Труднощі в діагностиці у випадку хвороби Аддісона у дітей
Підводні камені у діагностиці хвороби Аддісона у дитини
Вперше опубліковано: 9 січня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Педі.48.4.2017.1371
Анотація
Хвороба Аддісона, яку також називають первинною наднирковою недостатністю, рідко зустрічається у дітей, може протікати як у гострій, так і в хронічній формі. Гостра адренокортикальна недостатність, яку також називають наднирковим або аддисоніальним кризом, є важкою і загрожує життю. За винятком цієї ситуації, діагностика може затягнутися. Пропуск або затримка діагностики відбувається найчастіше через оманливу клінічну картину, оскільки основні симптоми (втома, анорексія та втрата ваги) неспецифічні, а також можуть бути виявлені при інших порушеннях. Після підозри його слід підтвердити або спростувати шляхом введення кортизолу та гормонів АКТГ. Ми представляємо випадок з дівчиною, якій діагностували лише тоді, коли стався криз надниркових залоз.
Резюме
Хвороба Аддісона або первинна надниркова недостатність, рідкісна у дітей, може існувати як у гострій, так і в хронічній формі. Гостра недостатність надниркових залоз, яку також називають наднирковим або аддисоніальним кризом, є важкою та небезпечною для життя. За винятком цієї ситуації, діагностика може бути відкладена. Найпоширенішою причиною помилкового діагностування є відсутність клінічних підозр, оскільки основні симптоми (втома, анорексія та втрата ваги) неспецифічні та можуть бути виявлені при інших захворюваннях. Після підозри його слід підтвердити або спростувати шляхом введення кортизолу та АКТГ. Ми представляємо випадок із маленькою дівчинкою, якій поставили діагноз лише на момент надниркової кризи.
Хвороба Аддісона, або первинна недостатність надниркових залоз, є рідкісним захворюванням у дитячій патології, спричиненим дисфункцією або руйнуванням кори надниркових залоз, що призводить до недостатньої секреції глюко- та мінералокортикоїдних гормонів (1). Він може існувати як у гострій, так і в хронічній формі. Гостра недостатність надниркових залоз, відома як надниркова криза або аддисоніальна криза, може мати серйозну еволюцію, загрожуючи життю (2). Хвороба Аддісона не має специфічних симптомів, тому діагностика є відносно складною (3). Якщо пацієнт не переживає наднирковий криз, діагностика хвороби Аддісона, як правило, затягується (4). Після встановлення діагнозу потрібна замісна гормональна терапія протягом усього життя. Когортні дослідження показують, що хвороба Аддісона має підвищений ризик захворюваності та смертності внаслідок як затримки лікування у недіагностованих пацієнтів, так і невідповідності доз гормонів у разі загострення у відомих пацієнтів (5) .
10-річна дівчинка представляє болі в животі, що іноді супроводжуються нудотою та блювотою, вираженою фізичною астенією та втомою. Він також періодично представляв ці симптоми протягом останніх 6 місяців, протягом яких він також мав значну втрату ваги (приблизно 8 кг), і протягом декількох лікарняних відділень. Оскільки звичайні дослідження в той час були в межах норми, вона отримувала лише симптоматичне лікування, її стан поступово погіршувався.
З особистих патологічних попередніх явищ є два епізоди інфекцій нижніх дихальних шляхів за останній рік. Гередоколадальні попередні випадки показують, що у матері діагностовано хвороба Кушинга та гіпертонія.
Під час клінічного обстеження при надходженні пацієнт мав задовільний загальний стан, був афебрильним, Т = 144 см, Г = 34,5 кг, еластична, гіперпігментована шкіра (мати спочатку стверджувала, що вона "засмагла") і кіфосколіоз (рисунки 1 і 2 ). При огляді серцево-судинної та дихальної системи змін не виявлено, життєві показники знаходяться в межах норми, живіт еластичний, пригнічений, болісно розсіюється при поверхневій та глибокій пальпації, фізіологічний кишковий транзит, відсутність ознак подразнення мозкових оболонок.
