Туберкульоз повернення D
Д. Патрік Ламур, Д. Франсуаза Флер, Д. Енн Марі Мулен і Д. Беатріс Карон
Лікарі загальної практики COMEDE
Це хвороба парадокса. Бактеріальний агент, паличка Коха (BK), відповідальний за цей стан, був ідентифікований протягом століття. Вакцина та лікування існують вже п’ятдесят років. Але більшість елементів його природної історії залишаються абсолютно невідомими.
Боротьба з туберкульозом здавна представлялася як виграна битва. І все ж медичне наукове співтовариство не може точно визначити суб'єктів, схильних до розвитку захворювання, що дозволило б ефективно проводити скринінг та профілактику. Крім того, ефективність вакцини дуже суперечлива: вона найкраще захищає немовляти від важких форм захворювання. Ті самі методи ідентифікації зародка 50 років тому використовуються сьогодні, і деякі пишаються тим, що скоротили лікування з 2 років до. 6 або 9 місяців, все ще занадто довго для ефективного масового лікування.
Отже, дефіцит досліджень? Несправність систем охорони здоров'я? Нещодавнє збільшення так званих груп "групи ризику" з усіх категорій, виключених із кризисних суспільств, як на Півночі, так і на Півдні? Прибуття нового вірусу, вірусу СНІДу, генієм якого є спілкування з БК ?
Багато питань, мало впевненості.
Короткий огляд назад.
Слово «туберкульоз» датується 1826 роком і використовується для опису ураження, схожого на горбки на той час. Однак хвороба, яка спричиняє втрату ваги та кашель, відома принаймні з шостого століття до нашої ери. Н.е., під назвою фтизис. Її вже за часів Гіпократа описували як одну з великих вбивць. Його жахливий рекорд похитнуть кілька важких конкурентів, таких як проказа та особливо чума.
Свого розквіту він переживає в Європі XIX століття, тоді як в Африці та Азії люди вмирають від "водних хвороб" (холери, діареї, черевного тифу та ін.) Поява його тоді супутня зникненню вогнищ прокази, яка належить та ж родина, що і туберкульоз. Ці дві хвороби справді ставлять однакові епідеміологічні питання: чи це спадкове захворювання, чи умови життя відповідають за його спалах, чи є відповідальний агент ?
У 1830 р. Туберкульоз був описаний як "романтична" хвороба, споживання. Це «лихоманка душі». Це трапляється у пристрасних чоловіків та жінок, які споживають свою молодість. Близько 1870 року тон змінився. Це туберкульоз нетрі, "подих передмістя"; мешканці цих "передмістя" продувають отруєне повітря на Париж.
У 1882 році доктор Кох нарешті взяв до рук винуватця! Бацилу виділяють за допомогою мікроскопа на день народження та мансардної миші. Ми зможемо все змінити, все вилікувати. Дуже швидко ми уявляємо, як усунути паличку. і тих, хто його приймає! Це був розквіт санаторіїв і народження закритого світу. З одного боку, професійний орган, з іншого - пацієнти, які проходять, а потім організовують спільні зусилля для переговорів щодо лікування та тривалості перебування.
Прихід перших антибіотиків (1940), а потім особливо комбінацій антибіотиків (1952) все змінив. Ми зцілюємо, багато зцілюємо. в Європі. Тому що в той же час руйнування в країнах Півдня продовжує зростати, особливо в постколоніальну еру, яка заохочувала міграцію до міст та надмірну урбанізацію.
Зовсім недавно славна історія західного світу хитається. Протягом п’яти років епідеміологічні показники червоніли спочатку в США, а потім і в Європі.
Сьогодні у світі
Третина світового населення має у своєму організмі туберкульозну паличку. Вісім мільйонів людей щороку хворіють на хворобу, 2,9 мільйона помирають. Африка та Азія мають найвищі показники захворюваності (220 пацієнтів на 100 000 жителів).
Розподіл пацієнтів, що переносять паличку, за віковими групами неоднаковий у країнах Півночі та Півдня. У Європі найбільше постраждали люди похилого віку. На півдні саме молоді люди вікової групи 20-40 років, особливо схильні до СНІДу.
