et al. (1990) Масштабування травм органів. II: підшлункова залоза, дванадцятипала кишка, тонка кишка, товста кишка і пряма кишка. J Травма 30: 1427-1429

Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ et al. (1995) Масштабування пошкоджень органів: селезінка та печінка. J Травма 38: 323-324

Nast-Kolb D, Trupka A, Ruchholtz S et al. (1998) Травма живота. Хірург-травматолог 101: 82-91

Patcher HL, Guth AA, Hofstetter SR et al. (1998) Зміна структури в лікуванні травм селезінки: вплив неоперативного лікування. Енн Сург 227: 708-719

Patton JH, Lyden SP, Croce MA et al. (1997) Травма підшлункової залози. Спрощений настанова з управління. J Травма 43: 234-241

Рід Р, Меррелл Р, Мейерс У та ін. (1992) Продовження еволюції підходу до важкої травми печінки. Енн Сург 26: 524

Schiefers K, Gerometta P (1981) Тупа та проникаюча травма живота. Arch Surg Langenbeck Arch 355: 354-360

Sido B, Grenacher L, Friess H et al. (2005) Травма живота. Ортопед 34: 880-888

Staib L, Aschoff AJ, Henne-Bruns D (2004) Травма живота - управління, орієнтоване на травми. Хірург 75: 447-467

Traub A, Giebink GS, Smith C et al. (1987) Функція ретикулоендотелію селезінки після спленектомії, відновлення селезінки та аутотрансплантації селезінки. N Engl J Med 317: 1559-1564

Treutner KH, Bertram P, Schumpelick V (1993) Принципи підтримки селезінки при тупій травмі живота. Хірург 64: 860-886

Конфлікт інтересів

Не існує конфлікту інтересів. Відповідний автор запевняє, що немає ніяких зв’язків з компанією, товар якої названий у статті, або компанією, яка продає товар-конкурент. Презентація теми є незалежною, а презентація змісту нейтральна до продукту.

Інформація про автора

Приналежності

Кафедра хірургії, Університетський медичний центр Шлезвіг-Гольштейн, Любек, кампус, Ratzeburger Allee 160, 23538, Любек, Німеччина

П. Хільдебранд, К. Гіндель, У. Дж. Роблік і Х.П. перелом

Ви також можете шукати цього автора в PubMed Google Scholar