Травма; Плече літніх людей - швейцарський медичний огляд
резюме
Травми плечей у людей похилого віку можуть вразити кістки та м’які тканини. Найпоширеніші травми - це переломи проксимального відділу плечової кістки та розриви ротаторної манжети. Вони часто є джерелом значної функціональної вади, що веде до втрати незалежності. Ці ураження ставлять хірурга-ортопеда перед складними рішеннями щодо лікування. Важливо враховувати тип уражень, а також профіль пацієнта: вік, психічний статус, рівень дискомфорту та складність ортопедичного чи хірургічного лікування. Якість кісток (остеопороз), а також якість м’яких тканин (дегенеративне пошкодження тканин з віком) може скомпрометувати результати хірургічного втручання. Вибір оптимального лікування може бути джерелом розбіжностей: консервативний або хірургічний варіант. Настійно рекомендується короткочасна іммобілізація з цілком знеболюючими цілями з подальшою індивідуальною реабілітацією.
Вступ
Пошкодження плечей у літніх людей можуть зачіпати кістки та/або м’які тканини. Вони є джерелом значної дисфункції та часто втрати самостійності пацієнта. Отже, хірург-ортопед стикається з важкими рішеннями щодо лікування, оскільки функціональні та хворобливі наслідки можуть залежати від обраного лікування. Таким чином, хірург повинен врахувати у своєму рішенні:
1. фізіологічний вік;
2. психічний статус пацієнта (особливо факт можливості брати активну участь у прийнятті рішень щодо лікування та виконувати приписи);
3. рівень дискомфорту;
4. очікування пацієнта та функціональні потреби;
5. існування супутніх захворювань;
6.технічні труднощі самого лікування та його можливі наслідки для кісток та м’яких тканин.
Анатомічні нагадування
Анатомічно плече включає скелетні елементи, суглоби та навколишні м’які тканини. Кістками є: ключиця і лопатка (лопатка), до яких приєднується плечова кістка, утворюючи капсульний пояс. П'ять плечових суглобів: голеномеральний, акроміально-ключичний, грудино-ключичний, лопатково-грудний та субакроміальний суглоби.
М’які тканини плеча включають м’язи ротаторної манжети (утворені підлопаткою, надостковою кісткою, підшпинкою та незначним тересом), дельтоподібний м’яз, довгу головку біцепса та стабілізатори м’яза. Лопатка (ромбоїдні, ліфт лопатки, трапеція). На відміну від тазостегнового суглоба, який дуже конгруентний, плечовий суглоб - це сферична головка, що спирається на плоский гленоїд. Отже, м’язи ротаторної манжети стабілізують цей голенометальний суглоб.
Плече визначає розташування кисті в просторі і захищає грудну клітку від ударів. Це забезпечує подвійну механічну та структурну роль. Роль плеча є визначальною для позиціонування руки та для виконання тонких жестів. Сила і сила забезпечуються зовнішньою мускулатурою (дельтовидна, грудна, широка спинна та передня серпати). Мускулатура манжети забезпечує тонкі рухи та точність.
Рентгенологічна оцінка
Після травми плеча слід отримати три прості стандартні рентгенограми, відомі як "травматичний ряд" 1. Це суворий передньозадній вигляд, перпендикулярний площині лопатки, пахвовий вигляд та бічний або профільний вигляд Ламі. КТ-сканер є найбільш точним методом оцінки переломів проксимальних відділів плечової кістки. Для оцінки м’яких тканин плеча, особливо ротаторної манжети, можна поєднувати УЗД, артрографію та МРТ.
Різні травми плеча
Травма суглоба
Вивих - це повна втрата контакту між головкою плечової кістки та гленоїдом. Хоча первинні вивихи плеча часто зустрічаються у людей похилого віку, періодичний вивих рідко є проблемою, на відміну від того, що спостерігається у молодих людей. Однак вивихи плечей у людей похилого віку часто пов'язані з пошкодженням ротаторної манжети, а також травмами нервово-судинної системи. 2,3 Вивихи плечей можуть бути невпізнаними у людей похилого віку 4,5, оскільки іноді травма помилково вважається незначною і не вимагає медичної консультації. Більше 90% вивихів є спереду, часто пов’язані у людей похилого віку з простим падінням руки, що спричиняє сильне викрадення із зовнішнім поворотом та виштовхуванням головки плечової кістки із суглоба.
