Три основні моменти з рентгенології, нейрорадіології та дитячої радіології; Баварський медичний журнал
Через величезний прогрес у візуалізації сучасна рентгенологія все більше відіграє ключову роль у постановці діагнозів, особливо при складних захворюваннях. Завдяки тісній співпраці з окремими дисциплінами можуть бути запропоновані цілеспрямовані рентгенологічні процедури та відповідно спеціалізований персонал може використовувати важливі, а також рідкісні диференціальні діагнози. Зокрема, в клініках рентгенологія давно вже не є просто діагностичною функцією завдяки інтервенційній рентгенології, але також є невід’ємною частиною допомоги пацієнтам із судинними, пухлинними та нейрорадіологічними втручаннями. Наступні три випадки призначені для ілюстрації спектру за допомогою корисної діагностики у випадку незрозумілої клінічної ситуації, потенційно небезпечного курсу з дитячої рентгенології та типової надзвичайної ситуації з нейрорадіології з інтервенційною терапією.
Перший випадок: не всі закладеність сечі однакові
анамнез
26-річний пацієнт урологічно потрапив до нас додому для загального уточнення наявного застою сечі. У пацієнта звузився дистальний відділ сечоводу в лівому сечоводі невідомого походження, і у нього був лівосторонній біль у верхній частині живота, який не був незалежним від циклу протягом п’яти місяців. У зовнішній лікарні напередодні пієлонефриту із застоєм сечі вставли подвійну J-шину зліва. Тоді проведена КТ за кордоном не показала жодних каменів.
Медичний огляд
Хворий був у загальному та худому харчовому стані. Живіт був м'яким, патологічний опір не прощупувався. Ниркове русло було млявим з обох боків.
Діагностика
У перший день стаціонарного перебування в день стаціонарного перебування в Урологічній клініці була виконана внутрішньовенна пієлограма, яка показала застій сечі ІІ-ІІІ ступенів зліва з чітко розширеним сечоводом і перервою дистальної третини (рис. 1). Сцинтиграфія MAG-3 показує відповідну перешкоду дренажу лівого сечоводу або лівої нирки.
Рисунок 1: Внутрішньовенна пієлограма 26-річного пацієнта через 20 хвилин. Виникає скупчення сечі зліва зі збільшенням ниркової миски і чітко збільшеним проксимальним відділом сечоводу зліва, при цьому відсутня дистальна третина сечоводу.
Гінекологічний огляд виявив справжні внутрішні статеві органи та болючість над лівим яєчником. Для подальшого з’ясування причини, якщо результати все ще були незрозумілими, у нашому відділенні проводили МРТ черевної порожнини з контрастною речовиною. Одразу на рівні різкого стрибка калібру лівого сечоводу, що прилягає до черепного полюса лівого яєчника і не повністю відмежований від цього, на Т2-зважених зображеннях було виявлено приблизно 2 см велике, дещо нерівномірно збільшене збільшення тканини, відносно малосигнальне, проміжне Т1-зважені зображення з помірним покращенням контрасту. Таким чином, конфігурація процесу видалася незвичною для рубцевих постізапальних змін. Виходячи з історії хвороби та віку пацієнта, а також досвіду власної популяції пацієнтів, наша рентгенологічна група описала знахідку як підозрілу на осередку ендометріозу на сечоводі; при диференціальному діагнозі враховували невелику масу яєчника із залученням лівого сечоводу. В іншому випадку не було жодних свідчень про подальші маси або патологічне збільшення лімфатичних вузлів в зоні обстеження (рис. 2а та 2б).
Малюнок 2 а: МРТ 26-річного пацієнта. На корональному Т2-зваженому зображенні показано збільшення ниркової миски зліва та конічного сечоводу зліва над яєчником за рахунок гіпоінтенсивної проліферації м’яких тканин (стрілка). Малюнок 2 b: МРТ 26-річного пацієнта. Збільшення м’яких тканин чітко показано як тканина, що поглинає контрастну речовину, на тонкошарових зображеннях Т1 після введення контрастної речовини навколо стиснутого гіподенсного просвіту лівого сечоводу (кола).
терапія та прогрес
Ознайомившись із усіма висновками, було зроблено показання для уретероцистоестостомії - повторної імплантації сечоводу після видалення м’яких тканин зліва із гістологічним замороженим зрізом. Інтраопераційно лівий сечовід був дистально оброблений стенозуючою тканиною. Позаматковий ендометріоз можна виявити гістологічно. Вогнища видаляли тото і без проблем проводили стому сечоводу.
обговорення
Таблиця 1: Поступова скупчення сечі.
Зауважте
»Ендометріоз із ураженням сечоводів є дуже рідкісним - 0,08 до одного відсотка всіх жінок із ендометріозом.
«Симптоми в цьому місці часто не є специфічними, що призводить до затяжного діагнозу протягом місяців.
