туляремія
туляремія - інфекційне захворювання (зооноз), спричинене бактерією Francisella tularensis. Ця інфекція може вразити будь-кого, незалежно від віку та статі. Туляремія переважає серед диких тварин, бактерія може вижити в різних забруднених зовнішніх умовах, де вона потрапляє в організм людини.
Туляремія може передаватися через укуси комах, контакт з хворими тваринами або контакт із забрудненими предметами. Повідомлялося про випадки туляремії в США, у скандинавських країнах, а також у Східній Європі чи Сибіру. Звичайними клінічними проявами є поява деяких виразкові ураження в місці вторгнення збудника, що супроводжується лімфаденопатією та регіонарним лімфаденітом. Загальні прояви не є специфічними для цього захворювання (лихоманка, пневмонія), тому позитивний діагноз важко встановити.
Бактерія F. tularensis продукує одну хворобу - туляремію. Етіологічний агент (F. tularensis) - це невелика, грамнегативна, нерухома паличка, яка не спороносить. Це суворо аеробна бактерія, здатна вражати клітини-хазяїна людини. F. tularensis може зберігатися у вологому ґрунті, воді та гниючих органічних речовинах протягом декількох тижнів. Комахи-гематофаги - це переносники, які сприяють поширенню бактерій. Резервуар інфекції зазвичай представлений дикими тваринами: кроликами, білками, птахами, бобрами, щурами, а також вівцями, собаками та домашніми котами.
Існує два основних серотипи бактерії F. tularensis:
- серотип A = F. tularensis-tularensis, що викликає набагато важчу форму захворювання, що супроводжується підвищеною смертністю.
- серотип B = F. tularensis-palearctica, що викликає легшу форму захворювання, часто з субклінічними проявами.
Патогенез і патологія
Інфекція може вразити очне яблуко після щеплення кон’юнктиви, і коли бактерія поширюється гематогенно, це спричиняє пневмонію. Рентгенологічні зображення не свідчать про пневмонічний процес конденсації, оскільки помутніння легенів є двосторонніми та несистематизованими. Пневмонія може супроводжуватися плевритом з геморагічною рідиною, а медіастинальна лімфаденопатія викликає на рентгенограмі грудної клітки розширення тілі середостіння. Зараження травного тракту зазвичай відбувається після прийому набагато більшої кількості збудників. Шлунково-кишкова туляремія буде супроводжуватися мезентеріальною лімфаденопатією. Туляремія черевного тифу відноситься до дуже важкої форми захворювання, незалежно від шляху інокуляції збудника.
У більшості пацієнтів підвищується температура. Важка бактеріємія може супроводжуватися бактеріальним менінгітом (паличка перетинає гематоенцефалічний бар’єр і вражає нервову систему).
Інфекція стимулює вироблення специфічних антитіл, спрямованих проти F. tularensis. Однак гуморальний імунітет відіграє другорядну роль у боротьбі з мікробною інвазією. Найважливішим протиінфекційним захистом є клітинний імунітет, який розвивається і функціонує за оптимальних параметрів лише через місяць після щеплення. Після активації макрофаги успішно знищать палички F. tularensis. Особи, імунізовані вакцинацією живими аттенуйованими штамами, будуть захищені від зараження F. tularensis. Показано, що вакцини проти мертвих зародків неефективні проти високо вірулентних штамів F. tularensis. Після вакцинації людина представлятиме захисний титр сироваткових антитіл, спрямованих проти мембранних антигенів палички F. tularensis. Природна інфекція (хвороба) або вакцинація викликають імунологічна пам’ять. CD4 Т-лімфоцити+, відіграє дуже важливу роль у спрацьовуванні вторинної імунної відповіді. Поліморфно-ядерні лейкоцити (ПМН) необхідні для боротьби з інфекцією, оскільки ПМН можуть знищити паличку, перш ніж вона паразитує в клітині.
Клінічні прояви
Захворювання починається раптово з лихоманки, ознобу, головного болю, болів у м’язах та болях у суглобах. Після інкубаційного періоду, який триває в середньому близько тижня, на місці щеплення палички утворюється виразковий вогнище, що супроводжується ознаками місцевого запалення (почервоніння, біль, набряк). Виразкове ураження зберігається протягом декількох місяців, поки не заживає. Регіональні лімфатичні вузли будуть збільшені та присутні вогнища некрозу. Якщо бактерія досягає системного кровообігу, хвороба може включати інші органи та системи, що супроводжується симптоматикою, характерною для стану ендотоксемії.
