Туберкульоз і вагітність
Туберкульоз під час вагітності
Вперше опубліковано: 15 жовтня 2016 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
Анотація
Резюме
Туберкульоз (ТБ) - це хронічний стан, який є одним із найпоширеніших інфекційних захворювань. Етіологічним агентом захворювання є мікобактерії туберкульозу (паличка Коха). Туберкульоз легень - це інфекційно-контагіозне захворювання, яке має клінічні та рентгенологічні прояви, що визначаються реакцією організму господаря на розмноження палички.
Всесвітня організація охорони здоров’я вважає туберкульоз легенів п’ятою провідною причиною смертності жінок репродуктивного віку (1). Легеневий туберкульоз під час вагітності є випадком, який вважається рідкісним, сприйнятливе населення є досить поганим соціально-економічним станом, тобто вагітні жінки з порушеним імунітетом або поганим харчуванням. Існують епідеміологічні відмінності цієї інфекції у чоловіків та жінок; хоча частіше зустрічається у чоловіків, туберкульозна інфекція прогресує повільніше і закінчується летально у жінок (2) .
Вважається причиною жіночого безпліддя, максимальний рівень захворюваності припадає на фертильний період жінок, між 15 і 49 роками, з приблизно 80% усіх смертей від туберкульозу, які трапляються в цій групі. Туберкульоз вбиває більше нелікованих пацієнтів, ніж будь-яка інша інфекція (3). Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) повідомила про 9 мільйонів випадків туберкульозу в 2013 році, з яких 37% були у жінок (1). У 2011 році приблизно 216500 жінок заразилися під час вагітності (1) .
Вагітні жінки є особливою категорією через їх швидший розвиток до важких форм та діагностичні та терапевтичні труднощі, що виникають в умовах протитуберкульозного лікування, з тератогенним потенціалом та лікарською стійкістю.
Інфекція передається по повітрю від зараженої особини; основним джерелом є хворий на туберкульоз легенів перед тим, як правильно поставити діагноз і правильно провести лікування.
Ми представляємо випадок з 25-річною вагітною жінкою з Бухареста без будь-якої конкретної історії, яка передчасно, на 35 тижні, народжує 2550-грамову дівчинку. Після пологів, на 5-й день, у пацієнта лихоманка становила 39 градусів, яка зберігалася і в наступні дні, незважаючи на лікування антибіотиками ципрофлоксацином 800 мг/день для ін’єкцій. Аналізи крові знаходяться в межах норми, GA 11 000, тромбоцити 579 000, норма Hb, Ht, інфекція сечовивідних шляхів Klebsiella pneumoniae. Серологія ВІЛ, гепатит - негативний. Після відновлення анамнезу пацієнтка повідомляє в останній місяць вагітності про гарячковий епізод та грипозний синдром більше місяця, втрату ваги на 5 кг з госпіталізацією до приватної лікарні в Бухаресті. Аналіз мокротиння був негативним щодо BK, діагноз - бронхіт.
На 6 день лаузії лихоманка 39 градусів зберігається. У пацієнта спостерігається сильна блідість, астенія та непродуктивний кашель. Рентгенографія легенів підозрює туберкульоз легенів і передається в Інститут "Маріус Наста", де діагноз туберкульозу легенів підтверджується, зі значним зниженням функції дихання. Пацієнт отримує схему прийому 4 протитуберкульозних антибіотиків щодня: ізоніазиду, рифампіцину, етамбутолу та стрептоміцину, а також піразинаміду - поточний розвиток - через місяць після лікування, що є сприятливим. Тести на туберкульоз чоловіка та колег пацієнта були негативними. Новонародженого в якості запобіжного заходу помістили на ізоніазид. Оскільки пацієнтка госпіталізована та відокремлена від новонародженого, вона не годує грудьми.
Пацієнтка дала свою згоду на публікацію медичної справи.
Дослідження показали, що 20-60% вагітних жінок, хворих на туберкульоз легень, не знають про своє захворювання і не мають значних симптомів, навіть у матерів дітей, народжених із вродженим туберкульозом, відсутні симптоми (4) .
Типовими симптомами туберкульозу є: анорексія, субфебрильна температура, астенія, лихоманка, пітливість, втрата ваги, а також постійний сухий кашель більше трьох тижнів. Рутинне використання скринінгового тесту на туберкульоз легенів у вагітних жінок у районах із високим рівнем захворюваності було б доцільним рішенням (5) .