Поєднання розриву ротаторної манжети з вивихом плеча сприяє дегенерація м’язів і сухожиль різних елементів манжети. 6 Розрив манжети, пов'язаний з вивихом голеномерального суглоба, набагато частіше зустрічається у людей похилого віку, а ураження манжети також є більш масштабним. Поєднання неможливості активно піднімати руку і слабкості при зовнішньому обертанні наводить на думку про масивний розрив манжети. У цих випадках УЗД може підтвердити діагноз розриву сухожилля. Якщо хірургічне відновлення не передбачається, не потрібно проводити МРТ у поєднанні з артрографією. Ці обстеження особливо корисні для уточнення ступеня розриву або м'язово-сухожильної дегенерації, інформації, необхідної для оцінки відновлення ураження. Ризик пошкодження нерва (пахвового нерва, але також плечового сплетення) є частим під час вивихів у людей похилого віку. 7 Пошкодження судин (артерія або пахвова вена) також набагато частіше через атеросклеротичне ураження.
Лікування гострого переднього вивиху плеча передбачає м’яке закрите зменшення під седацією, можливо, під місцевою анестезією. Проста іммобілізація лише на сім-десять днів для зручності плечей повинна дуже швидко супроводжуватися відповідною програмою реабілітації. Якщо після успішного закритого скорочення нестабільність суглоба або внутрішньосуглобовий фрагмент кістки зберігається, може бути обговорена операція.
Лікування хронічного вивиху плеча у людей похилого віку залежатиме від тяжкості болю та функціональної недостатності. У багатьох пацієнтів буде мало дискомфорту; тоді лікування не потрібно. 5 Для тих, хто має виснажливі функціональні порушення або сильний і постійний біль, може бути призначена операція.
Пошкодження акроміально-ключичного та грудно-ключичного суглобів
Травма акроміально-ключичного та грудно-ключичного суглобів у людей похилого віку рідкісна, і лікування майже завжди є консервативним. Спонтанний передній вивих грудино-ключичного суглоба частіше спостерігається у жінок старшого віку. Найчастіше воно залишається безсимптомним і лікування не рекомендується. Рідко ці суглоби є місцем розвитку ревматоїдного артриту або навіть інфекції, і це незначна травма, яка приверне увагу до вже існуючої патології.
Переломи
Переломи лопатки
Переломи лопатки не часто зустрічаються у людей похилого віку. Такі ураження можна виявити після простого падіння або безпосереднього впливу на задню частину лопатки. Лікування не вимагає хірургічного втручання, але встановлення простого слінгу, головним чином для забезпечення комфорту пацієнта з подальшою ранньою мобілізацією.
Переломи ключиці
Перелом ключиці зазвичай відбувається внаслідок падіння або прямого удару. Переломи середньої третини ключиці - найпоширеніші. Переломи ключиць трапляються у будь-якому віці, але частота їх розвитку зростає через 75 років. 8 Остеопороз, який виявляється у цього сегменту населення, безперечно, є фактором, що сприяє цьому.
Лікування переломів ключиці майже завжди є нехірургічним: стримування плечового пояса стропою. Іммобілізація повинна бути короткочасною, щоб уникнути застигання плеча. Якщо при більшості переломів ключиці лікування консервативне, хірургічний варіант необхідний у певних ситуаціях: відкритий перелом, закритий перелом із шкірною загрозою, перелом зі значним укороченням. Старі неконсолідовані переломи слід регулярно перевіряти. Найчастіше вони не потребують хірургічного втручання, за винятком випадків шкірної загрози або залишкового болю.
Хоча джгут (8 бандажів) дуже часто використовують у разі перелому ключиці, виявлено, що він громіздкий, болючий і іноді небезпечний: сильний дискомфорт, часта потреба в корекції, здавлення плечового сплетення.
Переломи проксимального відділу плечової кістки
У літнього населення частота переломів проксимального відділу плечової кістки висока, 9,10 порівняно з переломами шийки стегна. Приблизно 80% переломів проксимального відділу плечової кістки не зміщені або дуже мало зміщені. У цих випадках лікування залишається консервативним, без хірургічного втручання: іммобілізація в жилеті або Velpeau. Однак навіть за умови ранньої мобілізації часто виникає залишкова жорсткість плечей.
