Тромбоз поверхневих вен та смерть 21-річної дівчинки

Надіслати другу

смерть

21-річна студентка звертається до гінеколога з приводу лейкореї, а потім до свого лікаря для призначення оральної контрацепції. Незважаючи на біль у литках, що супроводжувалася великою втомою та задишкою, а також втручання кількох практикуючих, вона померла через кілька тижнів.

Резюме

Клінічний випадок

У травні 2009 року ця молода дівчина, 21 рік, студентка, звертається до гінеколога з приводу лейкореї. У неї є друг 2 місяці, безпечний секс і хоче оральної контрацепції. Цикли більш-менш регулярні. Тазовий огляд в нормі. Єдина його історія - апендектомія. Їй щеплено GARDASIL. Вона важить 66,4 кг і має розміри 181 см, не палить. У сімейному плані його бабуся по батькові лікувалася від раку молочної залози у віці 40 років.

Лікар призначає глікемічний та ліпідний баланс, серологію краснухи, цервікально-вагінальну бактеріологію та пошук хламідій та мікоплазм. Рецепт включає місцеве лікування її лейкореї, пероральну контрацепцію JASMINELLE CONTINU, яку слід поновлювати на 12 місяців, NORLEVO (екстрена контрацепція), якщо це необхідно. Він більше не побачить пацієнта і не отримає результату призначеної обробки.

Наприкінці навчального року, на початку липня, ця учениця повертається до міста, де проживає її мати, щоб на літо працювати постійною касиркою. 24 липня вона поскаржилася на біль у лівій литці, який спочатку приписувала контрактурі через її стояння, але яка поступово погіршувалась.

31 липня його лікуючий лікар призначив ДАФЛОН і НІФГУГЕЛЬ і направив його до кардіолога на венозний доплерівський ультразвук.

4 серпня кардіолог зробив допплерівське УЗД і діагностував внутрішній підшкірний перифлебіт до середини стегна без пошкодження прикладу. Він призначив антикоагулянтне лікування ARIXTRA ® 7,5 протягом 6 днів, а також протизапальну мазь ДЕКСТРАРИН ФЕНІЛБУТАЗОН та носіння компресійних панчіх.

7 серпня вона знову консультується зі своїм лікарем загальної практики, який радить їй продовжувати прийом DAFLON до вересня.

У серпні біль стихає. Вона дуже втомлена, продовжує літні роботи, а потім повертається до Парижа на початку вересня.

9 вересня, спілкуючись із своєю матір'ю за допомогою веб-камери, вона сказала, що відчуває себе дуже втомленою та задишкою, і звинувачує це у своєму стійкому темпі повернення до школи.

Прокинувшись 15 вересня, коли у неї протягом 2-3 днів були епізоди задишки та головний біль, їй було важко дихати, потім їй стало неприємно вставати з втратою свідомості. Його друг телефонує до пожежної служби.

Коли пожежники прибули через десять хвилин, у неї зупинився серцево-кровообіг із низьким потоком від 15 до 20 хвилин, без руху. Її доставляють до лікарні, де КТ грудної клітки виявляє масивну легеневу емболію.

Проводять тромбосакцію, вводять фільтр для льоху і переносять у відділення інтенсивної терапії. Вона підтримується в седативному стані, переохолодженні від 36 до 48 годин.

Його стан прогресує до масивного набряку мозку та смерті мозку.

У своєму листі до ТПП сім’я, зокрема, вказує сімейну історію:

  • Бабуся по материнській лінії, яка мала надмірну вагу, була діабетиком та гіпертоніком, страждала на флебіт та легеневу емболію, можливу причину смерті.
  • Мати багато років пила таблетки під час куріння. Поняття сімейної тромбофілії відсутнє.
  • Сім'я також підтверджує, що у дівчини не було факторів ризику. Вона не курила, збалансовано харчувалася, не пила. Обстеження, призначені в кінці третього пакета "таблетки", не проводились. Скарга в ТПП стосується гінеколога, лікуючого лікаря, кардіолога та виробничої лабораторії.

Глибокий аналіз

  1. Детально прочитайте клінічний випадок.
  2. Забудьте про це на кілька хвилин і зверніться до таблиці бар'єрів, визначте бар'єри якості та безпеки, які, на вашу думку, важливі для того, щоб якомога розумніше керувати цим типом клінічної ситуації. Кількість бар'єрів не обмежена.
  3. Розпитайте клінічний випадок із бар'єрами, які ви визначили у 2; вони проводили ?
  4. Проаналізуйте основні причини за допомогою методу ALARM

Експертиза

Експертний звіт (2016) написана групою з 3 експертів (анестезіолог, фармаколог та керівник судинної медицини), які займуть своє місце на дату інциденту.

