Травми з ризиком зараження Що робити після укусу

Странцингер, Йоганна; Вундерл, Вернер; Нінгаус, Альберт; Кайзер, Біт; Штайнманн, Джуліана; Полівка, Сюзанна

З метою стандартизації подальшого догляду за ножовими ранами та порізами інфекційним матеріалом професійна асоціація охорони здоров’я та соціальних служб, а також різні фонди страхування від нещасних випадків сформулювали спільні рекомендації.

В результаті широкого спектру зусиль з профілактики, пов'язані з роботою віруси гепатиту В, вірусу гепатиту С та ВІЛ-інфекції впали на 78% між 2007 і 2015 роками (1). Однак за той же період зареєстровані травми голкою (НСІ) зросли на 36,5%. Більшість із них були справами, про які не повідомляється. Непрацездатність тривала менше 3 днів, здебільшого ними опікувались лікарі D, їхні витрати оплачували перевізники страхування від нещасних випадків (UVT) (2).

Нові досягнення у діагностиці та терапії спонукали UVT оновити та координувати програми спостереження (3–5). Оскільки не завжди було досягнуто консенсусу щодо єдиної процедури, наприклад, у великій кількості випадків, коли можлива інфекція вірусом гепатиту С (ВГС), а статус зараженості індексу пацієнта був неясним. Постраждала людина також отримує вигоду від цього, якщо індексна особа була заражена ВІЛ. Тут діагностика тепер може бути завершена через 3 місяці, а не як раніше через 6 місяців.

Спільно розроблена процедура повинна не тільки забезпечити лікарів орієнтацією на хороший догляд, але і надати застрахованій особі надійну інформацію про зараження вірусом гепатиту В (ВГВ), ВГС або ВІЛ якомога раніше. Метою була схема діагностики та подальшого спостереження, яка може бути застосована до більшості НСІ, але в той же час дозволяє адаптований до ризику підхід.

Гостра допомога та подальший догляд

Вона орієнтована на лікарів D, лікарів компанії та інших груп лікарів, які можуть запропонувати швидкий, якісний догляд. Для цього в Німеччині досліджували епідеміологічні дані щодо груп ризику щодо інфекційних захворювань ВГВ, ВГС та ВІЛ. Крім того, міжнародна література з питань гострої допомоги та подальшого лікування НСІ була оцінена та доповнена експертними опитуваннями. Описані консенсусні рекомендації кількох УВТ щодо ВГВ, ВГС та ВІЛ.

Професійна асоціація охорони здоров'я та добробуту (BGW) та фонди страхування від нещасних випадків у Берліні, Баден-Вюртемберзі та Північному Рейні-Вестфалії були залучені до цього документу про консенсус. На випадок розбіжностей зверталися за допомогою до епідеміологічної та вірусологічної експертизи. На додаток до досягнення консенсусу серед лікарів-професіоналів залученого УВТ, необхідно було обговорити зміни з оперативними рівнями та особами, що приймають рішення у залученому УВТ, щоб гарантувати імплементацію змінених правил. Після широкої координації ця версія була доопрацьована в 2018 році (6). З 2019 року це є професійною базою для всіх лікарів, які доглядають постраждалих, згідно з NSV та виставляють рахунки перевізникам страхування від нещасних випадків за цю послугу.

Гостра допомога та подальша допомога включають аналіз ризику після НСІ з обстеженням індексу перед діагностикою та пост-експозиційною профілактикою (таблиці 1 та 2). Час випробування та метод випробування засновані на діагностичних варіантах та сузір'ї ризику. Наприклад, при відомих факторах ризику індексу та травмі порожнистою голкою великого обсягу (внутрішньовенна канюля) завжди існує високий ризик. Зазвичай це стосується також НСІ з невідомим індексом у лікарні. Там, якщо імунний статус пацієнта з індексом невідомий, можна припустити підвищений ризик ВГС.

