Труднощі з ковтанням через алергію на еозинофільний езофагіт
труднощі з ковтанням - явище не рідкісне, але багато людей, котрі довго ковтають труднощі із симптомами, не отримуючи допомоги, хоча цей симптом зазвичай приховує серйозне органічне захворювання стравоходу. Мало хто з них думає про причину алергії, коли їм важко ковтати, і навіть гастроентерологи враховують клінічну картину Еозинофільний езофагіт (EoE) не завжди відомо. "Стравохідна астма“, Як називають також труднощі з ковтанням, безумовно, до Алергія. MeinAllergiePortal виступив з одним із других описів хвороби, професором д-ром мед. Алекс Страуманн, фахівець з гастроентерології FMH та голова швейцарської мережі досліджень EoE щодо труднощів ковтання, викликаних алергією та хворобою еозинофільний езофагіт (EoE).
Професор Штрауманн, як часто виникає еозинофільний езофагіт (ЕоЕ)?
Поширеність EoE, тобто кількість діагностованих випадків на 100 000 жителів, в даний час становить від 30 до 55 в Європі та США. Іншими словами, в колективі від 2000 до 4000 жителів в Європі чи США один пацієнт живе з труднощами ковтання, тобто діагностований еозинофільний езофагіт.
Кількість хворих на EoE за останні роки значно зросла, і не лише тому, що зараз, можливо, більш уважно стежать за клінічною картиною. Швидше, еозинофільний езофагіт - це реальне збільшення поширеності. Збільшується і частота випадків захворювання, тобто вперше виявлених випадків пацієнтів із труднощами ковтання на 100 000 населення.
Вперше EoE був описаний Стівеном Етвудом у 1993 році та Алексом Страуманом у 1994 році. Ми маємо вагомі докази того, що EoE вперше з’явився у 1980-х, паралельно в Північній Америці та Європі, і не існував до цього. Після цього випадки EoE були в Австралії, а зараз все більше і більше на Далекому Сході та в Південній Америці.
Якщо взяти до уваги той факт, що діагностика еозинофільного езофагіту затягується в середньому на 5 - 6 років після початку захворювання, можна також припустити велику кількість випадків, про які не повідомляється. Ці люди борються з проблемами ковтання, тобто вони ретельно жують, уникають певної їжі, завжди п’ють під час їжі, особливо коли вони їдять тверду їжу і їм часто доводиться наполегливо видаляти залишки з стравоходу після їжі . У якийсь момент «бочка переливається», іншими словами, затискач змушує вас йти до лікаря, і іноді саме ваш партнер переконує пацієнта відвідати лікаря.
Що заважає пацієнтам із труднощами ковтання звертатися до лікаря?
Тема труднощів ковтання, її також називають "дисфагією твердої їжі", тобто коли пацієнти відчувають труднощі з вживанням твердої їжі, ще не дійшов до суспільного сприйняття. Труднощі з ковтанням насправді є тривожним симптомом, схожим на кров у калі, і позаду завжди є органічне захворювання стравоходу, якщо пацієнти не можуть ковтати належним чином. Тоді це ЕоЕ, пухлина чи інша хвороба, тоді потрібно з’ясувати, але проблеми з ковтанням ніколи не є функціональним розладом, пов’язаним зі стресом.
І звідки ви знаєте, що еозинофільного езофагіту не існувало до 1980-х років?
Вважається, що це базується на наступному спостереженні:
Пацієнти з ЕоЕ мають в середньому від 5 до 6 років труднощів з ковтанням, перш ніж вони звернуться до гастроентеролога для оцінки. Ви не ходите до лікаря, доки тривале переживання не змусить вас йти до лікарні швидкої допомоги. Часто лише тоді ставлять діагноз. Ми бачили ці захоплення, тобто харчовий компонент, що застряг у стравоході, все частіше і недавніше - раніше цього не було.
У минулому застрягла їжа була відома лише у зв'язку з чужорідними тілами, такими як кістки риби, курячі кістки, або коли дитина проковтнула монету. Раніше звичайна їжа, така як шматок м’яса, рис або сира морква, застрягла в стравоході і закрила його, як пробка. Тому ми робимо висновок, що еозинофільний езофагіт не існував до 1980-х років.
Чи існують фактори ризику утруднення ковтання або еозинофільного езофагіту?
Існує кілька факторів, які збільшують ризик розвитку EoE. В основному чоловіки страждають сильніше через проблеми з ковтанням або еозинофільним езофагітом, ніж жінки. 75 відсотків пацієнтів з ЕоЕ - чоловіки, лише 25 відсотків - жінки, це генетично.
