Туберкульоз - і в Німеччині не зник! • лікар загальної практики в Інтернеті
Торік 10 мільйонів людей у всьому світі захворіли на туберкульоз. Це єдина інфекційна хвороба серед перших десяти причин смерті, в якій загинуло 1,6 мільйона. Того ж року в Інститут Роберта Коха в Німеччині було зареєстровано 5486 нових випадків захворювання. Більше ніж у 80% випадків діагноз ставили після з’ясування конкретних симптомів, причому сімейний лікар часто був першим контактом. Враховуючи фактори ризику та відповідні симптоми, сьогодні слід завжди враховувати туберкульоз.
Як ви продовжуєте? Якщо симптоми тривають тривалий час і походять з країни з високим рівнем захворюваності, ви вважаєте туберкульоз диференціальним діагнозом і негайно домовляєтесь про рентген грудної клітки. Кавернозна зміна описана в правій верхній частці (рис. 1). У мокроті можна виявити кислотостійкі палички. Молекулярно-біологічне дослідження є позитивним на M. tuberculosis без ознак стійкості до рифампіцину. Ви повідомляєте пацієнта у відділ охорони здоров’я та домовляєтесь про початок терапії в стаціонарі за консультацією. Через місяць культура та тест на фенотипову стійкість підтверджують чутливий туберкульоз легенів.
Курс: У клініці розпочато терапію рифампіцином, ізоніазидом, піразинамідом та етамбутолом. Це швидко призвело до перетворення мокротиння, і пацієнт був відпущений до вашої амбулаторної допомоги. Ви регулярно перевіряєте необхідні лабораторні параметри, продовжуєте протитуберкульозну терапію і перевіряєте процес загоєння через два-три місяці терапії іншою культурою мікобактерій. Після закінчення терапії клінічні та рентгенологічні зміни стихли, і ваш пацієнт вважається вилікуваним. Однак рентген грудної клітки слід робити через шість і дванадцять місяців, щоб виключити рецидив.
Після постійного зменшення захворюваності на туберкульоз у Німеччині коливання кількості захворювань, пов’язані з міграцією, спостерігаються з 2014 року. Близько трьох чвертей вперше виявлених хворих на туберкульоз у Німеччині зараз народилися за кордоном [1]. Однак серед населення, що народилося в Німеччині, захворюваність на туберкульоз повільно зменшується. Однак лише у 2017 році 10 мільйонів людей захворіли у всьому світі, а 1,6 мільйона померли від туберкульозу. Крім того, дедалі більше захворювань із стійкими збудниками туберкульозу, які потребують особливої уваги [2].
Передача інфекції
Найбільш поширеним шляхом передачі є тісний контакт із хворим на заразний туберкульоз легенів. Інші шляхи передачі, такі як туберкульоз великої рогатої худоби, рідкісні в Німеччині, однак у понад 90% випадків хвороба запобігається імунною системою; ці так звані латентно інфіковані люди здорові та не заразні для інших. Латентна туберкульозна інфекція (LTBI) виявляється за допомогою імунологічних методів тестування, таких як шкірний тест на туберкулін або тести на вивільнення інтерферону на гамму (Quantiferon-Test®, T-Spot-Test®). Однак вони не можуть розрізнити інфекцію та хворобу. Немовлята та діти, контактні особи зі свіжою інфекцією, пацієнти з ВІЛ та пацієнти, які перебувають на терапії інгібіторами ФНП-альфа, мають значно більший ризик розвитку захворювання. Походження з країни із високим рівнем захворюваності також пов'язане з підвищеним ризиком захворювання [3]. Хіміопрофілактика ізоніазидом протягом дев’яти місяців, рифампіцином протягом чотирьох місяців або ізоніазидом з рифампіцином протягом трьох-чотирьох місяців може зменшити ризик прогресування захворювання [4].
Діагностика
Симптоми
Часто виникають неспецифічні симптоми, такі як нічне потовиділення, втрата ваги, субфебрильна температура, слабкість та втома. Туберкульоз проявляється як туберкульоз легенів приблизно у 75%. Основним симптомом є хронічний кашель, але також можуть виникати кровохаркання або біль у грудях. Оскільки будь-який інший орган також може бути інфікованим, хронічні скарги та фактори ризику, такі як походження з країни з високим рівнем захворюваності або ослабленою імунною системою, завжди слід розглядати як туберкульоз.
