Туберкульоз і вагітність (u); IMSP SCM; Георгій Паладі

Туберкульоз і вагітність

Туберкульоз - одне з найпоширеніших захворювань у світі. Наприклад, у Республіці Молдова у 2009 р. Було близько 136 випадків на 100 000 населення. Туберкульозом страждають переважно молоді люди: 70% пацієнтів - від 20 до 40 років. 3-7 випадків на 10000 народжень - це вагітності, пов'язані з туберкульозом.

  • До розд. Ідея Гіппократа про те, що вагітність схильна до туберкульозу, була підтримана в 19 столітті.
  • В середині століття. У ХХ столітті Гризоль провела дослідження на групі з 24 вагітних жінок і показала, що еволюція захворювання менш сприятлива, ніж у жінок того ж віку, які не вагітні.
  • Дослідження, проведене Пріді та Стардлінгом у Лондоні в 1950 р., Показує однакову частоту захворювання як серед вагітних, так і серед невагітних жінок.
    туберкульоз

В даний час туберкульоз є однією з патологій, яка завдяки тяжкості та широкому спектру захворювань «заслужила» своє місце в структурі материнської та новонародженої смертності. Діагностичні критерії вродженого туберкульозу в Республіці Молдова не вказані.

Ця пошесть перестала бути проблемою для соціально незахищених та літніх людей. Все більше молодих людей в активному репродуктивному періоді уражаються цією інфекцією. Надалі не виключається збільшення захворюваності на туберкульоз у вагітних, як через медико-соціальні проблеми, так і через неконтрольовану міграцію молдавського населення та асоціацію туберкульозу з ВІЛ-СНІДом. Упереджені уявлення про опромінення під час планового обстеження - мікрорадіофотографія (флюографія), а також страх, викликаний токсичністю протитуберкульозних препаратів, перешкоджають виявленню туберкульозу на ранніх стадіях. Важливо розуміти, що лікування, розпочате на початку захворювання, забезпечує набагато більше шансів викорінити цю інфекцію.

ЕКРАНІНГ

Важливу роль у діагностиці туберкульозу при вагітності виконує мікрорадіографія членів сім'ї. Зразки туберкуліну широко використовуються як скринінговий тест на зараження мікобактеріями. При діагностиці активних форм туберкульозу туберкулінові проби неефективні у зв'язку з низькою специфічністю та чутливістю.

Збудник являє собою Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum.

  • 95% аерогенність
  • Продуктовий магазин
  • Трансплацентарний (при порушеннях плаценти, травмах, відшаруванні плаценти).

Ризик зараження залежить від характеру та тривалості контакту з джерелом інфекції. Десятиліття тому рівень зараження був високим серед соціально незахищених верств населення. В даний час існує тенденція до вирівнювання рівня зараження серед загальної популяції.

ПАТОГЕНІЯ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ

Специфічність дії мікобактерій на розвиток вагітності, пологів та періоду пологів не доведена. Всі зміни, виділені у вагітної, породіллі або лагузи, практично характеризуються як типова реакція організму на запалення.

КЛІНІЧНА ДОШКА

Клінічне значення у вагітних жінок полягає у масивному пошкодженні легеневої тканини, коли з’являються ознаки дихальної недостатності, а в деяких випадках розвивається дихальний дистрес-синдром.

У вагітних із туберкульозом часто зустрічаються анемія (24%), ранній та пізній гестоз (18%), фето-плацентарна недостатність (20%), пренатальний розрив оболонок (32%). Еволюція вагітності без ускладнень реєструється в 46% випадків.

Передчасні пологи у вагітних жінок, хворих на туберкульоз, трапляються в 6% випадків, а перенапружені пологи дуже рідкісні. Характерно вкорочувати всі періоди пологів, тому часто трапляються швидкі та фульмінативні пологи, пов’язані з травмами матері та плода різного ступеня. Крім того, відсоток гіпотонічних крововиливів при народженні вищий, ніж серед населення.

Період затримки у переважній більшості випадків має доброякісну еволюцію.