Також існує більший ризик утруднення ковтання у людей, схильних до алергічних захворювань. Близько 70 відсотків пацієнтів з ЕоЕ вже мають алергію до того моменту, коли їм діагностують еозинофільний езофагіт. Харчова алергія часто зустрічається у дітей; у дорослих переважають алергії на дихання, такі як алергічний ринокон'юнктивіт або астма.
Є також успадкований компонент в еозинофільному езофагіті. Якщо жінка має EoE, ризик того, що хтось із її дітей також розвине EoE, становить 40 відсотків - він набагато менший для чоловіків.
Є також вражаюче явище з EoE, яке можна спостерігати як в Європі, так і в США, і якому досі немає пояснень: більшість пацієнтів з EoE дуже добре навчені. Багато пацієнтів є академіками, студентами або походять з академічних сімей. Можна сказати, що з 10 хворих на еозинофільний езофагіт 7 мають вищу освіту або займають керівні посади.
Розподіл за віком: EoE може з’явитися вперше в будь-якому віці, але пік захворювання виявляється у людей у віці від 20 до 40 років.
Підводячи підсумок, можна сказати: типовим пацієнтом EoE є молодший чоловік і часто студент університету. У нього алергічний ринокон’юнктивіт, він займається спортом і, як правило, продуктивний, але ковтає важко.
Дотепер у жодного пацієнта з ЕоЕ не розвинулась карцинома стравоходу, але хвороба спостерігалася недостатньо довго, щоб дати зрозуміти все. Після встановлення діагнозу та початку терапії слід проводити щорічне обстеження.
Відомі причини хвороби еозинофільний езофагіт?
Довгий час ми не знали, чи є EoE аутоімунним захворюванням, тобто чи є внутрішній тригер, порушена регуляція імунної системи, наприклад, при поліартриті або хворобі Крона, чи відіграють роль зовнішні тригери, наприклад якщо у вас алергія. Приблизно за два роки у нас було достатньо даних, щоб ми могли сказати, що маємо справу з алергією. EoE - це дуже особлива форма харчової алергії, не опосередкована IgE харчова алергія.
Існують різні гіпотези щодо причини алергії, і всі алергії зростають, і одна з них - гігієнічна гіпотеза. Врешті-решт, ще не доведено, які причини збільшення алергічних захворювань, але спосіб поширення EoE відповідає способу поширення алергії в промислово розвинених країнах.
У цьому контексті цікавим є наступне спостереження: Описано кілька випадків пацієнтів, у яких розвинувся ЕоЕ як частина сублінгвальної імунотерапії (СЛІТ) проти пилкових алергій. При сублінгвальній імунотерапії алерген дуже інтенсивно контактує зі стравоходом. Однак у більшості пацієнтів EoE був оборотним.
Ви сказали, що труднощі з ковтанням або еозинофільний езофагіт частіше трапляються у алергіків, але це все-таки самостійне алергічне захворювання?
Так, еозинофільний езофагіт - це самостійне алергічне захворювання, яке протікає за різними механізмами, ніж опосередкований IgE алерген.
Приклад: У разі синдрому алергії на ротову порожнину, опосередкованої IgE алергією, контакт слизової оболонки порожнини рота з деревськими горіхами може гостро призвести до таких симптомів, як набряк слизової оболонки порожнини рота та скутість у роті та горлі. Це негайна алергічна реакція I типу, і специфічний IgE до горіхів дерева може бути виявлений у крові пацієнта. Пилкова алергія - це також типова опосередкована IgE алергія, при якій пацієнти відразу чхають, бігають носом і сверблять, коли їх алергеном є пилок. У разі алергії, опосередкованої IgE, тригери часто можна виявити за допомогою класичних тестів на алергію.
Є інші механізми, задіяні в EoE, яких ми не до кінця розуміємо. Імуноглобуліни класу IgE, схоже, не мають центрального значення. Однак ми бачимо, що імуноглобуліни класу IgG4 у сироватці та тканині значно підвищуються у пацієнтів з ЕоЕ, але ми поки не знаємо точного значення. Тому EoE називають алергією, асоційованою з IgG4.
EoE неможливо виявити за допомогою класичних тестів на алергію IgE, і з цієї причини ми наразі не можемо визначити, на які продукти у пацієнтів EoE алергія. Потрібно багато досліджень, щоб краще зрозуміти механізми EoE; врешті-решт, потрібен тест на дієтичний IgG4.