«МРТ малого таза як неінвазивна процедура без радіаційного опромінення може прискорити діагностику у багатьох випадках і дозволяє точне передопераційне планування з чутливістю до 90 відсотків.
Другий випадок: артефакт призводить до діагнозу
анамнез
Презентація майже чотирирічного хлопчика в дитячому центрі невідкладної допомоги в нашій дитячій клініці з болем у шлунку, втратою апетиту та наростаючою апатією, яка існує вже кілька днів. У день прийому вперше двічі блювало, але діареї не було - навпаки, остання дефекація п’ять днів тому мала досить тверду консистенцію. Під час клінічного обстеження молодий пацієнт виявився у значно зниженому загальному стані, живіт був роздутим і повсюдно болючим, кишкові шуми були досить рідкісними, температура не спостерігалася. Бронхіальна астма, відома як вже існуючий стан, але не має довготривалих ліків. Десять днів тому, після попереднього кон'юнктивіту, з лівого нижнього століття видалили інфіковану кисть, а гній спорожнився. Припускаючи копростаз, спочатку введені проносні заходи призвели лише до незначного поліпшення симптомів ще роздутого живота.
Діагностика
Ультрасонографія черевної порожнини показала заповнені рідиною і злегка розширені петлі тонкої кишки без перистальтики маятника як ознака перешкоди, відсутність патологічної кокарди як ознаки гострого апендициту та незначну кількість вільної рідини між кишковими петлями та у верхній частині живота. МРТ черепа, проведений для виключення флегмони орбіти або внутрішньочерепної патології, дав нормальні вікові дані. У запланованому згодом МРТ черевної порожнини на початкових шарах локалізатора (шари для планування обстеження) був помічений надзвичайно великий металевий артефакт із вимиранням майже всього живота (рис. 3).
Малюнок 3: МРТ живота. Коронарний локалізатор (планування зміни). Великі частини оглядового зображення знищені надзвичайно великим чорним металевим артефактом.
Стороннє тіло (наприклад, монета), яке було забуте на поверхні тіла (наприклад, електрод ЕКГ) або випадково прослизнуло між пацієнтом та ліжком (наприклад, монета), можна було виключити прискіпливим пошуком. Мати відповіла ні на запитання про можливе проковтування стороннього тіла. Однак звичайне оглядове зображення живота, яке згодом було проведено, підтвердило підозру про потрапляння стороннього тіла. Дві безпосередньо сусідні рентгеноконтрастні структури (одна округла, друга паличкоподібна) приблизно 13 мм, кожна проектується на заповнені повітрям і віддалені кишкові петлі лівої верхньої частини живота, підозріло на два приваблюючих магніти через групування металонепроникних чужорідних тіл (рис.4).
Малюнок 4: Огляд живота в положенні лежачи. Два різко розділені, згруповані металонепроникні сторонні тіла у верхньому лівому квадранті, підозрілі до притягання магнітних частин одна до одної. Розширені петлі кишечника по всьому животу.
терапія
Як правило, можна зробити спробу ендоскопічного відновлення, якщо стороннє тіло знаходиться у відповідному положенні. Якщо висновки вже не були видно гастроскопічно, показання до дослідницької лапароскопії було зроблено у хлопчика. Внутрішньо операційно в клубовій кишці на відстані декількох сантиметрів було виявлено п’ять перфорацій, які були оцінені в результаті некрозу тиску. Обидві “металеві деталі” можна було відновити окремо, а точки перфорації зашити. Після операції профілактичні антибіотики вводили протягом семи днів, і подальший курс був нормальним.
обговорення
Вилучені чужорідні тіла були (як вже передбачалося на оглядовій фотографії живота) частинами магнітної гри (рис. 5). Хоча один проковтнутий магніт зазвичай виводиться без проблем, потрапляння в організм двох або більше частин магніту несе ризик перфорації кишкової стінки в результаті некрозу під тиском через злипання частин магніту. Маленькі діти віком від трьох років, переважно чоловіки, особливо схильні до ризику. Спочатку симптоми можуть бути дуже неспецифічними і, таким чином, затримувати діагноз. Ненавмисно "неправильний" анамнез також посилюється, якщо потрапляння сторонніх тіл не спостерігається батьками (у конкретному випадку в дитячому садку).
Рисунок 5: Приклад зображення відповідної магнітної гри з кульовими та стрижневими елементами.
Зауважте
»У дітей дошкільного віку, якщо біль у животі незрозумілий, важливо подумати про проковтнутих сторонніх тілах і взяти огляд, якщо є підозра.
»Анамнез часто незрозумілий, якщо батьки не спостерігають потрапляння стороннього тіла.
»У випадку металонепроникних чужорідних тіл, що лежать групами, слід розглянути питання про потрапляння магнітів і негайне відновлення необхідне через ризик перфорації.