Понад 80% випадків туляремії виникають в результаті посіву збудника на черезшкірний шлях. Зазвичай дорослі при клінічному обстеженні виявляють пахову лімфаденопатію, а діти - цервікальну лімфаденопатію. П'ята частина пацієнтів буде мати шкірні ознаки алергії (висипу), що супроводжуватиметься появою гнійнички (гнійні пухирі).
Туляремія викликає різні клінічні синдроми, які непропорційно впливають на дорослого пацієнта або дитину:
- виразково-залозовий синдром, присутній у частці 50% серед дорослих з туляремією та 45% серед інфікованих дітей.
- залозистий синдром вражає в основному дітей, у відсотках 25%.
- легеневий синдром: пневмонія як ускладнення інфекції F. tularensis вражає п’яту частину дорослих із туляремією.
- орофарингеальний синдром.
- окогландулярний синдром.
- тифозний синдром.
- некласифікований синдром.
Виразково-залозиста туляремія та залозиста туляремія
Більшість випадків туляремії спостерігається при цих двох формах захворювання. Захворювання у дітей виникає після посіву збудника укусом комахи в області шиї, що супроводжується шийною лімфаденопатією. У дорослих інокуляцію зазвичай роблять укусом кліща або комахи в області нижніх кінцівок, що супроводжується паховою лімфаденопатією. Захворювання також може бути спричинене контактом із зараженими тваринами або забрудненими продуктами тваринного походження, якщо під час обробки особа має розчин безперервності шкіри (рана, поріз).
Типовим ураженням при виразково-залозистій туляремії є затверділе червонуватий виразка, яка зникає лише через три тижні. Папульозні (сверблячі) ураження прогресують через кілька днів до виразки. Лімфатичні вузли-супутники збільшаться в об’ємі і стануть болючими. Якщо не застосовувати належне лікування, лімфатичні вузли виводяться мимовільно. Десята частина пацієнтів не має клінічно очевидних уражень шкіри, але має лімфаденопатію та ознаки загальних порушень (лихоманка, головний біль, болі в м’язах, діарея). Якщо ураження шкіри відсутнє, але у пацієнта є симптоми, перераховані вище, і супутникова лімфаденопатія, можна говорити про синдром, який називається залозиста туляремія. Бувають також ситуації, коли виразкові ураження не супроводжуються супутниковою лімфаденопатією.
Основні ознаки та симптоми, наявні у дорослого або дитини, хворих на туляремію:
- супутникова лімфаденопатія: більше 90% педіатричних пацієнтів та понад 60% дорослих пацієнтів мають цей клінічний прояв
- висока температура> 38, 5 градусів Цельсія
- шкірні прояви: папули, виразки та виразки
- біль у м’язах та суглобах
- головний біль (головний біль)
- кашель
- фарингіт (запалення глотки)
- водяниста діарея.
Очна та залозиста туляремія
Туларемія ротоглотки та шлунково-кишкового тракту
Легенева туляремія
Туляремія черевного тифу
Інші прояви туляремії
Бацила F. tularensis може спричинити бактеріальний менінгіт, перикардит, гепатит, бактеріальний перитоніт, ендокардит, остеомієліт, рабдоміоліз, гостру ниркову недостатність, сепсис та навіть септичний шок. Аналіз спинномозкової рідини, проведений у випадках туляремічного менінгіту, виявить збільшення кількості лімфоцитів.
Диференціальна діагностика
Особи в ендемічних регіонах, які звертаються до лікаря з високою та постійною лихоманкою, виразковими ураженнями шкіри та регіонарною лімфаденопатією, будуть підозрюватись у туляремії, досліджувати та лікувати належним чином. Анамнез дуже важливий, оскільки він встановлює існування у попередниках можливого інфекційного контакту з носієм або хворою твариною. Туляремія буде підозрюватися особливо у осіб, які за характером своєї професії (мисливці, ветеринари, персонал, що працює в мікробіологічних лабораторіях) систематично піддаються дії комах або інших тварин. Більше третини пацієнтів не мали недавньої історії можливого інфекційного контакту з джерелом тварини.
Виразково-залозиста туляремія можна легко діагностувати після класичний вигляд клінічних проявів. Проблеми з диференціальною діагностикою виникають, коли клінічні аспекти є нетиповими, а симптоми мають менш широкий розвиток, ніж зазвичай. Ураження шкіри слід диференціювати від уражень шкіри, що спостерігаються при споротрихозі, при шкірних інфекціях S. aureus, S. pyogenes, Mycobacterium marinum, сифілісі, сибірській виразці або рикетсіозі. Іншими захворюваннями, що супроводжуються регіональною супутниковою лімфаденопатією, є: чума, венерична лімфогранульома та хвороба котячих подряпин.
