Тридцять років патологій кісток в Женеві - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Саме в 1960 році, настільки більше півстоліття тому, у Женеві було створено перше кафедру з патофізіології у Швейцарії, завідувачем якої був професор Алекс-Ф. Мюллер. Саме він представив цю освіту Швейцарії. Ця нова галузь, включивши в медичне мистецтво науковий вимір досліджень та з'ясування механізмів, що ведуть до розвитку хвороби та вираження її ознак та симптомів, мала випробувати такий успіх і популярність, не лише серед студентів, що не всі з них знайшли місце в старій аудиторії поліклінік кантональної лікарні Женеви, коли Алекс-Ф. Мюллер читав свій клас, оскільки натовп практикуючих також був великий.
У 1980-х роках це навчання включало близько п'ятдесяти годин курсів ex-cathedra, що проводились на третьому курсі вивчення людської медицини, курсів, що приводили до іспиту в рамках третього пропедевтичного курсу.
Звітність перед головним медичним працівником медичної клініки, директором Департаменту внутрішніх хвороб та головою Коледжу керівників служб, тоді еквівалентним медичному директору Алексу-Ф. Мюллер хотів мати можливість делегувати це вчення. Ось як він запропонував створити у 1983 р. Відділ клінічної фізіопатології у складі Департаменту внутрішніх хвороб і закликав професора Жана-Філіпа Бонжура, дослідника та викладача Інституту фізіопатології, очолити його з Берна. Саме він тоді взяв курс викладання фізіопатології на медичному факультеті Женеви.
З реформою медичного навчання офіційне викладання фізіопатології було скасовано. У 1996 році відділ змінив свою назву на відділ, а потім на Службу кісткових захворювань. Група продовжувала надавати та розширювати свої лікарняні та амбулаторні консультації щодо патологій кісткового та мінерального обміну, забезпечувати до та післядипломну освіту в цій галузі та розробляти як фундаментальні, так і клінічні дослідження.
У 2001 році нижчепідписаний взяв на себе керівництво службою, службою, до якої він прийшов у 1985 році. Після виходу на пенсію в 2014 році його замінив професор Серж Феррарі, який розпочав свою кар'єру в службі з дисертацією з фундаментальних досліджень, і продовжив там частину післядипломної підготовки. Протягом багатьох років відділ/служба є співпрацюючим центром ВООЗ з профілактики остеопорозу.
Четверо керівників академічної групи отримали користь від навчання в Інституті фізіопатології в Берні, який в останній чверті 20 століття був довідковим центром з біології кісток, під керівництвом та керівництвом професора Герберта Флейша. Останній був одним із, якщо не початковим розробником бісфосфонатів, який здійснив революцію у веденні пацієнтів із захворюваннями кісток.
Тридцять років досліджень
З моменту створення групи в 1983 р. Було розроблено ряд фундаментальних та клінічних дослідницьких проектів з патологій кісткового та мінерального обміну, які поступово зарезервували все більшу частину на остеопороз. Всі ці проекти або розпочалися в лабораторії, щоб вести до клінічних протоколів, або починалися з результатів клінічних досліджень, щоб проводити лабораторні експерименти з метою з'ясування задіяних механізмів, повністю узгоджуючись з афоризмом "лавки біля ліжка пацієнта., і навпаки ". Перелік проектів, здійснених протягом 30 років, не може бути вичерпним, проте в Таблиці 1 представлені загальні схеми. Враховуючи інтерес до патофізіології, з її двома «p», як же ми не піддаємося спокусі згадати ці проекти як серію «p».
Основні теми досліджень патологій кісткового та мінерального обміну розроблялись у відділі протягом трьох десятиліть
Обмін фосфору
Тривалий час спостерігалося, що здатність ниркових канальців реабсорбувати фосфат чітко регулюється потребами організму та вкладом цього іона для забезпечення опорних функцій як складової гідроксиапатиту, зберігання енергії в форму аденозинтрифосфату (АТФ) і в генетичному складі у складі нуклеїнових кислот. Цей феномен адаптації до потреб, який не залежить від паратгормону, викликається дуже швидко у відповідь на ріст або зміни в споживанні фосфатів. 1 Однією з ситуацій, коли потреби організму можуть бути збільшені, є великі остеобластичні кісткові метастази. Для перевірки цієї гіпотези вимірювали транспорт трубчастих фосфатів у пацієнтів з метастатичним раком передміхурової залози. За погодженням із початковою гіпотезою, канальцевий транспорт нирок (TmPi/ШКФ, оцінений за допомогою аналізів на фосфати та креатинін, проведених натщесерце в плазмі та свіжій сечі з використанням алгоритму, доступного на www.svgo.ch), був пропорційний навантаженню пухлини кістки . 2
Протягом останнього десятиліття було описано ряд речовин, що впливають на фосфатурію, згрупованих під терміном фосфатоніни. Один з них, FGF23, остеоцитарного походження, може бути одним із зв’язків між кісткою та ниркою, модулюючи трубчастий транспорт фосфату відповідно до вимог та введення фосфору для мінералізації кісток. У дослідженні, де споживання фосфору було різним, через недостатню або доповнену дієту, в той час як пропорційна модифікація споживання кальцію, рівень FGF23 був низьким у ситуації дефіциту та високим під час добавок фосфору. 3
PTHrP та гіперкальціємія