Третій випадок: сучасна інсультотерапія
анамнез
Пацієнта віком 75 років переселяють на механічну тромбектомію (МТ) із мережевої лікарні за 50 км. Пацієнт впав за 3,5 години до прийому до нашої клініки вдома через гостру слабкість у правій половині тіла. Крім того, було помічено порушення мови. Лікар невідкладної допомоги, якого викликали, виявив повноцінний правий геміпарез та глобальну афазію за шкалою інсульту NIH (NIHSS; див. Таблицю 2) з 9 та модифікованою шкалою ранжирування (mRS) 5 балів (таблиця 3).
Таблиця 2: Шкала інсультів національних інститутів охорони здоров’я (NIHSS).
Таблиця 3: Модифікована шкала ранжування за Ван Світеном.
Діагностика
Приблизно через 1,5 години після появи симптомів у зовнішній клініці було проведено КТТ та КТ-ангіографію, яка виявила лівобічну оклюзію дистального відділу мозкової артерії (АСМ) без ранніх ознак ішемії (рисунок 6). Крім того, був сильний стеноз проксимальної внутрішньої сонної артерії (ACI) зліва.
Малюнки 6 a - d: a) CCT: Символ щільного носія зліва. б) КТ-ангіографія: припинення контрастування судин дистальної гілки АСМ зліва (стрілка). в) Представлення за допомогою тривимірних зображень (техніка візуалізації об’єму - VRT) полегшує діагностику, особливо при периферичних оклюзіях АСМ. Різке закінчення контрасту судини на дистальній гілці АСМ зліва. КЕВЕ: Тут ти схожий на нейрохірурга з краніальної точки зору на череп! г) Перфузійна КТ із затримкою часу до піку лівої лобової та тім’яної (червоний).
Після виключення протипоказань розпочатий мостовий лізис розпочали із загальної кількості 63 мг рекомбінованого тканинного активатора плазміногену (rt-PA) (0,9 мг/кг маси тіла, десять відсотків загальної дози у вигляді болюсу, решта 90 відсотків, а потім у вигляді інфузії протягом максимум 60 хвилин до початку втручання). Після прибуття пацієнта до нашої клініки діагноз негайно доповнили перфузійною КТ (РСТ), щоб мати змогу оцінити розмір тканини мозку, що знаходиться під загрозою. Це показало з чітко відстроченим часом до піку (TTP) велику область, що насувається, інфаркту ("півтінь") в зоні подачі ACM зліва (Рисунок 6 d, червоний).
терапія
Катетерну ангіографію розпочали під загальним наркозом через чотири години після появи симптомів. Знайомий дистальний прикус ACM спостерігався зліва (рис. 7а), а додатковий високоякісний стеноз ACI - зліва. Спочатку це лікували ангіопластикою сонного стенту.
Рисунки 7а-г: а) Катетерна ангіографія з візуалізацією периферичної оклюзії АСМ. б) Перипроцедурне зображення із звільненим стент-ретрівером (товста стрілка) та аспіраційним катетером, підведеним до тромбу (вигнута стрілка). в) Успішна реканалізація периферійної гілки АСМ зліва після маневра вилучення стента з ручною аспірацією. г) Прогресуюча ККТ через добу після втручання: у кращому випадку дуже стримане позначення ішемії на лівій лобовій звивині.
У комбінованій процедурі аспірації та отримання стента (так звана «техніка Соламбри») була досягнута повна реканалізація (оптимальна знахідка за TICI - «Тромболіз при інфаркті головного мозку» - класифікація: 3) закритої АСМ зліва. На рівні емболії був випущений невеликий кошик із дротяної сітки (стент-ретрівер), аспіраційний катетер (5F) направлявся до тромбу, а стент витягувався безперервною аспірацією (малюнки 7b та 7c). Для аспірації використовується або вакуумний насос, що працює під постійним всмоктуванням, або звичайний аспіраційний шприц.
Через необхідну ангіопластику стента у разі стенозу ACI зліва, постінтервенційне інгібування подвійного пригнічення агрегації тромбоцитів з АСК та клопідогрелем.
звичайно
обговорення
Інсульт - третя найпоширеніша причина смерті в Німеччині та найчастіша причина середньої та важкої вади. Близько 80 відсотків інсультів є ішемічними. З моменту публікації п'яти масштабних досліджень у 2015 році, які продемонстрували перевагу механічної реканалізації над терапією внутрішньовенного лізису за особливим показанням (4,5-годинне часове вікно, оклюзія головного стовбура середовища), механічна тромбектомія при ішемічних інсультах із судинною оклюзією проводилася від ACI, АСМ та базилярної артерії, встановлені у цій групі пацієнтів. Найкращі результати досягаються при суворому включенні пацієнта (невелике ядро інфаркту, наявна "тканина ризику" або півтінь і хороші колатеральні судини, початок терапії