Травма грудної клітки. Діагностичний підхід до прихованих уражень (діафрагми, бронхів, стравоходу, грудної протоки)

М. Леоне, А. Бургуен, Ч. Мартін

Відділення анестезії та реанімації та травматологічного центру, CHU Nord, 13915 Marseille cedex 20, Франція

ОСНОВНІ ТОЧКИ

· Частота прихованих уражень грудної клітки низька. Ці ураження, крім діафрагмальних, знаходяться в задньому середостінні.

Діагноз прихованих уражень необхідно згадувати у разі серйозної травми.

· Початковий процес діагностики не відрізняється від процесу пацієнта з важкою травмою. Діагноз визначають анамнез, фізикальне обстеження, стандартна рентгенографія грудної клітки та комп’ютерна томографія грудної клітки без та з ін’єкцією контрастного речовини.

Повторення цих іспитів часто покращує їх чутливість.

Техніка реконструкції комп’ютерної томографії (з тонкими зрізами) дозволить проводити більшість діагнозів без додаткової мобілізації пацієнта.

Більш конкретні обстеження необхідно проводити у другому рядку, коли звичайні обстеження продемонстрували діагностичну спрямованість.

Травми грудної клітини становлять близько 10% випадків ранньої смерті від травм [1]. Після отримання пацієнта рекомендується зробити рентген грудної клітки. Аномалія клінічного обстеження та/або рентгенографії призводить до проведення комп’ютерної томографії грудної клітини з ін’єкцією контрастного препарату або транспарієтального та чрескозофагеального УЗД відповідно до досвіду центрів [2]. Ці обстеження дозволяють виявити більшість серйозних уражень, які можуть загрожувати життю. Однак деякі ураження, такі як діафрагмальні грижі, ураження трахеї та бронхів, а також ураження стравоходу, можуть уникнути діагностики, незважаючи на проведення цих обстежень, і потребують спеціального діагностичного підходу, особливо у пацієнтів з численними травмами у хворих з інтубацією трахеї.

ДИАФРАГМОВИЙ ПОРУШ

Визначення та вплив

Грижа - це обмежена маса, утворена органом або частиною органу, що виступає з порожнини, яка зазвичай містить його через природне або випадкове отвір. Діафрагмальна грижа - це вихід органу з черевної порожнини до грудної порожнини через випадковий отвір, розташований на діафрагмовому куполі.

Частота розривів діафрагми у пацієнтів з політравмою надзвичайно подібна до серії. За даними патологоанатомічних даних, зібраних під час 3353 розтину, це становило 3,7% при тупій травмі та 2,6% при проникаючій травмі [3]. Ретроспективний аналіз оперативних даних від 480 пацієнтів з травмою грудної клітини підтвердив це спостереження, виявивши частоту захворюваності 3,3% [4].

Тяжкість розривів діафрагми пов'язана з труднощами їх виділення під час первинної оцінки. Частота діагностичних затримок (> 24 години) становить 14%. Час лікування розривів діафрагми, спочатку не діагностований, у деяких серіях є особливо тривалим, до 28 років [5].

Анатомія та патофізіологія

Діафрагмальний м’яз розділений на два поверхи. Верхній і передній поверх характеризуються двома куполами, розділеними рівною площею центра сухожилля. Правий купол піднімається на півтора межреберя над лівим. М'язова частина має товщину 5 мм, а центр сухожилля тонший. Задній і нижній поверх складаються зі стовпів. На цьому рівні ми знаходимо стравохідний перерив та аортальний перерву. Їх рідко цікавлять травматичні розриви. Васкуляризація дуже багата і анастомотична. Рухова та сенсорна іннервація забезпечується діафрагмальними нервами від коренів С3, С4 та С5.

При тупій травмі розрив діафрагми пов’язаний у 75% випадків з деформацією нижнього отвору грудної клітки, вторинною при переломах нижніх ребер. Компресія живота - менш поширений механізм. У цьому випадку розрив є вторинним щодо тиску, що чиниться органами на діафрагму. Потім необхідно перевірити відсутність розриву сечового міхура, який є наслідком розриву діафрагми в нижній частині черевної порожнини. Проникаюча травма становить приблизно 25% діагностованих діафрагмальних гриж [6]. Діафрагмальне проникнення пов’язане із шляхом проникнення об’єкта.