Параклінічні дослідження при госпіталізації виявили стриманий синдром цитолізу печінки та підвищення рівня креатинфосфокінази. УЗД черевної порожнини, рентген грудної клітки, електроенцефалограма та генетичне дослідження були нормальними.
Через чотири дні після госпіталізації її загальний стан змінився, через що її перевели в реанімаційне відділення. Вона стала сонливою, пригніченою, не реагувала на словесні подразники і важко реагувала на больові подразники, оцінка Глазго = 9, гіпотонічна з АТ = 97/50 мм рт.ст., ЧСС = 90 ударів/хвилину, FR = 18 вдихів/хвилину і SatO2 = 98%, наявність навколоносового ціанозу та кінцівок, контроль сфінктера сечового міхура відсутній.
Екстрені параклінічні дослідження виявили: лейкоцитоз з нейтрофілією, наявний запальний синдром, гіпонатріємія (Na = 118 ммоль/л), гіперкаліємія (K = 5,99 ммоль/л), синдром затримки азоту з підвищеним вмістом сечовини та сечової кислоти (2 x VN), метаболічний ацидоз із лужним запасом 9,73 ммоль/л та гіпоглікемією (21 мг/дл). Огляд очного дна був нормальним. Екстрене обстеження КТ виявило дифузний набряк мозку, який інтерпретувався в контексті гіпонатріємії (рис. 3 та 4).
Під час лікування, яке включало гідроелектролітичне та кислотно-основне збалансування, а також заміну препаратами кортизону (гемісукцинат гідрокортизону), еволюція була швидко сприятливою.
Лікування розпочали з гідрокортизону 10 мг вранці, 5 мг опівдні та 5 мг о 17:00 та 0,1 мг Astonin® (флудрокортизону) опівдні. Її виписали з рекомендацією продовжувати терапію з тими ж дозами. Батьки та дівчинка були проінформовані про профілактику та лікування надниркової кризи, що є дуже важливим. У зв'язку з цим їм рекомендували подвоїти дози у разі зараження або великого стресу. Також рекомендується ортопедична консультація для дослідження патології хребта. Згодом повторні оцінки проводились як в ендокринології, так і в педіатрії. Еволюція була хорошою, але за перші чотири місяці після початку лікування спостерігалося збільшення ваги на 13,5 кг. За всіх оцінок, іонограма та кортизолемія були в межах норми, лише АКТГ залишався підвищеним.
На останньому оцінюванні, проведеному в педіатрії в липні 2017 року (протягом майже 2 років лікування), наявність G = 64 кг, T = 156 см, з індексом маси тіла 26 кг/м2, таким чином, входить до ступеня ожиріння Я.
Надниркова недостатність - це стан, що загрожує життю, тому дуже важливо пройти діагностику на ранніх термінах та правильно лікувати (6). Його первинна форма, яку також називають хворобою Аддісона, рідкісна, поширеність варіюється залежно від географічного району. Найвища поширеність була зареєстрована в Норвегії - 144 випадки на 1 мільйон (7). Інше дослідження, проведене в Німеччині, показало поширеність від 87 до 1 мільйона в 2012 році (8) .
При хворобі Аддісона уражається кора надниркових залоз, що призводить до зниження кортизолу, але зі збільшенням значень АКТГ, як компенсаторного механізму. Найбільш поширеними причинами хвороби Аддісона у дитячого населення є: вроджена гіперплазія надниркових залоз та туберкульоз у країнах, що розвиваються, та аутоімунні причини в промислово розвинутих країнах. Дослідження показують, що в західних країнах аутоімунітет бере участь приблизно у двох третинах випадків. Так, у групі з 426 пацієнтів аутоімунітет був присутній у 61% випадків (7). В іншому дослідженні в Падуї 77,7% з 633 пацієнтів з хворобою Аддісона мали аутоімунітет (9). Іншими можливими причинами є: сімейна недостатність глюкокортикоїдів, деякі лікарські засоби (кетоконазол, антикоагулянти) та травми з ураженням надниркових залоз (1,3). У пацієнтів з хворобою Аддісона підвищений ризик розвитку інших аутоімунних захворювань (тиреоїдит та аутоімунний гастрит, цукровий діабет І типу, передчасна недостатність яєчників, целіакія та ін.), Оскільки їх класифікують як поліендокринні синдроми (10,11). .