Чи має еозинофільний езофагіт різну ступінь тяжкості або прояви?
Так є. Навіть якщо кілька випадків EoE трапляються в сім'ї, існує різний ступінь тяжкості, тобто у одного члена сім'ї дуже незначні труднощі з ковтанням, тоді як у іншого дуже серйозне EoE.
Існують також різні форми EoE, наприклад, тип чистого запалення або тип фіброзу, при якому стінка стравоходу потовщується.
У ранніх формах труднощів з ковтанням, тобто у дітей, спочатку домінує запалення. З часом відбувається ремоделювання органів, і те, і інше може призвести до труднощів з ковтанням.
Дорослі зазвичай демонструють змішану картину, тобто поєднання запалення та потовщення стравоходу.
Ви згадували, що пацієнти з труднощами ковтання часто звертаються до лікаря дуже пізно, саме тоді еозинофільний езофагіт залишається нелікованим?
Нелікований ЕоЕ може спровокувати збільшення сполучної тканини в стінці стравоходу. 1)
У нашому власному дослідженні нелікованих хворих на ЕоЕ за допомогою ультразвукового обстеження ми виявили, що їх стравохід має товщину стінок від 4 до 5 мм. 2) Здоровий стравохід має товщину стінок від 1 до 2 мм. Стравохід, який насправді є еластичною, тонкостінною трубкою, стає жорсткою, товстою трубкою, не лікуючи труднощів при ковтанні. Це добре відоме явище при нелікованому еозинофільному запаленні, наприклад, також при астмі, яка відома як "реконструкція". Крім того, в стравоході можуть бути перетяжки, так звані стриктури. У деяких випадках навіть неможливо пройти через ендоскоп. Тут говориться про ремоделювання органів у поєднанні із втратою функції.
Які симптоми еозинофільного езофагіту?
Основним симптомом EoE у дорослих є дисфагія, тобто блювотні відчуття, затримка проходу і навіть закупорка при ковтанні твердої їжі. Пацієнти EoE часто описують, що хімус постійно застряє в стравоході і залишається на одному місці коротший або довший час. Як тільки процес ковтання завершується, пацієнт знову не має симптомів.
Але: Близько половини пацієнтів з ЕоЕ також страждають печінням за грудиною. Це печіння часто неправильно трактується як рефлюкс або печія, оскільки це найпоширеніша форма езофагіту. Однак при печії відчуття печіння починається у верхній частині живота, а потім піднімається вгору по стравоходу. В EoE відчуття печіння має фіксовану, стабільну локалізацію і не є висхідним.
Діти з еозинофільним езофагітом мають набагато ширший спектр симптомів. Оскільки маленькі діти часто не можуть артикулювати себе, найважливішим показником ЕоЕ у дітей є відмова від їжі. Це супроводжується невдалим процвітанням, застоєм ваги і застоєм зростання у висоту. Біль у грудях та животі, діарея та блювота також можуть бути спричинені еозинофільним езофагітом у дітей. Під час блювоти часто нелегко визначити, чи це справді блювота зі шлунка, чи це відрижка. Регургітація - це їжа, яка ніколи не потрапляла в шлунок, оскільки вона застрягла в стравоході, а потім знову задихається.
Пацієнти EoE також можуть задихатися їжею, що застрягла в стравоході?
Задуха насправді неможлива, але труднощі з ковтанням можуть бути дуже незручними та лякаючими. Якщо стравохід заблокований і прохід їжі заблокований, це рефлекторно призводить до посиленого утворення слини, і пацієнтам доводиться постійно виплювати слину. Якщо затискання дуже велике, це викликає страх задихнутися.
Існують також проблеми з ковтанням, які мають інші причини, крім еозинофільного езофагіту?
Так, труднощі з ковтанням можуть бути спричинені широким спектром захворювань стравоходу, наприклад, звуження, викликані злоякісними та доброякісними пухлинами або рефлюксною хворобою, а також так званими порушеннями моторики.
Як поставити діагноз еозинофільний езофагіт?
Діагноз EoE ставлять за допомогою точного анамнезу та ендоскопії стравоходу з вилученням зразків тканин (біоптатів). Тоді ви зможете побачити, чи присутній типовий шаблон EoE, чи існує інша причина. В процесі ендоскопії беруть кілька біопсій, які потім досліджують у тканині.
Які варіанти терапії існують при еозинофільному езофагіті?