Повернувшись із лабораторії до клініки, циркулюючий PTHrP підвищений саме у тих ракових пухлин із підвищеною реабсорбцією канальцевого кальцію, гістології, пов’язані з більш раннім рецидивом гіперкальціємії після лікування бісфосфонатами. 8
Зростання кісток і максимальний капітал
Дієтичний білок та остеопороз
У людей похилого віку часто спостерігається недоїдання, особливо білка. Цей дефіцит сприяє виникненню переломів через схильність до падінь та крихкість скелета. Більше того, медичні ускладнення після переломів частіше трапляються у людей, які недоїдають. Білкова добавка, введена пацієнтам, які щойно переломили проксимальну кістку стегна, що компенсували кальцій і вітамін D, дозволила сприятливіший клінічний перебіг, скорочення тривалості перебування в лікарні та зменшення втрати кісткової тканини на шийці матки. Ці висновки були пов’язані з підвищенням рівня циркуляції інсуліноподібного фактора росту 1 (IGF-I). 16 Відповідь на показники IGF-I є ранньою, вже максимальною після двох тижнів прийому білка. 17.18
Для кращого розуміння механізмів, що застосовуються, у дорослих щурів була розроблена модель дефіциту ізокалорійного білка, модель, в якій було продемонстровано швидке зниження рівня IGF-I, втрату та мікроструктурні зміни кісток, особливо за рахунок зниження кісткового утворення, а також як втрата м’язів. 19 Корекція дефіциту шляхом введення незамінних амінокислот запобігала подальшій втраті мінеральної щільності кісткової тканини, але повністю коригувала механічну міцність за рахунок збільшення товщини кори. Такий дефіцит білка порушує остеоінтеграцію металевих імплантатів у проксимальній відділі гомілки щурів, порушення, яке можна запобігти вживанням їжі або навіть надмірно компенсувати фармакологічними засобами (ПТГ, бісфосфонати). 21.22
Повертаючись до клініки, було важливо виявити недоцільних людей пожилого віку та націлити їх на введення відповідного годування. Це мета «Лінії харчування», розробленої в лікарні Труа-Шен, яка отримала нагороду за якість HUG у 2008 р. Ефективність цього підходу була продемонстрована контрольовано шляхом збільшення IGF-I у суб'єктів, які скористалися цим способом лікування. 23
Перелом проксимального кінця стегнової кістки
Ця сфера є предметом тривалої співпраці з Ортопедичною службою, започаткованої більше 25 років тому. Внаслідок чітко визначеного кадрового складу та лікарні, що отримує понад 95% переломів проксимальної кістки стегна, ситуація була ідеальною для вивчення епідеміології цих переломів. Були встановлені обставини, за яких стався перелом (місцезнаходження, соціальні умови, доходи), тривалість перебування в лікарні та його витрати, а також доля пацієнтів після перелому, включаючи летальність. Однак хороші новини. У період між 1990 і 2005 роками, якщо загальна кількість переломів проксимального відділу стегнової кістки залишалася відносно постійною, суб’єкти ризику зростали внаслідок старіння місцевого населення, отже докази зменшення захворюваності серед жінок (-1,9% на рік ), але не серед чоловіків, серед суб'єктів, що мешкають у медико-соціальних закладах (які становлять 40% переломів проксимального відділу стегнової кістки), але не серед тих, хто живе в громаді. 28,29 Цей зсув у так званій світській тенденції спостерігався і в інших частинах світу.
Все ще у тісній співпраці з ортопедичною службою була створена система допомоги, що відповідає клінічному шляху, для пацієнтів із низькоенергетичними переломами, що передбачає величезний інтерес до цього підходу вторинної профілактики, який є предметом пріоритетного поширення кампанія по всьому світу Міжнародного фонду остеопорозу. 30
Запобігання падінню
Перелом виникає внаслідок крихкої кістки, яка зазнає стресу, який кістка не може терпіти. Більшість периферичних переломів трапляються під час падіння, отже, значення виявлення факторів ризику падінь та вжиття заходів для їх виправлення. Внутрішньолікарняна програма CHEOPS (Chute Et OstéoPoroSe), призначена для рецидивів хворих на падіння, збільшує швидкість ходьби порівняно з пацієнтами, які не дотримуються цієї програми. 31 Мабуть, найоригінальнішим є підхід до ритму Жака-Далькроза. У контрольованому дослідженні, при перехресному лікуванні, практика однієї години на тиждень музичного навчання Жакеса-Далкроза дозволила зменшити варіабельність ходи, що є важливим фактором ризику падінь, а також кількість падінь у пацієнтів суб'єкти з одним або двома критеріями слабкості. 32
Висновки
Останні тридцять років спостерігається рутинне впровадження денситометрії кісток для діагностики остеопорозу, розповсюдження консенсусного оперативного визначення цього захворювання, відомого як визначення ВООЗ, реєстрація методів лікування остеопорозу. 'Остеопороз за результатами контрольованого терапевтичні випробування з переломами як основною змінною, доступ до надзвичайно ефективних методів лікування зміненого ремоделювання кісток (бісфосфонати, антитіла проти RANKL, терипаратид у певній дієті), що має основні клінічні наслідки та переваги для якості життя. Це особливо вірно щодо профілактики метастазів у кістках або остеопоротичних переломів. Всі ці клінічні досягнення передували або супроводжувались відкриттям нових метаболічних шляхів у кістці, що впливали на її розвиток та оновлення. За тридцять років патології кісток у Женеві група засвідчила цей прогрес, іноді трохи сприяла цьому та допомагала його здійснити.