Саме інфекційне захворювання найбільше вбиває в країнах Півдня. Набагато більше, ніж малярія, діарея або СНІД. Це хвороба з найменшими ресурсами: 16 мільйонів доларів на 185 мільйонів доларів на СНІД або 47 мільйонів доларів на малярію. Боротьба з туберкульозом становить 0,4% того, що витрачається у світі на здоров'я. Занадто мало, щоб уникнути щорічної кількості смертей, яка, як очікується, досягне 3,5 мільйона до 2000 року.
Механізм захворювання
Великий винуватець - смішні бактерії. П'ятдесят років тому для його ідентифікації дослідники розробили серію експериментів, що виявляють різні фізико-хімічні властивості. Через півстоліття лабораторії застосовують ті самі ледве вдосконалені методики.
У вік імуногенетичних методів віруси, такі як гепатит та СНІД, ідентифікуються все швидше та дуже надійно завдяки простому аналізу крові. Щодо BK, лише лабораторні культури, що пройшли від 3 до 6 тижнів від мокротиння пацієнта, підтверджують, що це справді туберкульоз із Мікобактерії туберкульозу. В даний час понад 20% хворих на туберкульоз отримують лікування без офіційних діагностичних доказів !
Незважаючи на фантастичний прогрес у імунології за останні десять років, стимульований дослідженнями щодо вірусу СНІДу, сьогодні неможливо зробити офіційну різницю між особою, яка носить паличку, і тим, хто несе захист, який вона може викликати. Дійсно, під час зустрічі між БК та організмом можуть статися два явища: або людина виробляє тривалий захист, який називається «клітинами пам'яті», і він захищений від хвороби, або у нього є паличка, яка може прокинутися в будь-який час і розвинути хворобу. Однак існує лише один тест: шкірний тест на туберкулін (IDR). Вимірювання невеликої індурації (не почервоніння) підтверджує зустріч з паличкою, але не диференціює ці два типи реакцій. Лише у 3–5% пацієнтів захворювання розвивається протягом року після цього нещасного випадку (або первинної інфекції), а у 3–5% - пізніше. 90% затримає паличку і загине від чогось іншого.
Пацієнт - це той, у кого розмножилася паличка. Потім він вражає клітини крові: макрофаги. Це викликає цілу низку захисних механізмів. та катастрофи: печери або отвори в легенях, пошкодження лімфатичних вузлів, кісток або оболонок серця, легенів, стінок мозку або живота. Це можуть бути уражені всі органи. Хвороба може набути характерної форми і поступово призвести до сильного погіршення загального стану, що призведе пацієнта до лікарні. Іноді він локалізується в конкретному органі, що вводить в оману діагноз і затягує лікування. Іноді це дуже швидко призводить до летального результату у немовлят, людей похилого віку або пацієнтів, вже ослаблених іншим серйозним захворюванням.
Занадто довге лікування
Тривала тривалість лікування пояснюється двома переслідуваними цілями. По-перше, негайно вбийте всі палички, які, роячись і розмножуючись, роблять пацієнта хворим і дуже заразним. На певний тип антибіотиків потрібно два місяці. У той же час ми повинні по одному вбити всі палички, заховані на дні клітин або в «казеумі», замкнені або липкі, які не дуже розмножуються, але готові прокинутися від одного дня до "спалахуйте" хворобу знову при першій можливості, що займає щонайменше шість місяців, іноді один, два роки або більше в певних місцях, таких як кістки.
В даний час не менше, ніж за шість місяців лікування може досягти цих основних цілей. Без лікування смертність становить 70%. При коротшому лікуванні ризик рецидиву становить 30-50%.
Нещодавно у Сполучених Штатах описували появу форм, стійких до зазвичай застосовуваного лікування. У Франції проблема залишається незначною (48 випадків із 8 521 зареєстрованих нових випадків туберкульозу) і стосується переважно пацієнтів, уражених вірусом СНІДу. Для них проблема серйозна, оскільки смертність тоді дуже висока (близько 80%), і лікування розподіляється на кілька років. Ці резистентні форми найчастіше є вторинними, тобто, з’являються внаслідок погано відстежуваного або передчасно перерваного лікування.