Вагітних жінок, яких вважають ризиком розвитку туберкульозу, оцінюють шляхом проведення туберкулінового шкірного тесту, який має чутливість 90-99% (6), з метою виявлення прихованої інфекції, безсимптомних захворювань та зменшення частоти вродженого або дитячого туберкульозу. . Початковим скринінговим тестом на туберкульоз є внутрішньошкірний шкірний тест із використанням очищеного білкового похідного (PPD). Немає доказів того, що цей тест шкодить плоду або матері, оскільки недостатньо інформації про тератогенні ефекти розчину PPD, цей тест проводиться у вагітних із чітко визначеними показаннями. Вагітність є великим споживачем метаболічних запасів вітамінів і білків, що робить майбутню матір вразливою, завдяки чому сприйнятливість первинної інфекції стає вищою, зменшуючи ці материнські ресурси.
Існують також швидкі тести молекулярної біології, які виявляють МТ безпосередньо або шляхом ампліфікації генів (3) .
Найбільш витривалими періодами вважаються перший триместр вагітності та лаузія, туберкульоз легенів має галопуючу еволюцію до ускладнень або екзитусу за відсутності лікування.
У другому і третьому триместрах вагітності діафрагма піднімається внаслідок збільшення обсягу вагітної матки з подальшим уповільненням прогресування легеневих уражень. Материнський організм пристосований до цього віку вагітності зі станом вагітності, це вже не є дестабілізуючим фактором засобів захисту матері. Вагітність, пов’язана з туберкульозом, має підвищений ризик внутрішньоутробної загибелі плода, передчасних пологів, обмеження внутрішньоутробного розвитку та олігоамніозу.
При встановленні клінічного діагнозу важливо встановити шляхом епідеміологічного дослідження, чи контактувала вагітна жінка з особами, які мають активні ураження, або яким виписали туберкульоз і чий поточний стан невизначений.
У вагітних з позитивним тестом (якщо вагітна жінка інфікована, лімфоцити розпізнають антиген PPD і викликають місцеву реакцію) або із сугестивними симптомами, рекомендується зробити рентгенографію грудної клітки із захистом на черевному полі після першого триместру вагітності. Остаточний діагноз туберкульозу легенів передбачає виявлення мікобактерій туберкульозу в посівах мокротиння. Це регулярно призначається вагітним жінкам з цією патологією та тестуванням на ВІЛ.
Основний ризик зараження новонародженого виникає при народженні, якщо у матері активна форма захворювання, і в цьому випадку переважні вагінальні пологи. Вимушених зусиль вдасться уникнути інструментальними витягами. У разі кесаревого розтину переважно проводить провідникову анестезію.
Виявлення захворювання в першому триместрі вагітності може вимагати припинення лікування у вагітних з прогресуючим туберкульозом легенів за останні 12 місяців у разі розвитку або невизначеного туберкульозного плевриту та якщо поточна вагітність настала менше ніж через 18 місяців після попередніх пологів. або якщо у жінки є вентиляційна дисфункція.
Для активної форми туберкульозу: у 2 та 3 триместрах вагітності схеми лікування можуть бути такими ж, як і для невагітних жінок, або застосовуються лише два антибіотики, необхідна співпраця з пневмофтизіологом. Схема включає антибіотики класу С харчових продуктів та медикаментів - ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, піразинамід протягом двох місяців. Ця стадія націлена на метаболічно активні бацили порівняно з другою стадією, яка фокусується на метаболічно неактивних бацилах.
Другий етап проходить протягом чотирьох місяців, коли поєднуються два препарати: ізоніазид та рифампіцин, які вводяться двічі на тиждень, і ця терапія необхідна для боротьби з стійкістю бацил до туберкулостатиків.
Безсимптомно прихованим, вагітним жінкам із нормальною рентгенографією буде корисний ізоніазид 300 мг/добу, 6-9 місяців.
Ізоніазид (INH) може спричинити дисфункцію печінки, яка може бути безсимптомною або помірним підвищенням рівня сироваткових трансаміназ до гепатиту з порушенням функції печінки. Збільшення рівня печінкових трансаміназ більше ніж у 5 разів верхньої межі норми або жовтяниці потребуватиме припинення лікування. Жодних вроджених вад розвитку, пов'язаних з ізоніазидом, не описано. Рекомендована добова доза становить 10 мг/кг/день, максимум 300 мг/день.
INH може перешкоджати метаболізму піридоксину та спричиняти периферичні невропатії та інші важливі реакції (психотичні епізоди): периферичний неврит (опіки, поколювання) або біль у кінцівках нижніх кінцівок, такий як парестезія «шкарпетки» або «синдром хворобливого плечо-ліктя». Він буде доповнений піридоксином (вітамін В6) 25 мг/добу.