Візуалізація
При підозрі на туберкульоз легенів слід зробити рентген грудної клітки; якщо результати неясні, корисна КТ грудної клітки. При підозрі на позалегеневий туберкульоз необхідна відповідна візуалізація (сонографія, КТ, МРТ) для органу.
мікробіологія
Безпосереднє виявлення збудника з відповідного матеріалу є доказом туберкульозу. При туберкульозі легенів слід обстежити три ранкові пути. Якщо мокротиння неможливо виділити чи викликати, або якщо є підозра на позалегеневий туберкульоз, слід застосовувати більш інвазивні проби. Деякі зразки тканин використовуються для мікробіологічного дослідження на мікобактерії (див. Також таблицю 1). Потім зразки досліджують мікроскопічно на наявність кислотостійких паличок. Однак негативна мікроскопічна знахідка не виключає туберкульозу. Ось чому завжди слід створювати культуру як золотий стандарт для діагностики туберкульозу. Через повільну швидкість поділу мікобактерій культура займає в цілому вісім тижнів.
Молекулярно-біологічні методи
В останні роки молекулярно-біологічна діагностика швидко розвивається. Ці методи на основі ПЛР дозволяють проводити своєчасну та чутливу діагностику. Гени стійкості також можна виявити, щоб швидко розпочати відповідну терапію. Визначення повного профілю резистентності також має бути можливим у майбутньому за допомогою секвенування цілого генома [5].
Стандартна терапія туберкульозу
Туберкульоз, чутливий до рубця, лікується декількома антибіотиками протягом принаймні півроку. Двомісячна початкова фаза складається з чотириразової терапії рифампіцином, ізоніазидом, піразинамідом та етамбутолом. Далі слід чотири місяці підтримуючої терапії рифампіцином та ізоніазидом. Дозування з урахуванням ваги та можливі побічні ефекти можна знайти в таблиці 2. Калькулятор дозування та додаткова інформація про терапію доступні на веб-сайті DZK. Якщо можливо, ліки слід приймати натщесерце за 30 хвилин до сніданку.
Поради щодо терапії
На малюнку 2 показано запропоновані терміни проведення необхідних обстежень до та під час терапії туберкульозу. Їх необхідно коригувати у разі ускладнень, нестандартної терапії або супутніх захворювань. Згідно із Законом про захист від інфекцій, кожен пацієнт повинен бути повідомлений у відділ охорони здоров’я протягом 24 годин після встановлення діагнозу. Якщо у вашого пацієнта є мікроскопічні ознаки патогенних мікроорганізмів з респіраторного матеріалу, його слід розглядати як заразного, і необхідно вжити відповідних ізоляційних заходів [8].
Якщо регулярний прийом ліків не гарантований, можлива контрольована терапія (DOT = безпосередньо спостерігається лікування). Управління амбулаторною терапією вимагає тісної взаємодії між фахівцем, сімейним лікарем, відділом охорони здоров’я та іншими залученими сторонами (служба медсестер, імміграційні органи тощо).
Зміна стандартної терапії/лікарської резистентності
При позалегеневому туберкульозі перикарда, кісток, ЦНС та при міліарному туберкульозі тривалість та склад терапії змінюються.
Терапія також повинна бути адаптована у випадку стійкості до ліків. Найпоширенішим монорезистентом є стійкість до INH. Потім ізоніазид замінюється фторхінолоном протягом шести-дев’ятимісячної терапії. Якщо існує монорезистентність до рифампіцину, його оцінюють як мультирезистентність (MDR).
Стійкість до двох найважливіших стандартних препаратів - рифампіцину та ізоніазиду - називається МЛУ-ТБ. Якщо існує також резистентність до фторхінолону та аміноглікозиду, це широко стійкий туберкульоз (XDR-TB). Терапія для цих пацієнтів складається щонайменше з п'яти різних антибіотиків, які індивідуально комбінуються відповідно до відповідної схеми резистентності. Терапія дуже складна і часто ускладнюється побічними ефектами. Тому, якщо це можливо, це повинно проходити у спеціалізованому центрі [9].
DZK та Борстельський науково-дослідний центр пропонують консультаційні запитання щодо всіх питань туберкульозу. Подальша інформація, а також нові настанови та рекомендації щодо туберкульозу є у вільному доступі на веб-сайті DZK.
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2019; 41 (10) сторінки 14-17