Принципи терапії EoE можна узагальнити в наступних трьох D - "Дієти, наркотики, розширення".
До "дієт":
Якщо можна ідентифікувати збудники харчових продуктів, що, на жаль, наразі забирає багато часу, можна привести EoE в стан ремісії, усунувши алергенні продукти.
У класичній «Дієті з усунення 6 продуктів» шість категорій продуктів, які найчастіше викликають алергію, вилучаються з меню пацієнта. Мова йде про:
У пацієнта може бути алергія на одну або, на жаль, кілька цих продуктів. Близько 70 відсотків пацієнтів, які постійно дотримуються цієї дієти, перебувають у стадії ремісії через шість тижнів, тобто симптоми захворювання та запалення відступають. Потім ви починаєте крок за кроком з контрольованої дієти, тобто з повторним введенням груп продуктів та спостереженням, чи симптоми не з’являються знову. Цей метод трудомісткий і дорогий, оскільки після кожного нового прийому їжі за допомогою анамнезу та ендоскопії потрібно оцінювати, чи не було рецидивів. Крім того, пацієнт повинен абсолютно співпрацювати з дотриманням дієти, і це надзвичайно складно, оскільки задіяно кілька основних продуктів.
Як альтернативу класичній «дієті з усунення їжі з 6 продуктів» з принципом «Step-Down», я віддаю перевагу так званому методу «Step-Up». З досліджень ми знаємо, що молочні продукти викликають труднощі з ковтанням приблизно в 40 відсотках випадків. Тому я починаю не з дієти, яка виключає всі потенційно алергенні продукти, а з найпоширенішого алергену - молочних продуктів.
Спочатку пацієнт отримує вказівки з дієтичного консультування про те, як харчуватися абсолютно без молочних продуктів, і в ідеалі він повинен чітко дотримуватися цієї дієти протягом трьох місяців. Потім ми робимо підсумок, тобто ми порівнюємо «зусилля та дохід», а також потребуємо ендоскопії. Після поліпшення EoE пацієнт може самостійно вирішити, чи продовжувати безмолочну дієту, чи вважає за краще приймати ліки. Якщо ця так звана "дієта з виведенням з їжі" не вдається, пацієнт може самостійно вирішити, чи слід тестувати другу їжу згодом.
Про "наркотики":
Як і при алергічній астмі, ЕоЕ лікують місцево ефективними кортизоновими препаратами, такими як флутиказон, будесонід, циклезонід, мометазон. Потім ці ліки не вдихають, а ковтають і розвивають свою дію чисто локально безпосередньо на поверхні стравоходу. Отже, у вас немає побічних ефектів кортизону, що є важливим, оскільки EoE потрібно лікувати протягом більш тривалого періоду часу, і це не було б виправданим звичайними препаратами кортизону через побічні ефекти. За допомогою цих препаратів близько 70 відсотків пацієнтів з ЕоЕ можуть досягти ремісії, тобто позбавлення від симптомів. Найближчим часом місцеві препарати кортизону будуть доступні у вигляді «розсмоктуючої таблетки», яка була спеціально розроблена для лікування EoE.
Для "розширення":
Якщо не лікувати еозинофільне запалення, це призводить до утворення рубцевої тканини із потовщенням стінок і ригідністю стравоходу, часто навіть до масивних спотворень. Якщо спостерігається значне звуження і воно не реагує на протизапальну терапію протягом короткого періоду, розширення може значно покращити симптоми. Однак це механічне втручання не впливає на запалення, тому пацієнтам все ще потрібні ліки або дієти.
Нарешті, я хотів би відзначити, що терапія EoE може бути досить складною, часто вимагає міждисциплінарного підходу, і що варіанти терапії швидко розширюються. З цих причин часто доцільно звертатися до спеціального центру компетентності. Наступний веб-сайт Європейського товариства еозинофільних еософагітів EUREOS може бути корисним: http://eureos.online/.
Професоре Штрауманн, дякую вам за це інтерв'ю!
1) Schoepfer AM, Safroneeva E, Bussmann C, Kuchen T, Portmann S, Simon HU, Straumann A. Затримка діагностики еозинофільного езофагіту збільшує ризик формування стриктури залежно від часу. Гастроентерологія 2013; 145: 1230-1236.
2) Посилання Straumann A, Conus S, Degen L, Frei C, Bussmann Ch, Beglinger Ch, Schoepfer A, Simon HU. Тривале підтримуюче лікування будесонідом частково ефективно для пацієнтів з еозинофільним езофагітом. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 400-409.