Слабо ефективна вакцина
Вакцина ефективно захищає немовлят та маленьких дітей від майже невиліковних та дуже швидко смертельних менінгітів та міліарного туберкульозу. Це єдині причини, науково продемонстровані, які виправдовують політику вакцинації новонароджених у Франції. Оскільки ця вакцина не заважає вам зустріти та зберігати паличку, а також побачити, як вона прокидається та розвиває хворобу. Ця дуже обмежена ефективність змусила англосаксонські країни не робити щеплення.
Однак, схоже, що такі країни, як США, які припинили вакцинацію, відзначають зростання захворюваності, а країни з високим охопленням щепленнями дещо краще захищені. Але чи справді це пов’язано лише з вакциною ?
Пошук нової вакцини може зайняти від 15 до 20 років, щоб її продати та широко використовувати. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) щойно оголосила такий тип досліджень без майбутнього.
Співіснування СНІДу та туберкульозу
Наявність в одному і тому ж організмі палички туберкульозу та вірусу СНІДу порушує природну історію кожної хвороби та її передачі. Якщо показники лікування однакові при лікуванні, незалежно від того, є він носієм вірусу чи ні, частота збудження туберкульозної палички набагато вища у ВІЛ-позитивних пацієнтів (близько 10-30%).
Таким чином, поява СНІДу збільшила кількість хворих на туберкульоз, а отже і заразних хворих, сприяючи значною мірою відродженню цієї хвороби.
Форма туберкульозної хвороби у пацієнта з ВІЛ різниться залежно від прогресування хвороби СНІДу. Але це часто приймає оманливі форми, їх важко ідентифікувати та мають різні місця.
Проблеми цієї коінфекції стосуються переважно країн Півдня, оскільки саме одна вікова група (від 20 до 40 років) зазнає впливу двох інфекційних агентів. Туберкульоз став для африканських ВІЛ-позитивних пацієнтів першою формою зараження СНІДом (з 4 до 4,5 мільйонів хворих на коінфекцію 3 до 3,5 мільйона є африканцями). Без лікування смертність дуже висока (90%). Сьогодні експерти ВООЗ дуже стурбовані азіатським континентом: ми очікуємо того самого сплеску туберкульозу, який зазнав Африка за останні десять років.
Десять мільйонів африканських людей з ВІЛ вже призвели до трьох мільйонів випадків туберкульозу. " Якщо ми хочемо сьогодні зробити щось корисне для боротьби зі СНІДом в Африці, ми повинні контролювати туберкульоз », Нещодавно зробив висновок доктор К. М. Де Кок з Лондонської школи тропічної медицини.
У Франції, хоча ситуація менш тривожна, ніж у країнах, що розвиваються, або в США, служби Генерального управління охорони здоров’я за останні роки зафіксували зростання захворюваності на туберкульоз.
Загальна захворюваність становить 15,5 випадків на 100 000 жителів. Він варіюється в залежності від регіону і вищий в Іль-де-Франс (35/100 000). Двоє чоловіків страждають від жінки, 65% - французи, 35% - іноземці, 55% пацієнтів старше 55 років.
Форма захворювання прогресує із збільшенням випадків позалегеневого туберкульозу. 6% хворих на туберкульоз, які отримували лікування, мають позитивний результат на ВІЛ. Отже, сама епідемія СНІДу не пояснює збільшення нових випадків туберкульозу.
Існує чотири групи особливо підданих впливу:
- люди похилого віку, для яких це швидше за все реактивація палички, яка багато років живе в їх організмі;
- іноземці, серед яких захворюваність висока. Пацієнти молодші (100 випадків на 100 000 у суб'єктів віком від 20 до 40). Нестабільні умови життя і перенаселеність відповідають за відновлення дії палички, що відбувається в середньому через 2–5 років після їх прибуття до Франції;
- пацієнти з ВІЛ. Співіснування з вірусом СНІД сприяє реактивації BK. Як правило, туберкульоз діагностувати важче, оскільки форма захворювання може ввести в оману;
- нарешті, спостерігається більша захворюваність серед ув'язнених та наркоманів. Загалом смертність зменшується, незважаючи на підвищену частоту захворювання (крім хворих на ВІЛ).
