Трикуспідальна регургітація - Енциклопедія Альтмайєра - Відділення внутрішніх хвороб

Автор: Лікар. мед. С. Лія Шредер-Бергманн

регургітація

Останнє оновлення: 31.07.2019

визначення

Недостатність трикуспідального клапана (ТІ) - це нездатність трикуспідального клапана, розташованого між правим передсердям і правим шлуночком, закриватися. Не повністю закритий клапан призводить до систолічного рефлюксу з шлуночка в передсердя (Bob 2001). Об'єм регургітації, що надходить з правого шлуночка в праве передсердя через неможливість трикуспідального клапана закритися, залежить від систолічного тиску в правому шлуночку та розміру витоку клапана. Тяжкість та симптоми ТІ залежать від:

  • - систолічний легеневий тиск (за умови відсутності стенозу вивідного тракту правого шлуночка)
  • діаметр затрубного простору трикуспідального клапана
  • змін, що залежать від дихання, у попередньому навантаженні правого шлуночка
  • про відповідність правого передсердя

Що стосується вдиху, наповнення правого шлуночка збільшується, тоді як ефективний серцевий викид зменшується і не збільшується під напругою (Kasper 2015).

За відсутності легеневої гіпертензії навіть важкий ТІ добре переноситься протягом тривалого періоду часу. Однак з початком легеневої гіпертензії спостерігається значне погіршення гемодинаміки. Значні зміни в попередньому або попередньому навантаженні в TI, який раніше був м'яким, може призвести до серйозного TI і навпаки (Pinger 2019).

Класифікація

При трикуспідальній регургітації розрізняють:

  • первинний ТІ (також відомий як клапанний ТІ)
    • це може бути вродженим
    • або придбані
    • У первинній формі спостерігаються внутрішні зміни самого клапана (в області стулок, сухожиль хорди та сосочкових м’язів)
  • вторинний ТІ (також відомий як функціональний або відносний ТІ)
  • Ця форма ТІ створюється шляхом "реконструкції", тобто d. Р. розвивається - внаслідок розширення правого шлуночка - послідовна зміна кільця і ​​апарату, що утримує клапан (Pinger 2019).

Цікаво теж

Хронічне, утворення пухирів на шкірі та/або слизових оболонках, що може призвести до летального результату без терапії.

Виникнення/епідеміологія

ТІ часто виявляється в поєднанні зі стенозом мітрального клапана. Однак він не такий поширений у Західній Європі, як стеноз мітрального клапана.

Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки (Kasper 2015).

Первинний ТІ (також клапанний ТІ): Це трапляється рідко, а коли трапляється, то зазвичай у вигляді комбінованого вітіуму [Krakau 2005]). Ізольовані гемодинамічно ефективні дефекти трикуспідального клапана складають лише приблизно 4% - 5% набутих дефектів серцевого клапана і тому надзвичайно рідкісні (Erdmann 2006).

Вторинний (функціональний або відносний): Цей ТІ є набагато більш поширеним. Точні цифри визначити неможливо (Bob 2001).

Етіопатогенез

Первинний або клапанний ТІ) може бути викликаний:

  • ревматична лихоманка (найчастіша причина)
  • бактеріальний ендокардит, напр. Б. наркомани після зараження кабелю кардіостимулятора, після встановлення постійних катетерів тощо (у 2006 р. Ердманн назвав бактеріальний ендокардит у Західній Європі найпоширенішою причиною) (Kasper 2015)
  • вроджений (наприклад, у М. Ебштейна, дефект AV-каналу)
  • Розрив сухожиль хорди
  • ятрогенний (наприклад, після опромінення, через багаторазові біопсії правого шлуночка тощо)
  • за медичним показанням прийом засобів, що пригнічують апетит (Pinger 2019)
  • міксоматозний
  • Синдром карциноїдного серця (Каспер 2015)

Вторинний ТІ (також відомий як функціональний або відносний ТІ) може мати місце:

  • внаслідок серцевої недостатності різного походження (Боб 2001)
  • у вітії мітрального клапана шляхом розширення правого шлуночка та/або розширення кільця
  • після інфаркту міокарда в області правого шлуночка
  • Хвороби лівого серця, такі як B. дилатаційна кардіоміопатія (DCM), ішемічна кардіоміопатія (ICM) (Pinger 2019)
  • хронічна стимуляція в області кінчика правого шлуночка (Kasper 2015)

Клінічна картина

Легкий та помірний ТІ зазвичай добре переноситься. У більшості випадків ТІ, однак, існують також дефекти лівостороннього клапана, так що симптоми дисфункції лівого шлуночка та/або легеневої гіпертензії тут домінують.