Симптоми зазвичай виникають поступово і є неспецифічними. З цієї причини, як і у випадку з нашим пацієнтом, діагноз у багатьох випадках ставиться пізно. Переважають астенія, м’язова слабкість, травні явища (нудота, блювота, діарея), втрата ваги, гіперпігментація шкіри, особливо в місцях, що перебувають на сонці, підвищена потреба в їжі солоної їжі, іноді непритомність та часово-просторова дезорієнтація. Криз надниркових залоз може спостерігатися як початкова недостатність надниркових залоз або як результат невідповідної замісної терапії у дитини або підлітка з відомим захворюванням у контексті декомпенсуючого фактора, такого як гострі респіраторні розлади, інфекції, психічний стрес, травма, хірургічне втручання або травні явища (12). Можливо, у цьому випадку ми б ще більше затримали діагноз, якби у дівчини не було травної інфекції, яка декомпенсувала її та спричинила наднирковий криз.
Звичайні параклінічні обстеження можуть виявити гіпонатріємію, гіперкаліємію, гіпоглікемію та еозинофілію. На наступному етапі слід оцінювати функцію надниркових залоз, вимірюючи кортизол у плазмі, який є низьким, і АКТГ у плазмі, який підвищений вище нормальної межі контрольного діапазону (13). Золотим стандартом є тест на стимуляцію АКТГ та дозування кортизолу через 30 і 60 хвилин після стимуляції. Підтримання низького рівня кортизолу в плазмі вказує на первинну недостатність надниркових залоз (14) .
Наступним кроком є встановлення етіології. 17-гідроксетостероїди також слід дозувати новонародженим та немовлятам для оцінки вродженої гіперплазії надниркових залоз. Оскільки найпоширенішою причиною є аутоімунітет, необхідно дослідити анти-21-гідроксилазні антитіла. Ці антитіла є специфічними і їх можна виявити до появи симптомів. Комп’ютерна томографія показує невеликі розміри залоз у пацієнтів з аутоімунною деструкцією надниркових залоз. В інших випадках може спостерігатися кровотеча, кальцинати, пов’язані з туберкульозною інфекцією, або пухлинні маси в наднирниках (15) .
Пацієнти з хворобою Аддісона потребують догляду та лікування протягом усього життя. У дитинстві метою лікування є запобігання наднирковому кризу, оптимізація процесу росту з нормальним розвитком кісток та серцево-судинної системи, забезпечення оптимального проходження через статеве дозрівання та підтримка сім'ї для підтримки та догляду за такою дитиною (16) .
Фонове лікування проводиться системними глюкокортикоїдами, такими як преднізон та мінералокортикоїди (флудрокортизон). У разі загострення (наднирковий криз) лікування починають негайно з 5% глюкози в 0,9% фізіологічному розчині, внутрішньовенного введення гідрокортизону по 10 мг кожному у немовлят, відповідно 50-100 мг у старших дітей та підлітків, вводять з інтервалом 6 годин у перший день. Згодом дози можуть бути зменшені залежно від прогресу пацієнта. Сучасні дослідження, спрямовані на лікування надниркової недостатності у дітей, зосереджені на оптимізації доз глюкокортикоїдів та імітації циркадного фізіологічного ритму секреції цього гормону (1,5) .
Діагностика хвороби Аддісона у дітей іноді може бути важкою, оскільки симптоми неспецифічні. Ми вважаємо, що у випадку значної незрозумілої втрати ваги ми також повинні розглянути дослідження надниркових залоз. Недіагностована вчасно хвороба може вплинути на нормальний ріст і розвиток дитини. Криза надниркових залоз загрожує життю через сильну дегідратацію та сильну гіпотонію. Якщо хвороба діагностується до початку загострення, при правильно проведеній замісній гормонотерапії, еволюція хороша.
Дякую
Крістіна Преда, доцент Клініка ендокринології, УМФ "Григоре Т. Попа", Яссі
Алекса Крістіна, фахівець рентгенології, Дитяча клінічна лікарня швидкої допомоги «Св. Марія ”, Яссі