Факти згадуються та деталізуються:

Щодо причини смерті:

" Ця жінка померла від масивної легеневої емболії об'єктивована торакальною КТ-ангіографією. Клінічні ознаки та, зокрема, раптовий дискомфорт вранці, що передував зупинці серця, є патогномонічними. Ймовірно, що задишка та обмеження зусиль на початку вересня, про які веб-камера повідомляла матері, вже відповідали повторним легеневим емболіям, починаючи з поверхневого венозного тромбозу, який, ймовірно, поширився.

Походження легеневої емболії виявляється у поверхневому флебіті, виявленому доплерографією, проведеною 4 серпня.

Виникнення цього поверхневого флебіту менш ніж через три місяці після першого призначення контрацептиву у молодої жінки без особистої та сімейної історії та без судинного ризику робить цю оральну контрацепцію першопричиною смерті. Дійсно, кілька даних показують, що виникнення тромбоемболічних подій під час естроген-гестагенної контрацепції відбувається найчастіше протягом першого року, а точніше протягом перших 6 місяців (Martinelli, Thrombosis Research, 2016). "

Щодо відповідальності гінеколога:

Неможливо дізнатися, чи було розглянуто ризик тромбоемболії, і чи міг би цей аргумент змінити прохання пацієнта. У той час вона приймала діючий рецепт і контролювала його шляхом біологічної оцінки через 3 місяці, як було рекомендовано (HAS, контрацепція у чоловіків та жінок, квітень 2013).

Препарат JASMINELLE CONTINU класифікується до контрацептивів 4-го покоління.

У листівці у 2009 році під „Попередження та запобіжні заходи щодо використання” з’явився перелік факторів ризику венозної тромбоемболії (загалом). Потім "у разі тромбозу пероральну контрацепцію слід припинити".

У поточній КЗП повідомляється про підвищений ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ) при застосуванні контрацептивів, що містять гестагенний дроспіренон. У 10000 користувачів 9-12 розробляють ВТЕ протягом року. Ця цифра становить близько 6 у жінок, чиї контрацептиви містять левоносгестрел. ВТЕ може призвести до летального результату в 1-2% випадків.

Експерти деталізують зміни до КЗП щодо інформації про пацієнта, факторів ризику та того, що ризик слід приймати порівняно з іншими комбінованими пероральними контрацептивами.

" Рецепт повністю відповідав даним на той час, хоча це вже не так. Відповідальність гінеколога не може бути прийнята. "

Щодо МГ:

Він знав хворого з дитинства. Він зателефонував кардіологу у п’ятницю, призначив зустріч у вівторок. Ніяких ознак серйозності не було: його ставлення (не призначати лікування гепарином відразу) є нормальним. Він не припиняв контрацепцію, оскільки тодішні рекомендації полягали в тому, щоб не припиняти контрацепцію у випадках поверхневого венозного тромбозу. Ці рекомендації були змінені з 2013 року.

Заперечення не приймається.

Щодо кардіолога:

Вони згадують дані тогочасної науки і роблять висновок, що рецепт відповідав рекомендаціям, заснованим на невеликих даних та, крім високих доз антикоагулянтів, які були призначені і не завдавали шкоди. Критерії вибору терапії, затверджені в 2009 році, не існували.

Заперечення не приймається.

"Інформація, надана трьома лікарями, відповідала рекомендаціям того часу.

Поверхневий венозний тромбоз був на першому місці серед відомих ризиків препарату, а відкриття ТВС лікуючим лікарем, підтверджене кардіологом, не призвело до його припинення. "Експерти визнають терапевтичний ризик.

Комісія ТПП (2017)

Короткий опис адвоката по суті критикує гінеколога за перший рецепт протягом 12 місяців без моніторингу або нового призначення через 3 місяці, ставить під сумнів інформацію, надану щодо ризику флебіту та його небезпеки, та наполягає на необхідності припинення оральної контрацепції у випадку тромбозу, як це було до того ж це добре зазначено в брошурі препарату в 2008 році. «Етіологія цього флебіту жодного разу не досліджена, а той факт, що ця молода дівчина перебуває під контрацепцією, не обговорюється [. ] Обговорення експертів з питань ТВС, яке в той час РКП називала б, щоб виправдати відсутність вини лікарів, є помилковим. [. ] Повідомлення 2008 року із зазначенням [. ] У разі тромбозу або підозри на тромбоз пероральну контрацепцію слід припинити. ".

