Туберкульоз у дітей нові діагностичні дослідження крові
ТАБЛИЦЯ 1
Цільовий скринінг на туберкульоз (ТБ): показання до внутрішньошкірної реакції на туберкулін у дітей
| Контакти відомих випадків активного туберкульозу |
| Діти з підозрою на активний туберкульоз |
| Діти з відомими факторами ризику переростання інфекції в хворобу |
| Діти, які подорожують або проживають принаймні три місяці в районі з високим рівнем захворюваності на туберкульоз, особливо якщо візит передбачає контакт з місцевим населенням |
| Діти, які прибули до Канади менш ніж за два роки з країни з високим рівнем захворюваності на туберкульоз |
Адаптовано з посилання 9
ПРОГРЕС У ДІАГНОСТИКІ ТБ: ТЕСТУВАННЯ ІНТЕРФЕРОНУ ГАММИ
Тест на гамма-інтерферон (TDIG) вимірює вироблення in vitro гамма-інтерферону сенсибілізованими лімфоцитами у відповідь на антигени, специфічні для мікобактерії туберкульозу. Гени, що кодують антигени, присутні в М туберкульозі, але не в штамах BCG або в кількох штамах навколишнього середовища MNT (12–14). Тому ці тести є набагато більш конкретними (спричиняючи меншу кількість помилкових спрацьовувань), ніж IDR. Вони також менш суб’єктивні на момент тлумачення, з ними можна швидко впоратись і для завершення процесу потрібен лише візит. У Канаді затверджені два комерційні TDIG, що використовують ці M-специфічні для туберкульозу антигени: тест QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-G-IT; Cellestis Inc., Австралія) та тест T.SPOT - TB (Oxford Immunotec, United Королівство). Короткий опис цих тестів представлений у таблиці 2. Вони ще не широко доступні в більшості центрів чи довідкових лабораторій Канади. Обидва вони також схвалені Адміністрацією США з питань харчових продуктів і медикаментів (15,16). Тест ELISpot, хоча і подібний до тесту T.SPOT, є саморобним тестом, який не продається, але часто згадується в дослідженнях TDIG.
ТАБЛИЦЯ 2
Тестування на гамма-інтерферон
| Аналіз QuantiFeRON-TB Gold In-Tube (Cellestis Inc., Австралія) | |
| Що він вимірює | ІФА цільної крові, який вимірює концентрацію гамма-інтерферону в крові після інкубації зі специфічними туберкульозними антигенами ESAT-6, CFP-10 та TB7.7. Для забезпечення якості тесту також вимірюється реакція на стимуляцію мітогеном та контроль |
| Вимоги до збору та обробки | Потрібен збір 3 мл крові з розрахунку 1 мл на пробірку (антиген, мітоген, нульове значення). Зразки повинні бути оброблені протягом 12 годин. Ці пробірки інкубують від 16 до 24 годин, потім кількість продукованого гамма-інтерферону вимірюють методом ІФА |
| Інтерпретація результатів | Результати повідомляються як позитивні (щонайменше 0,35 МО/мл виміряного гамма-інтерферону та більше ніж на 50% вище контролю), негативні (0,35 МО/мл або менше виміряного гамма-інтерферону) або невідомі (менше 0,35 МО/мл вимірюваного гамма-інтерферону та субоптимальна відповідь на мітоген менше 0,5 МО/мл, або 0,7 МО/мл гамма-інтерферону, виміряний або менший за контрольну відповідь/нульове значення) |
| Тест T.SPOT - TB (Оксфорд Імунотек, Великобританія) | |
| Що він вимірює | Ензим-імуноферментний аналіз для оцінки кількості Т-лімфоцитів, які продукують гамма-інтерферони після впливу антигенів, специфічних для мікобактерії туберкульозу. Периферичні мононуклеарні клітини крові, виділені від пацієнта, поміщають у мікролітр, групу А (ESAT-6), групу В (CFP-10), нульові контрольні або мітогенні лунки, а потім інкубують для стимулювання будь-яких сенсибілізованих Т-лімфоцитів. Потім підраховують і кількісно визначають кількість Т-лімфоцитів, що продукують гамма-інтерферон |
| Вимоги до збору та обробки | Потрібен збір 8 мл крові у дітей віком від 10 років, 4 мл - від 2 до 10 років та 2 мл - до 2 років (а об’єм слід збільшити удвічі у пацієнтів із ослабленим імунітетом). Зразки повинні бути оброблені того ж дня (протягом 8 годин з моменту відбору) |
| Інтерпретація результатів | Результати представлені як кількість плямоутворюючих Т-клітин (LTT) і класифіковані як позитивні, негативні, прикордонні або невідомі. Результат визначається як позитивний, коли група A або B містить принаймні 8 LTT більше, ніж негативний контроль, як негативний, коли групи A або B містять 4 або менше LTT, ніж негативний контроль, і як граничний результат, коли вищий результат між групою A або B містить на 5,6 або 7 LTT більше, ніж негативний контроль. Граничний тест вважається неоднозначним і повинен бути повтореним. |
| Наявність задовільної реакції (більше 20 LTT) на позитивний контроль мітогену демонструє функцію Т-клітин і підтверджує результати тесту. Оголошується невизначений результат, коли сильний фоновий шум перешкоджає інтерпретації (більше 10 LTT в нульових або контрольних свердловинах) або менше 20 LTT виявляються в свердловинах позитивного контролю з мітогеном | |
Перекладено та адаптовано із посилань 15 та 16
РОЛЬ ІДДД У ДІТЕЙ: КОЛИ МІНЕ ВИКОРИСТОВУВАТИСЯ?