Для рифампіцину (RMP) побічні ефекти частіше спостерігаються при періодичному лікуванні, ніж при щоденному лікуванні. Добова доза становить 10 мг/кг/добу, максимум 600 мг/добу.
Основні побічні реакції на RMP включають гепатотоксичність, ниркову токсичність, тромбоцитопенічну пурпуру та гемолітичну анемію. Основні побічні реакції включають респіраторний синдром, що складається з задишки, рідко пов'язаної з колапсом або шоком, що вимагає госпіталізації, екстреної госпіталізації та реанімації. У разі виникнення цих симптомів рифампіцин слід негайно припинити і не застосовувати повторно. Незначні побічні ефекти RMP включають висипання на шкірі, синдром грипу (напади лихоманки, головні болі, сильна міалгія) та абдомінальний синдром (біль і нудота, іноді супроводжується блювотою, рідше діареєю). Все це вимагає лише симптоматичного лікування без необхідності припинення лікування. Вагітним жінкам, які отримують RMP, слід попередити, що їх слина та сеча будуть оранжево-червоними, але не мають клінічного значення.
Існує небагато досліджень щодо тератогенності протитуберкульозних антибіотиків. Більшість протипоказано стрептоміцину і не повідомляє про тератогенні ефекти (7) .
Застосування на останніх тижнях вагітності, перед пологами, сприяє мозковому крововиливу, що вимагає прийому вітаміну К у новонародженого (8) .
Піразинамід (PZM) може бути пов'язаний з гепатотоксичністю. Може збільшити рівень сечової кислоти в сироватці крові. Хоча гіперурикемія може розвинутися у 64% пацієнтів, артралгії виникають непослідовно, а гостра подагра навіть рідко.
ЗЗМ може також асоціюватися з реакціями гіперчутливості та дискомфортом у животі. Рекомендована доза становить 15-30 мг/кг, максимум 2 грами/день.
Етамбутол (ЕМВ): його найстрашнішою побічною реакцією є ретробульбарний неврит зорового нерва, що проявляється зниженням гостроти зору, зменшенням поля зору або відсутністю сприйняття кольору і виникає після тривалого використання. Ця побічна реакція зазвичай спостерігається у пацієнтів, які отримують добові дози, що перевищують 25 мг/кг, але може також спостерігатися у тих, хто отримує 15 мг/кг/день, але зі зміненою функцією нирок. Рекомендована доза становить 15 мг/кг/день, до 2,5 г/день.
Пацієнтам слід рекомендувати негайно повідомляти про будь-які порушення гостроти зору та скеровувати їх до офтальмолога для проведення експертної оцінки перед початком лікування ЕМВ. Рекомендується щомісячна оцінка гостроти зору та визначення наявності/відсутності дальтонізму. Оптичний неврит, пов'язаний з ЕМБ, є оборотним протягом декількох тижнів до кількох місяців після припинення лікування. Можуть виникати й інші побічні ефекти, такі як: шкірні реакції, біль у животі, нудота, блювота. Оскільки ЕМБ виводиться нирками, дозу слід коригувати при порушенні функції нирок.
Грудне вигодовування дозволяється в умовах правильно проведеного протитуберкульозного лікування, через два тижні від початку терапії, період після закінчення якого вважається, що мокрота стерилізована і загальний стан жовтої кишки це дозволяє. Новонародженого лікуватимуть профілактично ізоніазидом протягом 3 місяців, а потім вакцинуватимуть БЦЖ (паличкою Кальметта-Герена). Вроджений туберкульоз має 50% ризику смертності та перинатальної захворюваності (9) .
Ознаки та симптоми неспецифічні, але можуть включати дихальний дистрес, лихоманку, гематомегалію, млявість, лімфаденопатію, дратівливість і, рідше, здуття живота, передсердну секрецію, ураження шкіри. Ізоляція новонародженого від матері була б необхідною лише в тому випадку, якщо мати матиме активну форму захворювання при народженні.
У разі стійкості до цих антибіотиків застосовуватимуть капреоміцин, канаміцин, етіонамід, циклосерин та р-аміносаліцилову кислоту (3) у тісній співпраці зі службами пневмофізіології.
В висновок, Туберкульоз, пов’язаний з вагітністю, збільшує ризик материнської та внутрішньоутробної захворюваності та смертності. Швидке лікування у співпраці зі службою пневмофізіології призводить до одужання пацієнта та зменшує ризик зараження плода. Будь-які стійкі респіраторні симптоми через три тижні також слід досліджувати на наявність туберкульозу.