Розриви куполів найчастіші. Зазвичай вони мають розмір від 5 до 15 см, але, ймовірно, розширяться від незначного початкового ураження. Описані також випадки дезінсерції, а також центральні паравертебральні розриви. Лівовисхідна евісцерація стосується шлунка (80% випадків), лівого кута коліки (70% випадків) та селезінки, яка може бути розірвана або інтактною (30% випадків). Печінка часто приховує розриви правої діафрагми.

Розриви діафрагми розташовані у трьох чвертях випадків зліва та у чверті випадків праворуч. Вони є виключно двосторонніми (близько 2% випадків) (Таблиця I) [4] [5] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] ] [17] [18] [19] [20]. Мета-аналіз, що включав 980 пацієнтів з розривом діафрагми, виявив розрив лівої частини у 685 пацієнтів [6].

Смертність

У літературі летальність від розривів діафрагми коливається від 1 до 30%. Аналіз останніх опублікованих досліджень показує смертність 17% [4] [5] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [ 17] [18] [19] [20]. Смертність виникає внаслідок тяжкості травми і насправді головним чином пов'язана з пов'язаними з нею травмами. Легеневі ускладнення є найбільш частими (Таблиця I) [7] [11].

Діагностичні елементи

Фактори ризику

Факторами ризику розриву діафрагми є високошвидкісний шок, наявність внутрішньочеревних уражень та аномальний рентген грудної клітки. Поняття множинної травми саме по собі представляє фактор ризику. Пов’язані ураження присутні у 80% випадків [4] [19] [20]. Поразки праворуч суперечливо пов’язані з більш серйозними травмами [17]. При проникаючій травмі вторгнення нижньої правої грудної порожнини є критерієм на користь розриву діафрагми [21].

Таблиця I. Грижа діафрагми: демографія та супутні ураження.

Родрігес Моралес та ін. [7]

Феліціано та ін. [9]

Ільгенфриц та Стюат [16]

Буланже та ін. [17]

Афанасіаді та ін. [19]

Коплевіц та ін. [20]

Клінічне обстеження передбачає респіраторний дистрес, зменшення вентиляційних звуків та ритмічних гідро-повітряних шумів під час аускультації легеневих ділянок. Ці ознаки не дуже специфічні [16].

Рентген грудної клітки

Фронтальний рентген грудної клітки, що показує аномальне піднесення, відшарування напівдіафрагми та наявність піддіафрагмальних нутрощів у грудній клітці, дозволяє діагностувати в 55% випадків [8] [10] [12] [13] [15] [ 16] [18] [19] [20] [22] [23] [24] [25] [26] [27]. Перелом ребра, випіт та забій часто асоціюються з діагностикою розриву діафрагми [20]. Формування міграції відбувається поступово, сприяє, зокрема, зміна режимів тиску в грудній порожнині, коли, наприклад, зупиняють ШВЛ. Таким чином, повторення зображень покращує діагностичну чутливість. Плевральний випіт може затемнити рентгенологічне зображення грижі, тому дренування грудної клітки слід розглядати з обережністю. Для полегшення пошуку розриву були описані певні пристрої. Розміщення шлункової зонди дає можливість спостерігати внутрішньогрудне положення зонда. Реалізація пневмоперитонеуму (600 мл повітря) підтверджує розрив, коли супроводжується пневмотораксом. Введення в положення стоячи може бути корисним. Помутніння водорозчинними продуктами, що потрапляють всередину або клізмою, визначає положення великої бульбозності шлунка, кардії та лівого кута коліки.

Згідно з публікаціями [27] [28] спостерігаються варіації в показниках успішності читання рентгенографії грудної клітки від 20 до 80%. Ці варіації можна пояснити початковою кваліфікацією команди, хірургічною чи рентгенологічною, та початковим відбором пацієнтів відповідно до раніше описаних факторів ризику.