Першими ознаками невдачі вперед є:

  • швидке фізичне виснаження
  • Задишка, спочатку особливо під час навантажень

У міру прогресування захворювання пацієнти повідомляють:

  • шийні пульсації
  • зниження апетиту при одночасному наборі ваги
  • хворобливі набряки нижніх кінцівок
  • здуття живота
  • Витрата м’язів (Каспер 2015)

Візуалізація

ЕКГ: ЕКГ часто містить інформацію про можливу причину ТІ:

  • z. B. Хвиля Q у нижчих відведеннях як ознака інфаркту задньої стінки)
  • Індекс Соколов-Ліона (RV1 + SV5/6> 1,05 мВ) (Bob 2001)
  • високий, тонкий R в V1, відхилення вправо від осі серця
  • Попереднє збудження (може бути виявлено у пацієнтів з аномалією Ебштейна)
  • Якщо є синусовий ритм, можуть бути ознаки збільшення правого передсердя (наприклад, P-декстроатріал, P у II та III вказує позитивно з> 0,2 мВ, а у V1, V2 позитивна частина зубця P позитивні і вище 0,15 мВ)
  • Фібриляція передсердь (Каспер 2015)
  • (in) повний правий блок розгалуження (Pinger 2019)

Ехокардіографія: Ехокардіографія - це i. d. Р. діагностичний.

Систолічний тиск у правому шлуночку:

  • 55 мм рт. Ст. Означає вторинний ТІ (Pinger 2019)

В іншому випадку ехокардіографія може бути використана для відображення:

З одно- і двовимірним відлунням:

Розширення правого шлуночка

Розширення правого передсердя

верхня і нижня порожнисті вени збільшені (> 1 см/м 2)

Під час вдиху усувається систолічний колапс нижньої порожнистої вени (Gerok 2007)

Систолічний PAP можна оцінити за допомогою CW-доплера (Kasper 2015)

Коли трикуспідальний клапан нанесений на поверхню, можна виявити зворотний потік контрастної речовини з правого шлуночка в праве передсердя

При введенні у ліктьову вену відбувається систолічний зворотний потік у нижню порожнисту вену та у вени печінки (Gerok 2007)

Для допплерівської ехокардіографії:

сигнали діастолічного рефлюксу можуть відображатися в правому передсерді; ступінь залежить від тяжкості ТІ (Gerok 2007)

У кольоровій доплерівській ехокардіографії:

спостерігається систолічний рефлюкс у печінкових венах

також рефлюкс у правому передсерді (Gerok 2007)

Об'єм регургітації, виявлений у кольоровій доплерографії, часто збільшується під час планових обстежень. Є дані про незначний ТІ приблизно у 70% нормальних людей (Pinger 2019). (Каспер 2015). Тяжкість ТІ також можна визначити за допомогою кольорового доплера (Kasper 2015).

Кількісна оцінка TI згідно з EAE 2010/2013:

  • I. незначний TI:
    • Морфологія клапана нормальна або аномальна
    • V. contracta (мм) не визначено
    • Радіус PISA (мм) x1 ≤ 5
    • EROA (мм 2) не визначено
    • R Об'єм (мл) не визначено
    • PW сигнал припливу нормальний
    • Сигнал CW від ТІ слабкий/параболічний
    • Печінковий потік вен домінує у систолічному
  • II. Помірний TI
    • Морфологія клапана нормальна або аномальна
    • V. контракти (мм) 7
    • Радіус PISA (мм) x1> 9
    • EROA (мм 2) ≥ 40
    • Об'єм R (мл) ≥ 45
    • Сигнал PW припливних хвиль E домінує> 1 м/с
    • Сигнал CW ТІ щільний, трикутний з раннім піком (пік 6,5 мм вказує на сильний ТІ зі специфічністю 93% (Pinger 2019).

      Використання зони струменя - як це іноді описано в літературі - не рекомендується для кількісної оцінки згідно з EAE (Pinger 2019).

      Інша класифікація - класифікація згідно Carpentier and Brizard (2006), яка базується на рухливості та морфології стулок клапана.

      • Тип I: Тут є розширення кільцевого прорізу або перфорація клапана з нормальною рухливістю бугорків
      • Тип II: Існує надмірна рухливість шишок, спричинена випаданням
      • Тип III: При типі III спостерігається обмежувальна рухливість шишок, яка спричинена вальвулопатією або функціональним ТІ (Pinger 2019)

      Рентген грудної клітки: Збільшений правий шлуночок і збільшене праве передсердя можна побачити на рентгенівському знімку. Задньо-передній пучок променя показує трикутну конфігурацію серця з опуклістю посиленого правого краю серця. На боковому шляху променя шлях відтоку правого шлуночка вигинається в ретростернальний простір.

      Первинний ТІ також включає:

      • відносний знижений приплив крові до легенів

      Вторинний ТІ може включати:

      • Ознаки гіперемії легенів
      • Ознаки гіпертонії

      Середостіння - це i. d. Р. розширився (через верхню вену і азигосну вену, можливо зміщення діафрагми черепа (спричинене асцитом) (Erdmann 2006)

      МРТ серця: В ехокардіографії неможливо точно визначити наступне:

      • Серйозність ТІ
      • легеневий артеріальний тиск
      • Розмір правого шлуночка і систолічна функція

      Якщо тут є проблеми, а 3-D ехокардіограма недоступна, рекомендується серцева МРТ (Kasper 2015).