Матері, у яких розвивається туберкульоз органів дихання, народжують 82% практично здорових дітей. У структурі патології новонароджених, пов'язаної з еволюцією вагітності, у 66,7% випадків спостерігається затримка внутрішньоутробного розвитку плода та неадекватність плода, а в інших випадках - порушення, пов'язані із скороченням терміну вагітності та зменшенням маси тіла при народженні. Вроджені вади розвитку та інтранатальна травма плода мають таку ж частоту випадків, як при фізіологічній вагітності та пологах.

Існує значна різниця в динаміці маси тіла серед новонароджених від здорових матерів та матерів, які страждають на ТУБЕРКУЛОЗ, але криві втрати ваги однакові. У таких новонароджених спостерігаються розлади адаптаційного періоду, що проявляються змінами в ЦНС та розвитком дихальних розладів.

Мікроскопія, бактеріологічне дослідження, рентгенологічне дослідження, обстеження УЗД та туберкулінові проби відносяться до основних методів діагностики туберкульозу. У разі підозри на екстрапіраторний процес також показані інвазивні методи діагностики.

У хворих на туберкульоз зміни загального аналізу крові часто спричинені різним ступенем гіпохромної залізодефіцитної анемії.

Протеїнемія у вагітних із туберкульозом органів дихання очевидно підвищена через гіперглобулінемію.

Під час вагітності та в період туберкульозу виявляється дефіцит Т-хелперів, виражене пригнічення функціонального стану нейтрофілів, збільшення кількості CD8 + Т-лімфоцитів, а також збільшення титрів CIC через незначне зниження активності IgA та IgM. Концентрація IgG знаходиться в межах норми.

Діагноз заснований на виявленні мокротиння та біоптату мікобактерій. Новим діагностичним методом є ПЛР для виявлення конкретних секторів мікобактеріальної ДНК.

Особливу увагу буде приділено пацієнтам із соціально незахищеним соціальним статусом. Ризик розвитку активного ТУБЕРКУЛОЗУ зростає внаслідок силікозу, лімфоми, лімфогранулематозу, лейкозу, інших злоякісних пухлин, гемофілії, діабету І типу, імуносупресивної терапії, кахексії. Важливо виділити контакти вагітної з хворими на ТУБЕРКУЛОЗ.

Клінічний огляд

Дані клінічного обстеження на туберкульоз органів дихання є малоінформативними. У більшості випадків під час аускультації змін немає, а в решті випадків мітинги чуються над фокусом.

Шкірні проби при вагітності

Шкірний тест на туберкулін полегшує виявлення прихованої інфекції у людей з високим ризиком розвитку туберкульозу. Туберкулінова проба полягає у введенні дози 0,1 мл (5 одиниць туберкуліну) внутрішньошкірно. Результат тесту зчитується відповідно до діаметра папули після ін’єкції. Діаметр папули 0-4 мм означає негативний результат, 5-10 мм позитивний результат "слабкого", а діаметр більше 11 мм - безумовно позитивний.

У випадку неагресивного анамнезу (відсутність контакту з людьми, які страждають на туберкульоз в анамнезі), повторне тестування проводиться через 3 місяці у разі «поганого» позитивного результату. Якщо діаметр передньої папули 6 мм став більше 10 мм (поворот туберкуліну), передбачається зараження de novo.

Диференціальна діагностика

Фокальна пневмонія та пухлини - основні захворювання, з якими буде проводитися диференціальний діагноз. Для матеріалізації діагнозу позадихального туберкульозу використовуються МРТ, УЗД та ендоскопічні методи.

Планування та проведення вагітності, пологів та періоду пологів у хворих на туберкульоз буде здійснюватися спільно з хворим на туберкульоз.

ЛІКУВАННЯ

Це лікування активного туберкульозного процесу та його ускладнень, таких як крововилив та дихальна недостатність.

Діагностуючи туберкульоз у вагітних, необхідно розпочати специфічну та складну терапію. Літальна госпіталізація хворих на туберкульоз проводиться 3 рази: в перші 12 тижнів вагітності, в тижні 30-36 та 36-40 тижнів. Протягом решти місяців вагітності лікування проводитиметься у фтизітарній клініці.