Скандал із доступом до охорони здоров'я
Хоча доступ до методів та особливо лікування стає ускладненим та погіршується у країнах, що розвиваються, ця проблема існує, а також погіршується у Франції.
Доступ до медичної допомоги був предметом кількох досліджень, які висвітлювали суттєві відмінності між різними соціальними верствами.
Дослідження, проведене в Сен-Сен-Дені, показало різноманітність структур, залучених до лікування пацієнтів, постійність госпіталізацій та тривале перебування в санаторіях, а також велику варіативність форм догляду за національністю, статтю та соціально-професійним категорії.
Таким чином, незважаючи на загальновизнану ефективність амбулаторного лікування туберкульозу (менш затратною та ефективнішою), вдаватися до санаторію залишалося у 1980-х рр. У Сені-Сен-Дені - секторі догляду, який часто вибирали на основі критеріїв. і наслідки яких для соціального життя пацієнта є серйозними.
Що стосується доступу до медичної допомоги хворим на туберкульоз, то спостереження гуманітарних організацій, що надають безкоштовну допомогу, є одностайним: існує серйозне незнання з боку державних служб (зокрема, лікарняних) сектора медичної допомоги та мережі туберкульозних клінік, хоча їх функції були розширені під час нещодавнього засідання парламенту.
Дослідження, проведене на 16 пацієнтах, які постукали у двері Комеди в 1993 році, показує, що більше половини з них безпідставно відвідують безкоштовну медичну клініку, наприклад, наприкінці перебування в лікарні, замість того, щоб направляти їх безпосередньо до туберкульозної клініки поблизу їхнього дому, що дозволить уникнути перерв у лікуванні та необхідності використання різноманітних структур.
Нещодавнє закриття трьох туберкульозних диспансерів у Парижі, де рівень захворюваності зростає, суперечить необхідності збільшення та диверсифікації спеціалізованих центрів для вільного доступу до діагностики та лікування.
Проблема туберкульозу, стійкого до лікування (вже згадувалося), яка є дуже небезпечною для громади, є одностайною серед фахівців: найчастіше вона передбачає перерване лікування. Так званий первинний опір зустрічається дуже рідко.
Тому ми побачимо значне і зростаюче збільшення кількості цих пацієнтів, оскільки ми не змогли гарантувати їм доступ до лікування або регулярного моніторингу? ?
Надія надходить з півдня
Надія надходить до нас із країн Півдня. Ті, хто рішуче налаштований на організацію доступної для всіх системи охорони здоров’я, заснованої на організації первинної медико-санітарної допомоги, досягають досить дивовижних результатів. Наприклад, Нікарагуа чи Мозамбік, далеко не маючи багатства або ВНП своїх мексиканських або нігерійських сусідів, мають надзвичайно низький рівень захворюваності та смертності.
Ці успішні стратегії по суті засновані на справжній політичній прихильності, простій та ефективній системі реєстрації та підтримки пацієнтів та безпечному постачанні ліків.
Один з найпрестижніших журналів з міжнародної медицини ( New England Journal of Medicine) опублікувала у 1994 р. статтю, присвячену досвіду моніторингу та супроводу лікуваних пацієнтів, висновок якої такий: " Чим краще ми пояснюємо лікування, тим більше ми підтримуємо пацієнта і тим більше шансів на успішне лікування. Потрібно було, здається, це продемонструвати. !
Дослідження відстають. Потрібні надійні методи скринінгу, щоб відрізнити пацієнта, який, ймовірно, має захворювання, від пацієнта, захищеного їх антитілами. Не вистачає методу швидкої діагностики, який зменшує кількість процедур, розпочатих "наосліп" після численних негативних додаткових тестів, які витрачають дорогоцінний час. Потрібні ліки, які є більш ефективними та мають менше побічних ефектів, щоб скоротити тривалість лікування. Вакцини для ефективних масових кампаній немає.
До цього часу боротьба з туберкульозом у Франції вимагатиме покращення доступу до медичної допомоги. Бо туберкульоз - як усі хвороби. Коли воно приймає важку форму і швидко стає небезпечним для життя, двері в лікарню з часом відчиняються. Але якщо це приховано за повільним і поступовим погіршенням загального стану, діагностику та лікування буде непросто організувати для пацієнта в нестабільній ситуації.