Травна інфекція хелікобактер пілорі

Інфекція хелікобактер пілорі є однією з найпоширеніших хронічних інфекцій у людей. Захворюваність є максимальною в перші роки життя, ризик її придбання протягом дорослого життя експоненційно зменшується.

хелікобактер пілорі є патогеном, який викликає гастрит, виразкову хворобу шлунка, аденокарциному шлунка та лімфому шлунка-MALT. Інфекція хелікобактер пілорі дуже поширена, за деякими оцінками, страждає більше половини світового населення; поширеність інфекції сильно варіюється від однієї країни до іншої, є майже універсальною для дорослих у слаборозвинених країнах і значно нижчою в країнах з високим економічним рівнем.

Як етіопатогенний фактор, він досі з обережністю розглядається при виникненні невиразкової диспепсії, портосистемної енцефалопатії, діарейних захворювань у дітей та багатьох травних та позатравних розладів. Інфекція Helicobacter pylori визначена ВООЗ як канцероген типу I, її роль у виробництві раку шлунка підтримується відомими дослідниками.

Доступні епідеміологам методи визначення наявності хелікобактерної інфекції різноманітні, кожна техніка має переваги та недоліки. Встановлено стандартний метод визначення статусу людини щодо інфекції, який дозволив би встановити кореляцію з можливими ураженнями. ендоскопія з біопсією з різних ділянок шлунка, зокрема шлункової порожнини.

Методом, який вважається ідеальним для епідеміологічних досліджень, є серологічний. Розробка наборів, яким вдається кількісно визначити наявність антитіл IgG до H. pylori у сироватці крові, дозволила серологічному методу досягти специфічності 83% та чутливості 96%.

Пацієнти з ускладненнями хелікобактерної інфекції потребують ерадикаційної терапії. Ерадикація може навіть вилікувати деякі випадки MALT-лімфоми. Лікування безсимптомних інфекцій є суперечливим, але визнання ролі мікроорганізму в раку призвело до його рекомендації. Щеплення, терапевтичні та профілактичні, розслідуються.

Для ерадикації інфекції хелікобактер пілорі потрібна багатолікарська терапія, антибіотики та антациди. Рекомендується потрійна терапія, два антибіотики та інгібітор протонної помпи. Лікування важке, антибіотики майже не проникають у слизову шлунка, а кисле середовище зменшує їх дію. Це пояснює, чому потрібна комбінація двох антибіотиків та антацидів.

Можливість повторного зараження після ерадикації значна через місце розташування бактерії на певних ділянках, таких як зубний наліт. Реінфекція відбувається зі швидкістю 1-4% і визначається повторною появою хелікобактер пілорі, що підтверджується принаймні одним методом з різними інтервалами після підтвердження ерадикації.

Патогенез

Кислотність шлунку та перистальтика зазвичай повинні запобігати бактеріальній колонізації шлунка. Однак природний відбір наділив види хелікобактер пілорі механізмами, які дозволяють обійти цей основний захисний бар'єр для визначення стійкої інфекції.

Адгезія до поверхні слизової здійснюється при тісному контакті з оболонками слизових клітин і фібрилами. Поверхневі клітини слизової оболонки поблизу Helicobacter pylori зазнають різних дегенеративних змін, таких як: втрата мікроворсинок, набряк клітин, виснаження гранул слизу, поява дегенеративних вакуолей та цитоплазматичних виступів.

Причини та фактори ризику

Дослідження за допомогою електронної мікроскопії показали, що H. pylori - це однополярний багатофлагельований організм довжиною від 2 до 4 мкм, мікроаерофільний. Коли він колонізує слизову шлунка, він приймає вигнуту, звивисту або злегка спіралеподібну форму. Іноді може містити бактеріофаги.

Основним господарем є людина, особливо шлунок. Джерелами зараження є шлунковий сік, слина та кал інфікованої людини. Контакт із шлунковим соком може здійснюватися через блювотну рідину, у дітей із неблагополучним фоном, ендоскопістів.
Слина інфікованих осіб теоретично забруднюється під час епізодів рефлюксу. Хоча бактерію вкрай рідко культивували із слини, за допомогою ПЛР виявляли специфічну ДНК у секреті слини, а також у зубних відкладеннях.
У фекаліях інфікованих суб’єктів за допомогою ПЛР було виявлено специфічну ДНК H. pylori, але не життєздатних бактерій. Не можна виключати можливість оро-фекального забруднення.
Деякі дослідження виявили наявність специфічної ДНК у питній воді, порушуючи питання про можливість забруднення таким чином.

Фактори ризику до інфекції helicobacter pylori включають:

генетичні фактори, частота зараження у сім’ях вища у родичів першого ступеня
Рівень економічного розвитку у молодих поколінь має меншу поширеність інфекцій, ніж у старших
віку, спостерігається збільшення поширеності інфекції з віком, але найбільша захворюваність спостерігається в перші роки життя
секс, є дослідження, які показують, що чоловіки страждають більше, тому кількість ракових захворювань шлунка вище серед чоловіків
вживання алкоголю та куріння не є факторами ризику зараження, є деякі думки, що алкоголь захищає, змінюючи шлунковий слиз.