"Термін поверхневий венозний тромбоз жодного разу не застосовується в КЗП".

Вона згадує, що лікар загальної практики бачив цього пацієнта двічі і що мати, яка була присутня хоча б на одній з консультацій, задавала питання про контрацепцію. GM нібито стверджував, що "зв’язку не було". Ні лікар загальної практики, ні кардіолог не порадили припиняти цю контрацепцію. Вона підкреслює, що мати також винна у тому, що не наполягала на ризику контрацепції у лікарів, і залишається переконаною, "що ми могли щось зробити", щоб уникнути такого летального результату.

Він закінчується CR для лікарів та допоміжним чином з небезпекою.

Комісія зберігає відповідальність 2 лікарів:

Гінеколога звинувачують у занадто довгому призначенні рецепта, але не пов’язаному зі шкодою.

Лікар загальної практики та кардіолог вважають, що їх відповідальність зберігається на рівні 50% кожного через відсутність припинення контрацепції під час виникнення ТВС.

“Рішення було дійсним, коли він запідозрив TVS. Як сімейний лікар, він мав знання про сімейну історію венозних тромбоемболічних подій і, зокрема, про смерть бабусі по материнській лінії, яка страждала на флебіт, яка померла від легеневої емболії. Рішення не переривати контрацепцію було ще менш виправданим під час другої консультації, коли він дізнався про файл, який закінчився перифлебітом лівої внутрішньої підшкірної вени до середини стегна без пошкодження прикладу, а потім, як сказала мати, згадала роль контрацепції ”. Вони вказують на те, що у КЗП слова "у разі симптомів, що свідчать про тромбоз, рекомендується звернутися до лікаря, а також:" припиніть прийом JASMINELLE, якщо у вас є симптоми, що свідчать про тромбоз: сильний біль та/або набряк у 'одна з ваших ніг'.

Той самий докір висловлюється і кардіологу.

Бібліографія

  • Decousus H, Quéré I, Presles E, Becker F, Barrellier MT, Chanut M, Gillet JL, Guenneguez H, Leandri C, Mismetti P, Pichot O, Leizorovicz A; Група досліджень POST (перспективний спостережний поверхневий тромбофлебіт). Поверхневий венозний тромбоз та венозна тромбоемболія: велике, перспективне епідеміологічне дослідження. Ann Intern Med. 2010 р .; 152: 218-24.
  • Galanaud JP, Genty C, Sevestre MA, Brisot D, Lausecker M, Gillet JL, Rolland C, Righini M, Leftheriotis G, Bosson JL, Quere I; ОПТІМЕВ СФМВ слідчі. Прогнозуючі фактори супутнього тромбозу глибоких вен та симптоматичного венозного тромбоемболічного рецидиву у випадку поверхневого венозного тромбозу. Дослідження ОПТІМЕВ. Тромб Хемост. 2011 р .; 105: 31-9.
  • Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, Laporte S, Matyas L, Middeldorp S, Sokurenko G, Leizorovicz A; Навчальна група CALISTO. Фондапаринукс для лікування тромбозу поверхневих вен на ногах. N Engl J Med. 2010; 363: 1222-32.
  • Контрацепція у жінок із серцево-судинним ризиком липень 2013 р., HAS 2013.

У розділі: Поверхневий венозний тромбоз (SVT):
Рекомендації Французького ендокринологічного товариства (SFE, 2010): У жінок із варикозним розширенням вен або поверхневим тромбофлебітом ризик венозної тромбоемболії не збільшується, і можна застосовувати будь-які методи контрацепції. Особиста історія тромбозу поверхневих вен не є протипоказанням до гормональної контрацепції в цілому.

Позиція читацької групи (2013) Після коментарів SFMV та GEHT, створено нову підкатегорію, що стосується історії спонтанного ТВС і ТВС у здорових венах, з класифікацією в категорію 3 для естроген-гестагенних методів.

Почавши займатися венозними еходоплерами в 1986 році, я швидко переконався, що поверхневі тромбози представляють потенційну небезпеку, в основному занижену. Я завжди лікував ТВС як глибокі тромбози, оскільки вони перевищували висоту коліна і систематично контролювали через кілька днів після тих, які були розташовані нижче. У мене були кілька сюрпризів, які зробили мене дуже підозрілим. Однак я не претендую на свою безпомилковість, далеко не так. Я не роблю вигляд, що даю уроки, а просто ділюсь своїм досвідом.