Призначається бальнеосанаторне лікування та фітотерапія, а також дієта, багата білками.

Протитуберкульозні речовини поділяють на препарати I та II ліній. Лікування включає 2 періоди: перший період - бактерицидний (приблизно 2 місяці), другий період - стерилізація (приблизно 4 місяці).

Введення протитуберкульозних препаратів представляє певний ризик тератогенності. Вибір лікування полягає у введенні рифампіцину та ізоніазиду протягом 6 місяців поспіль, доповнених у перші 2 місяці піразинамідом/етамбутолом/стрептоміцином.

Препарати другого ряду, такі як канаміцин/амікацин, мають ті ж реакції, що і стрептоміцин; еціанімід викликає дефекти центральної нервової системи плода (4 з 5 у партії з 1100 немовлят).

Проводиться за життєвими показаннями при ускладненнях туберкульозу легенів.

Аборт при туберкульозі показаний при фіброзно-порожнинному туберкульозі, активній формі кістково-суглобового туберкульозу, двосторонньому туберкульозі нирок.

За наявності показань переривання вагітності слід проводити достроково. Переривання в попередні терміни буде здійснено за рішенням клінічної комісії експертів.

Профілактика та прогноз ускладнень вагітності

Вагітні жінки групи високого ризику відносяться до:

  • Пацієнти з нещодавно перенесеним туберкульозом - менше ніж через 1 рік після закінчення лікування
  • Пацієнти молодше 20 та старше 35 років з туберкульозом у будь-якій формі
  • Вагітні жінки з дисемінованим туберкульозом незалежно від фази
  • Вагітні жінки, які контактували з активними хворими на туберкульоз відкритою формою
  • Вагітні жінки з туберкуліновим поворотом, гіперергічна чутливість до туберкуліну (після проби Манту з 2 UT)

Цих жінок на ранніх термінах вагітності повинен відзначити акушер-гінеколог спільно з фтизіатром. Їх госпіталізують у разі виникнення ускладнень.

Перинатальні наслідки при туберкульозі

  • збільшення кількості абортів
  • висока частота прееклампсії та ін.

Перинатальні наслідки залежать від форми туберкульозу: легеневої або позалегеневої та терміну вагітності на момент виявлення туберкульозу.

Було показано, що жінки з туберкульозом легень, які отримували лікування протягом 24-36 тижнів гестації, мають у 6 разів вищий ризик перинатальної смертності та у 2 рази вищий ризик народження плодів з масою тіла менше 2500 г.

Наслідки для матері під час вагітності, ускладненої туберкульозом

Існує в 4 рази більша частота акушерської захворюваності та в 9 разів більша частота передчасної вагітності. В інших дослідженнях згадується висока частота абортів, токсикоз, інтранатальні ускладнення тощо.

ТЕРМІНИ І МЕТОДИ ВИКОНАННЯ ЗАВДАННЯ

Народження зазвичай проводиться природним шляхом. Серйозна акушерська патологія (вузький клініко-анатомічний таз, працента плаценти, поперечне положення плоду та ін.) Буде показанням до кесаревого розтину.

Контроль зараження у післяпологовому періоді

  • Новонароджені, у яких мати залишається позитивною за BAAR після 2-тижневого курсу лікування, потребують профілактичного лікування ізоніазидом (5 мг/кг) та тестування на туберкулін у віці 6 тижнів. У разі негативного тесту вводять вакцину БЦЖ і профілактичне лікування припиняють. Якщо туберкулінова проба позитивна, новонароджених слід включити до групи перинатальних та вроджених інфекцій.

ПРОФІЛАКСИКА ТУБЕРКУЛОЗУ У НОВОНОРОДЖЕНИХ

Всім новонародженим вакцинують БЦЖ.

Після виписки з пологового відділення жінка та новонароджений перебуватимуть на обліку у фтизіатрії та у сімейного лікаря.

Діагностика та раннє розпочате лікування протитуберкульозу у вагітних забезпечує сприятливе вирішення вагітності та пологів для матері та дитини.

Акушер-гінеколог,
категорія II,
Зореана Казаку