Ознаки та симптоми

Гострий гастрит із H. pylori

Хронічний гастрит с H. pylori

H. pylori та виразкова хвороба

H. pylori та рак шлунка

H. pylori та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

H. pylori та функціональний диспептичний синдром

H. pylori та позатравні розлади

Хоча інфекція обмежується слизовою оболонкою антрального відділу шлунка, інфекція також може мати системний резонанс. Позатравними захворюваннями, в патогенез яких також входить H. pylori, є:

позатравні захворювання з травною відправною точкою: анемія Бірмера, гепато-портальна енцефалопатія
позатравні захворювання без прямого причинного зв’язку з травленням з імунним механізмом продукування: атеросклероз та хронічна ішемічна хвороба серця
позатравні захворювання без прямого причинного зв’язку з травленням і без відомого механізму: хронічна кропив’янка, синдром Рейно, ідіопатичні аритмії.

Діагностичний

Виділення від мікроскопічне дослідження на мазку або гістологічних зрізах

Гістологічні зрізи

Мелірування культивуванням

Дихальний тест з помітною сечовиною

Серологічне мелірування специфічних антитіл

Ампліфікація генів або реакція ПЛР

Її принцип полягає у доповненні бактеріальної цвілі цвіллю термостійкою полімеразою та нуклеотидами, доданими до реакційного середовища. Після ампліфікації опис нуклеотидної послідовності дозволить шляхом секвенування ідентифікувати геном та описати види бактерій та квазівидів. Це найбільш чутливий і конкретний метод, описаний на сьогодні.

Лікування

Показаннями до лікування з метою знищення інфекції H. pylori є:

виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, геморагічна виразкова хвороба
хронічний гастрит, лікування НПЗЗ, МАЛТ-лімфома
після резекції шлунка з приводу раку шлунка, функціональної диспепсії
Сімейна історія раку шлунка, тривале лікування рефлюкс-езофагіту
після операції з приводу виразки, на прохання пацієнта.

Подвійна терапія, сьогодні мало використовується, він використовує антибіотик та інгібітор протонної помпи. Швидкість викорінення цим методом становить 75%, перевагами є простота для пацієнта.

Потрійна терапія заснований на антациді та двох антибіотиках у різних комбінаціях:

амоксицилін - добре переноситься антибіотиком без розвитку резистентності
метронідазол - ефективний антибіотик, але в поєднанні з іншими антибіотиками діє при кислому рН
кларитроміцин - ефективно концентрується в слизовій оболонці шлунка, вважаючись найкращим з можливих антибіотиків, дорогим і розвиває стійкість.

Оптимальна тривалість потрійної терапії - 7-10 днів.

В даний час у першій лінії лікування ерадикації H. pylori рекомендуються наступні схеми лікування на основі антисекреторних та двох антибіотиків:

інгібітор протонної помпи 20 мг або ранітидин вісмуту цитрат - антигістамін 400 мг + кларитроміцин 500 мг + амоксицилін 1 г, кожен двічі на день протягом 7 днів
інгібітор протонної помпи 20 мг або ранітидин вісмуту цитрат 400 мг + кларитроміцин 500 мг + метронідазол 400 мг, двічі на день протягом 7 днів
20 мг інгібітора протонної помпи + 1 г амоксициліну + 400 мг метронідазолу, двічі на день протягом 7 днів
колоїдний субцитрат вісмуту 120 мг x4 рази на день + метронідазол 400 mg x 2 рази на день + тетрациклін 500 mg x 4 рази на день протягом 14 днів.

Інгібіторами протонної помпи є: омепразол, лансопразол, езомепразол, пантопразол.

У випадках із опором на першому рядку лікування ми переходимо до другого рядка, який пов’язує:

омепразол (20мгх2/добу) + амоксицилін (1000мгх2/добу) + кларитроміцин (500мгх2/добу), 7 днів
омепразол (20mgx2/день) + колоїдний субцитрат вісмуту (120x4/день) + метронідазол (400mgx2/день) + тетрациклін (500mgx4/день), протягом 7 днів.

Четверта комбінація має недоліком низької поступливості пацієнтів та частих побічних ефектів через препарати вісмуту: нейротоксичність, діарея, нудота, почорніння зубів, мови, стільця.

Якщо схеми першого та другого рядків неефективні, пропонується схема третього рядка після антибіограми. Інші антибіотики, які можна використовувати, це: фуралозидон, рифанбутин.
Інші методи лікування включають соматостатин, вакцини та генну інженерію.

Пацієнти з ускладненою виразкою дванадцятипалої кишки, виразкою шлунку, постійне лікування НПЗЗ отримують користь після закінчення антисекреторного лікування ерадикації H. pylori ще 21 день.
Інфекція вважається знищеною, коли через місяць після припинення лікування H. pylori не виявляється найбільш чутливими методами виявлення.
Невдача терапії трапляється у 20% випадків через невідповідність, стійкість бактерій або реінфекцію. Реінфекція відбувається в 1-4% випадків.