Травми м’яких тканин: обертальна манжета
Коли ми говоримо про ураження м’яких тканин плечового поясу, це в основному стосується уражень ротаторної манжети. Ураження манжети тісно залежать від віку тканин: хронологічного віку, але також зносу через попередні дії на підйомі верхньої кінцівки. 13 Дегенеративні зміни ротаторної манжети з’являються з тридцяти років. Ці ураження стосуються головним чином дистальної частини сухожилля надосткової кістки, коли вона вставляється у більшу горбкуватість. Через ці дегенеративні зміни сила, необхідна для спричинення розриву манжети, зменшується з віком. Таким чином, навіть незначна травма плеча може призвести до повного розриву ротаторної манжети у літньої людини.
Якщо посттравматичний больовий синдром плеча у людей похилого віку здебільшого стосується ротаторної манжети, не слід забувати про довгу головку біцепса. Довга частина біцепса на своєму внутрішньосуглобовому шляху може вступати в конфлікт із субакроміальною дугою і бути причиною залишкового болю. Сухожилля біцепса також може виходити з жолобка після знезараження сухожилля підлопаточного м’яза.
Оцінка людей похилого віку з травмою плеча повинна включати ретельне неврологічне обстеження. Дійсно, травматичний розрив ротаторної манжети може бути пов'язаний з неврологічним пошкодженням. Очевидно, що співіснування цих двох уражень змінює функціональний прогноз. 14
В екстрених випадках клінічний огляд часто утруднений через біль. Подалік від травми, ретельне клінічне обстеження дозволить підозрювати розрив манжети: втрата сили, імпотенція, втрата зовнішньої ротації. Клінічна підозра на обертання манжети може бути підтверджена за допомогою УЗД. Показання до артрографії або МРТ-артрографії не слід приймати до уваги, якщо не планується операція. Нещодавнє дослідження чітко показало, що у людей похилого віку (> 65 років), які відчували нічний біль, пов'язаний зі слабкістю зовнішньої ротації, був поставлений діагноз розриву манжети, і це без будь-якого додаткового обстеження. 15
Лікування розриву манжети має бути індивідуальним. Початкове лікування включає відпочинок та ожеледицю, після чого дуже швидко проводиться реабілітаційна програма, що робить акцент на зміцненні депресорів плеча та вправах на деаптацію суглобів. Початкова мета реабілітації - полегшення болю. Поліпшення функції втручається на другому етапі. Функціональне відновлення залишається непередбачуваним. У разі невдачі може бути запропоновано хірургічне втручання. Хірургічне втручання зазвичай передбачає декомпресію субакроміального простору та відновлення сухожиль. Однак у разі великого розриву, який, як вважають, не підлягає ремонту, можна обмежитися простою артроскопічною субакроміальною декомпресією. Субакроміальна декомпресія матиме лише знеболюючий ефект, але ніяк не впливатиме на функціональне відновлення. Якщо впоратися з хірургічним втручанням, є велика ймовірність, що пацієнт відновить належні функції та рухливість. 16
Реабілітація
Після травми плеча рання мобілізація гарантує функціональне відновлення плечового поясу. Наша ортопедична задача полягає в тому, щоб мати можливість зменшити період іммобілізації для всіх уражень, які не лікували хірургічним шляхом, а для тих, хто вже був, забезпечити методи фіксації, які дозволяють реабілітацію якомога швидше.
Беручи до уваги повсякденну діяльність, очевидно, що функція плеча важлива як для рухливості, так і для сили. Функціональне плече необхідно для забезпечення самостійності пацієнта літнього віку: прийому їжі, одягання, миття. Крім того, ми повинні пам’ятати про важливу роль двох плечових поясів та двох верхніх кінцівок для амбулації. Дійсно, при остеоартрозі стегон або колін, при дегенеративних ураженнях попереково-крижового відділу хребта, при переломі шийки стегнової кістки пацієнту літнього віку доведеться використовувати тростини. Це може бути неможливим у разі пов'язаних з ним травматичних пошкоджень плеча.