КТ грудної клітки

УЗД

Роль ультразвуку в травмі грудної клітки, мабуть, недооцінена. УЗД може виявити одностороннє потовщення, випіт або плевральний випіт у півсвіді [20]. Нещодавнє дослідження продемонструвало його ефективність у лікуванні проникаючої травми грудної клітки, але у п’яти з шести хибнонегативних пацієнтів цього дослідження було ураження діафрагми [29]. Цей іспит можна зробити для виявлення травми діафрагми в центрах з досвідом УЗД грудної клітки.

Магнітно-резонансна томографія

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) забезпечує корональне та сагітальне зображення поперечного перерізу з кращою роздільною здатністю, ніж комп’ютерна томографія. Покращення часу прийому секцій та моніторингу пацієнтів дозволяє проводити це обстеження у пацієнтів із гемодинамічно стабільною травмою. Діафрагма виглядає у вигляді гіподенсної смуги на зображенні, зваженому Т1. Чутливість та специфічність цих зображень у дослідженні, що включало 16 пацієнтів з хірургічним підтвердженням діагнозу, були максимальними [26]. В даний час МРТ не є першим обстеженням, однак рекомендується, якщо діагностичні сумніви залишаються після первинних обстежень у гемодинамічно стабільних пацієнтів.

Інтраопераційна діагностика

Аналіз літератури показує, що діагноз розриву діафрагми ставлять у 40% випадків інтраопераційно [8] [10] [13] [15] [16] [18] [19] [24]. Незважаючи на вдосконалення методів візуалізації, кількість оперативних діагнозів залишалася незмінною між 1986 і 2001 роками.

Пункційне промивання очеревини є альтернативою хірургічному втручанню при травмах живота. Це можна зробити перед операцією, знаючи, що показник хибнонегативних значень становить приблизно 25% [7] [30].

Внутрішньочеревні ураження, пов’язані з розривами діафрагми приблизно в 80% випадків, вимагають дослідницької лапаротомії, під час якої демонструється ураження діафрагми. При великій травмі грудної клітки відеоторакоскопія може бути використана для діагностики розриву діафрагми в чудових умовах [31] [32]. Під час проникаючої травми автори запропонували цифрове дослідження ран для виявлення ураження діафрагми. Чутливість та специфічність цієї методики становили 96% та 83% відповідно, при цьому еталонним методом була дослідницька лапаротомія [33]. Лапароскопія є альтернативою для лікування проникаючих ран нижньої лівої частини грудної клітини, які не потребують лапаротомії [34].

Хірургічне дослідження для демонстрації розриву діафрагми є, мабуть, кращим рішенням у всіх випадках, коли є підозра на супутнє пошкодження живота.

У таблиці II зібрано різні результати досліджень, що стосуються діагностики діафрагмальної грижі. Клінічна підозра та первинна рентгенографія діафрагмальної грижі повинна призвести до повторення зображень шляхом вдосконалення техніки, а потім до проведення КТ. Хірургічне втручання, якщо це необхідно для супутніх уражень, та МРТ, якщо пацієнт гемодинамічно стабільний, дозволяють встановити діагноз (рис. 1) .

РОЗРУП ТРАХЕЇ ТА БРОНШІ

Визначення та вплив

Частота уражень трахеї та бронхів низька. Аналіз 1178 розтинів хворих на травми виявив 33 ураження трахеї (2,8%), що призвело до 81% догоспітальних смертей [35]. Інші автори виявили ураження у 16 пацієнтів із 12 789 травмованих (0,13%) [36]. Поліпшення догоспітальної допомоги пацієнтам із травмами призвело до збільшення частоти цього виду травм. Це ураження, пов’язане з множинними травмами, що трапляються переважно у суб’єкта із середнім віком 20 років [36] [37]. Травма (проникаюча або закрита) або ятрогенний акт (інтубація) лежать в основі ураження. Серед 16 цитованих вище пацієнтів було вісім балістичних травм, два ножові поранення, три тупі травми, одна звисаюча та одна травма, спричинена інтубацією [36]. У різних дослідженнях бракує узгодженості в етіології уражень трахеї та бронхів [36] [37] [38] [39].