Також існує змінна чутливість у дітей з активним туберкульозом, коливаючись від 50% до 92% для тесту QFT-G-IT, від 81% до 93% для тесту ELISpot та від 40% до 83% для T.SPOT - Тест на туберкульоз (18–20,27–29). Заявлена велика різниця в чутливості відображає різну врожайність цих тестів залежно від віку та середовища (ендемічного чи неендемічного). У дуже маленьких дітей, хворих на туберкульоз, тест може бути нечутливим, але є помітні випадки, коли IDR є негативним, а TDIG - позитивним (29). Таким чином, комбінація двох тестів може, можливо, підвищити чутливість діагнозу прихованого або активного ТБ у випадках, коли ІДР не є надійним, наприклад, при наявності активного або розповсюдженого ТБ та прихованого захворювання у дуже маленьких новонароджених та пацієнтів із ослабленим імунітетом.
Визнаючи ці обмеження, Канадський комітет з туберкульозу дав рекомендації щодо IGDT для діагностики TBIL у 2007 році, а потім оновив їх у 2008 та 2010 (30–32). Члени Комітету з інфекційних хвороб та імунізації Канадського педіатричного товариства переглянули та схвалили оновлені керівні принципи 2008 року, які містять конкретні рекомендації щодо застосування ІГДТ у дітей, як вони існують.
РЕКОМЕНДАЦІЇ КАНАДСЬКОГО КОМІТЕТУ ТУБЕРКУЛОЗУ ПРО ВИКОРИСТАННЯ IDDD ДІТЕЙ
TDIG може бути використаний як додатковий діагностичний інструмент у поєднанні з IDR та іншими дослідженнями для підтримки діагностики активного туберкульозу.
За відсутності позитивного IDR або підтвердження культури, позитивний IDRD може підтримувати діагноз ТБ на основі клінічних, рентгенологічних або інших стандартних лабораторних результатів. Однак TDIG ніколи не слід використовувати окремо для діагностики туберкульозу. Слід вжити всіх можливих заходів для отримання мікробіологічного підтвердження активного туберкульозу. Негативний TDIG (або IDR) не виключає можливості активного туберкульозу в будь-якому віці, але особливо у маленьких дітей.
TDIG може бути використаний як підтверджуючий тест на позитивний показник ІДР у контактів, які після оцінки тривалості та ступеня контакту з заразним випадком активного туберкульозу мають низьку ймовірність зараження нещодавно до тестування. інші фактори високого або підвищеного ризику прогресування до активного захворювання, якщо вони інфіковані.
Це може бути особливо корисно у спалаху школи, де популяція, для якої потрібен контакт, може мати низьку вразливість, але все ще має хибнопозитивний результат IDR через BCG або MNT. Однак для тісних контактів індексу або контактів, які мають високий ризик прогресування до активного захворювання, якщо вони інфікувались, слід проводити IDR (або як IDR, так і TDIG) з восьми. Через 12 тижнів після останнього впливу та, якщо будь-який з тестів є позитивним, слід вважати, що контакт має TBIL. Якщо використовуються як IDR, так і TDIG, слід взяти кров для TDIG за день або за день до читання IDR.
IDRD можна робити імунокомпетентним, IDR-позитивним дітям, які мають відносно низький ризик зараження ТБ та прогресування до активного захворювання, якщо інфіковані. Лікування TBIL можна розглянути, якщо люди мають позитивний результат TDIG.
Ця рекомендація дозволяє лікарю вимагати TDIG, коли він стурбований помилково позитивним результатом IDR у дитини чи підлітка з низькою ймовірністю розвитку TBIL і у якого немає жодного фактора ризику прогресування до активного захворювання. Наприклад, це може стосуватися дітей з низькою вразливістю, яким надають ІРР через освітні вимоги або волонтерство. У цих ситуаціях TDIG може бути корисним для підтвердження діагнозу TBIL для цілей лікування. Будь-яке рішення не пропонувати хіміопрофілактику через негативний IGDD слід приймати за консультацією із спеціалістом з туберкульозу.