У випадку з бактеріальним інфекційним матеріалом гепатиту спеціальні заходи для вакцинованих працівників не потрібні, якщо була задокументована успішна базова імунізація, а позитивний контроль титру (проти HBs> 100 МО/л) не старший 10 років. Рекомендації Постійної вакцинаційної комісії Інституту Роберта Коха (RKI) є повноважними щодо вакцинації та введення імуноглобуліну.

Що стосується гепатиту С, то тест ампліфікації нуклеїнової кислоти HCV (HCV-NAT) показує вірусемію не раніше ніж через 2 тижні. Оскільки, як очікувалося, більшість ранніх тестів виявляються негативними, а потім їх потрібно регулярно повторювати до 6-го тижня, вони повинні бути призначені лише для ситуацій високого ризику.

Якщо статус індексу відомо як позитивний чи невідомий, одноразовий ВГС-NAT через 4–6 тижнів надає постраждалій людині велику діагностичну впевненість (7). Ось чому практикуючі одноголосно рекомендують зразок крові через 6 тижнів. На даний момент не існує профілактики після експозиції (PEP) (8, 9). Якщо існує ризик зараження ВІЛ-позитивним індексом, ВІЛ-ПЕП слід розпочати якомога швидше. Після 4-тижневого PEP діагноз потерпілого на цей період затримується (після 10-го та 16-го тижня). Другий негативний тест на ВІЛ 4-го покоління з великою впевненістю виключає ВІЛ-інфекцію через 12 (або 16) тижнів (Таблиця 1) (10).

Гепатит та ВІЛ

Серед парентерально переданих інфекцій найважливішим серед медичних працівників є ВГВ, ВГС та ВІЛ. Тому робота зосереджена на адаптованій до ризику програмі діагностики ВГВ, ВГС та ВІЛ, а також їх пост-експозиційній профілактиці та подальшій допомозі.

Що стосується щеплень проти гепатиту В та ВІЛ-ПЕП, можуть бути використані рекомендації спеціалізованих товариств та рекомендації Постійної комісії з вакцинації (СТІКО) при РКІ. Вони перейняті УВТ у поточній версії і, таким чином, служать лікарям D та лікарям компанії як основа для прийняття рішень.

На відміну від цього, цей документ-консенсус не є орієнтиром у розумінні Робочої групи наукових медичних товариств Німеччини (AWMF), але його можна запропонувати. Таблиці 1 і 2 пропонують першу швидку орієнтацію, але вимагають глибокого обговорення у багатьох групах лікарів, щоб бути готовими до гострого випадку.

Аспекти страхового права також відіграють свою роль. Пізніше серологічна діагностика полегшує розпізнавання вірусної хвороби, що передається через кров, у значенні BK 3101, як частину процедури професійного захворювання (BK), якщо це необхідно. Однак для певних груп медичної служби існують також так звані критерії для полегшення доказів, завдяки яким значення діагностики на момент НСІ релятивізовано в індивідуальному обстеженні справи (11).

Якщо серостатус вже є позитивним на момент NSV, це слід віднести до більш раннього часу зараження. У цих випадках про підозру на БК слід негайно повідомити УВТ, якщо відсутні дані про захворювання, придбане приватним шляхом. Як альтернатива серодіагностиці на момент НСІ, збір крові з подальшим заморожуванням зразка можливий в інших країнах (12).

Серед лікарів компанії часто проводяться дискусії щодо значущості та необхідного рівня бажаного титру антитіл до НВ (анти-HBs ≥ 10 МО/л або анти-HBs ≥ 100 МО/л). Існуючі системи випробувань роблять необхідним "запас міцності" (13). Автори припускають, що на сьогоднішній день ніщо істотно не змінилося в використовуваних системах тесту на антитіла, так що зниження порогу анти-HBs після первинної імунізації до 10 МО/л все ще не виглядає виправданим.