      Катетер правого серця: У правому катетері серця можуть відбутися такі зміни:

      • підвищений середній тиск у правому передсерді (RAP)
      • є акцент на v-хвилі

      Під час вдиху ці гемодинамічні зміни посилюються (так званий позитивний знак Куссмаула (Erdmann (2006)

      • долина Y посилена
      • при важкому ТІ контур кривої тиску правого передсердя дуже схожий на криву тиску правого шлуночка, але демонструє меншу амплітуду (так звана крива шлуночкової РА)
      • кінцевий діастолічний тиск у правому шлуночку (RVEDP) підвищений (Pinger 2019)

      Декстрокардіографія: Ангіографічна кількісна оцінка ТІ за допомогою декстрокардіографії:

      За допомогою декстрокардіографії можна ангіографічно зобразити ТІ як систолічний контраст середовища з рефлюксом у правому передсерді. Однак, оскільки регургітація може бути спровокована положенням катетера або спрацьовуванням екстрасистол під час введення контрастної речовини, діагностичне значення декстрокардіографії часто ставиться під сумнів з цієї причини. В ідеалі, стержень ангіографічного катетера повинен лежати точно посередині устья трикуспідального клапана, оскільки це заважає штучно тримати клапан відкритим (Lapp 2014).

      Відповідно до ACC/AHA 2014, існує оцінка IIa для оцінки за допомогою катетера, якщо лише невідповідна оцінка була можливою за допомогою неінвазивної діагностики (Pinger 2019).

      • I ступінь: Видно лише мінімальну регургітацію контрастної речовини в праве передсердя
      • II ступінь: Існує лише часткове контрастування правого передсердя; однак це зберігається навіть під час діастоли
      • III ступінь: Тут спостерігається повний і щільний контраст усього правого передсердя
      • IV ступінь: На цій стадії спостерігається рефлюкс контрастної речовини в печінкових венах і повне і негайне контрастування правого передсердя, яке збільшується з кожною дією серця (Pinger 2019)

      діагностика

      Огляд і пальпація:

      • Пульсації на лівому стернальному краю (викликані пульсаціями в правому шлуночку)
      • Пульсація вен шиї (типова ознака ТІ; дозволяє зробити висновки про тяжкість стенозу) (Боб 2001)
      • перевантажені вени на шиї (є типовою ознакою ІП)
      • Гепатомегалія
      • Плевральний випіт
      • позитивний гепато-яремний рефлюкс (Каспер 2015)

      Аускультація. Наступні явища шуму можуть виникати з ТІ:

      • Подувальний голосистолічний звук на лівому дистальному краї грудини, який посилюється під час вдиху і слабшає під час видиху або під час спроби Вальсальви: так званий знак Карвалло [Pinger 2019])
      • парадоксальне розщеплення 2-го серцевого звуку (виникає через аномально скорочений час вигнання правого шлуночка; його можна почути лише зрідка)
      • може бути присутнім 3-й серцевий звук правого шлуночка
      • якщо є також відносний трикуспідальний стеноз, може бути вислуханий тихий мезодіастолічний низькочастотний шум (Bob 2001)
      • можна підкреслити тон закриття легеневого клапана (Pinger 2019)

      Примітка: Звук ТІ можна легко сплутати зі звуком аускультації мітральної регургітації. Тут можуть допомогти зміни, що залежать від дихання, що відбуваються лише при ТІ (Kasper 2015)

      ЕКГ: ЕКГ часто містить інформацію про можливу причину ТІ:

      • z. B. Хвиля Q у нижчих відведеннях як ознака інфаркту задньої стінки)
      • Індекс Соколов-Ліона (RV1 + SV5/6> 1,05 мВ) (Bob 2001)
      • високий, тонкий R в V1, відхилення вправо від осі серця
      • Попереднє збудження (може бути виявлено у пацієнтів з аномалією Ебштейна)
      • Якщо є синусовий ритм, можуть бути ознаки збільшення правого передсердя (наприклад, P-декстроатріал, P у II та III вказує позитивно з> 0,2 мВ, а у V1, V2 позитивна частина зубця P позитивні і вище 0,15 мВ)
      • Фібриляція передсердь (Каспер 2015)
      • (in) повний правий блок розгалуження (Pinger 2019)

      Диференціальна діагностика

      • Відрижка мітрального клапана
      • Дефект шлуночкової перегородки

      При обох захворюваннях обсяг систолічного не збільшується під час вдиху; крім того, максимальна точка пункту відрізняється (Боб 2001).

      • Констриктивний перикардит
      • дисплазія правого шлуночка
      • інфаркт правого шлуночка
      • рестриктивна кардіоміопатія (Gerok 2007)