Постійний або масовий скринінг на TBIL у всіх дітей-іммігрантів - за допомогою IDR або TDIG - не рекомендується. Однак цільовий скринінг на TBIL рекомендується після прибуття до Канади дітей, народжених за кордоном, та мандрівників з факторами ризику для реактивації цієї інфекції.
Діти-іммігранти, на яких спрямовано скринінг на ТБІЛ, включають дітей віком до 15 років, які проживають у країні з високим рівнем захворюваності на туберкульоз і які іммігрували менше двох років, а також дітей з факторами ризику, що прогресують до захворювання, як показано в таблиці 3 .
ТАБЛИЦЯ 3
Фактори ризику розвитку активного туберкульозу (Tb) у людей, інфікованих мікобактеріями туберкульозу
| Високий ризик | |
| СНІД | 110–170 |
| ВІЛ-інфекція | 50–110 |
| Трансплантація (пов'язана з імунодепресивною терапією) | 20–74 |
| Силікоз | 30 |
| Хронічна ниркова недостатність, що вимагає гемодіалізу | 10–15 |
| Рак голови та шиї | 16 |
| Недавня туберкульозна інфекція (два роки або менше) | 15 |
| Аномальний рентген грудної клітки - фібронодулярна хвороба | 16–19 |
| Підвищений ризик | |
| Лікування глюкокортикоїдами | 4.9 |
| Інгібітори фактора некрозу пухлини-альфа | 1,5–4 |
| Цукровий діабет (усі типи) | 2,0–3,6 |
| Низька вага (максимум 90% ідеальної маси тіла; для більшості людей це показник маси тіла 20 або менше) | 2–3 |
| Молодий вік на момент зараження (від нуля до чотирьох років) | 2,2–5,0 |
| Сигарета (одна пачка на день) | 2–3 |
| Аномальний рентген грудної клітки - гранульома | 2 |
| Низький ризик | |
| Заражена людина, відсутні відомі фактори ризику, нормальний рентген грудної клітки («позитивний низький ризик») | 1 |
Адаптовано за посиланням 9. Відтворено з дозволу Департаменту громадських робіт та державних служб Канади, 2010 рік
TDIG може бути використаний на додаток до IDR для діагностики інфекції TBIL у пацієнта з ослабленим імунітетом.
У дитини з ослабленим імунітетом IDR повинен залишатися початковим тестом на TBIL. Якщо ІДР є позитивним, слід вважати, що у дитини є ІЛБІ. Однак, враховуючи відому проблему помилково негативних результатів IDR у популяціях з ослабленим імунітетом, лікар, який все ще стурбований можливістю розвитку TBIL у пацієнта з ослабленим імунітетом з негативним початковим результатом IDR, може виконати TDIG.
Подяка
Основні автори висловлюють подяку Дафні Лінг та Мадхукар Пай за допомогу під час підготовки цього документа.
Виноски
КОМІТЕТ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ І ІМУНІЗАЦІЇ (2009-2010)
Учасники: Доктори Роберт Бортолуссі, медичний центр IWK, Галіфакс, Нова Шотландія; Джейн Фінлі, Річмонд, Британська Колумбія; Jane C McDonald, Монреальська дитяча лікарня, Монреаль, Квебек; Хізер Оніет, Кінгстонська загальна лікарня, Кінгстон, Онтаріо; Джоан Л Робінсон, Едмонтон, Альберта; Елізабет Руссо-Харсані (представник правління), CHU Sainte-Justine, Монреаль (Квебек)
Представники: Доктори Аптон Д Аллен, лікарня для хворих дітей, Торонто, Онтаріо (Канадська дослідницька група з питань дитячого СНІДу); Чарльз PS Hui, Дитяча лікарня Східного Онтаріо, Оттава, Онтаріо (представник CPS у Канаді з питань охорони здоров’я, Консультативний комітет з питань тропічної медицини та медицини подорожей); Ніколь Ле Сакс, Дитяча лікарня Східного Онтаріо, Оттава, Онтаріо (Канадська програма моніторингу імунізації); Ларрі Пікерінг, Елк-Гроув (Іллінойс), США (Американська академія педіатрії); Марина І Сальвадорі, Дитяча лікарня Західного Онтаріо, Оттава, Онтаріо (представник CPS у Канаді з питань охорони здоров’я, Національний консультативний комітет з імунізації)
Радники: Доктори Джеймс Келлнер, Калгарі, Альберта; Ян С Кітай, лікарня для хворих дітей, Торонто, Онтаріо; Ноні Е Макдональд, Центр охорони здоров’я IWK, Галіфакс, Нова Шотландія; Дороті Л. Мур, Монреальська дитяча лікарня, Монреаль, Квебек
Основні автори: Пані Фатіма Каккар, доктори Аптон Аллен та Ян С Кітай, лікарня для хворих дітей, Торонто, Онтаріо