Також суперечливо обговорювалося, чи слід проводити подальшу серодіагностику протягом 3 або 6 місяців та наскільки імунодефіцит у працівників слід враховувати для стандартного діагнозу. У кожному анамнезі після НСІ необхідно задавати конкретні питання щодо імунодефіциту. Якщо очікується імунодефіцит без відповіді антитіл, план діагностики повинен бути адаптований до цього, і має бути проведено безпосереднє виявлення вірусів за допомогою тестів ампліфікації нуклеїнових кислот (NAT) (14).

Однак усім застрахованим працівникам пропонуються тести протягом усього інкубаційного періоду після професійного опромінення. Це підтверджується, в першу чергу, вірусологічними аргументами: через невелику кількість вірусів, які передаються в NSV, затримка імунної реакції або вироблення антитіл, а отже, і затримка реакції на існуючі процедури тестування може спостерігатися навіть у здорових людей (особисте спілкування від проф. Д-р мед. (Холгер Ф. Рабенау, Франкфурт).

Крім того, оновлені рекомендації УВТ призначені для посилення статусу діагностики серед пацієнтів з індексом. Якщо особа, що індексує, відома, а зараження ВГВ, ВГС та/або ВІЛ неможливо виключити, слід провести відповідну серодіагностику після інформування та за згодою індексу. Експертизу не можна проводити в кожному випадку, якщо особа, що не вказує, недоступна, не здатна дати згоду або невідома (15).

Однак, якщо співбесіда та обстеження вказані та можливі з дотриманням законодавчої бази, результати можуть допомогти звільнити постраждалого від страху зараження, уникнути або припинити заходи після експозиції та зменшити подальшу лабораторну діагностику залежно від факторів контексту. Цей диференційований, адаптований до ризику підхід до потерпілої людини також враховує ознаки можливого негативного впливу НСІ на психічне здоров'я та ставлення до праці (16).

Що робити після травми

На національному рівні людям частіше рекомендують бути обережними та уникати подібних дій у майбутньому після інцидентів з ризиком зараження. Однак на міжнародному рівні керівні принципи заохочують постраждалу людину продовжувати свою роботу і не розглядають її насамперед як потенційно інфекційну (12).

З метою зменшення небезпеки та психологічного стресу у потерпілої людини протягом перших кількох тижнів після НСІ, на додаток до рекомендованого графіка обстеження може мати сенс запропонувати перше обстеження на ВГС та/або ВІЛ через 2–4 тижні після відповідних подій передачі. Тоді перевізником вартості буде перевізник страхування від нещасного випадку. Однак у лікарнях, з точки зору закладу, основна увага приділяється міркуванням запобігання зараженню для захисту пацієнтів (огляд хірургів, наприклад, на підставі контрактних зобов'язань, установа, що несе витрати).

Лікар. мед. Вернер Вундерле
Медична служба компанії, клініка Бремен-Мітте

Професор доктор мед. Альберт Нінгаус
Центр компетенцій з епідеміології та медичних послуг у сестринських професіях (CV Care), Університетський медичний центр Гамбург-Епендорф (UKE)

Біт Кайзер
Unfallkasse Berlin, відділ профілактики

Лікар. мед. Джуліана Штайнманн
Фонд нещасних випадків Північний Рейн-Вестфалія, Регіональне управління Рейнланд, Головне управління запобігання

Прив.-доз. Лікар. мед. Сюзанна Полівка
Медична мікробіологія, вірусологія та гігієна, Університетський медичний центр Гамбург-Еппендорф (UKE)

Заява про конфлікт інтересів: професор Нінхаус отримав кошти на дослідження від професійної асоціації охорони здоров'я та соціального обслуговування (BGW) на сторонній рахунок. Лікар. Вундерл отримав плату за лекції, а також відшкодування витрат на проїзд та конференцію від Фрайбурзького дослідницького центру трудової та соціальної медицини. Лікар. Странцингер,
Лікар. Штайнманн, пані Кайзер та П.Д. Поливка заявляє, що у них немає конфлікту інтересів.

Ця стаття не підлягає рецензуванню