Встановити діагноз тулоремія ротоглотки слід виключити інфекції з бета-гемолітичними стрептококами групи А, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae та інфекційним мононуклеозом. Клінічно туляремічну пневмонію можна сплутати з іншими атиповими пневмоніями вірусного або бактеріального походження (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). Туляремія черевного тифу будуть диференційовані від черевного тифу, сальмонельної інфекції, бруцельозу, токсоплазмозу, інфекційного мононуклеозу, міліарного туберкульозу, саркоїдозу або лейкемії (злоякісні розлади лімфоутворюючої тканини).
Лабораторні дослідження
Бацилу F. tularensis можна виявити, досліджуючи зразки тканин, відібрані шляхом біопсії заражених уражень. Фарбування за Грамом неефективне, оскільки дрібну паличку важко відрізнити від решти фону. Серологічні тести на флуоресцентні антитіла виявились корисними, але також повідомлялося про хибнопозитивні результати через одночасну присутність деяких видів легіонел. Стандартні тести аглютинації дають задовільні результати для встановлення етіологічного діагнозу. Значне збільшення (у 4 рази) концентрації антитіл у зразку, відібраному через два тижні після першого аналізу, є припустимим для діагностики туляремії. Якщо інфекція старша трьох тижнів, серологічні реакції можуть бути негативними. Підвищений рівень специфічних антитіл може зберігатися протягом декількох років.
Використовуйте імуноферментні тести (ІФА) дозволяє виявити як антитіла, так і антигени. Зовсім недавно були розроблені лабораторні методи для виявлення антигенів палички F. tularensis в сечі, але ці методи недоступні для широкого використання. У перші сім днів хвороби, шкірний тест для виділення гіперчутливості уповільненого типу до F. tularensis є позитивним і зберігається у цій формі протягом багатьох років після лікування хвороби.
Бацилу F. tularensis важко вирощувати та ізолювати в лабораторії, тому неможливо покласти тверду основу на результати, отримані культивуванням (дуже високий відсоток помилково негативних результатів, майже 90%). F. tularensis вирощують на агаровому середовищі цистеїн-глюкоза-кров. Матеріал для запліднення можна отримати зіскрібком виразкового ураження, біопсією збільшених гнагліонів з рідини для промивання шлунка, мокротиння або зразків крові. Бацила розвивається у вигляді круглих, синьо-сірих колоній, з рівним і злегка слизоподібним виглядом.
У культуральних середовищах крові F. tularensis спричинить гемоліз. Тести на аглютинацію або ті, що мають флуоресцентні антитіла, можна застосовувати безпосередньо до розчинів із суспензією культури.
Використання методів ампліфікації мікробної ДНК (ПЛР) дозволило легко ідентифікувати F. tularensis у крові. Метод ПЛР має чутливість, порівнянну з чутливістю методів культивування, і в даний час використовується лише в дослідницьких програмах.
Лікування
Оскільки збудник не росте ефективно на лабораторних культуральних середовищах, неможливо виконати антибіограму для встановлення чутливості до певних хіміопрепаратів. Бета-лактамні антибіотики і деякі цефалоспорини ще не довели свою ефективність у лікуванні туляремії. У лабораторних дослідженнях цефалоспорини третього покоління були активними проти палички F. tularensis, але використання цефтріаксону в клінічній практиці призвело до "терапевтичного збою" майже у всіх випадках туляремії у дітей. Не рекомендовано використання у терапії іміпенему, сульфаніламідів та макролідів через відсутність клінічних досліджень для підтвердження їх ефективності. Це схоже на терапію фторхінолон є життєздатною альтернативою через низьку токсичність та можливість перорального прийому терапевтичних доз. Хлорамфенікол і тетрациклін можуть застосовуватися на ранніх стадіях зараження, але повідомляється про збільшення частоти рецидивів після припинення лікування цими антибіотиками.
Стрептоміцин є обраним методом боротьби з туляремією дорослих. Стрептоміцин вводять внутрішньом’язово, у дозі 8 мг/кг маси тіла, кожні 12 годин. У важких випадках захворювання дозу можна збільшити до 15 мг/кг маси тіла (кожні 12 годин), лише протягом перших трьох днів терапії. Стрептоміцин також можна призначати дітям у значно вищій дозі 35 мг/кг/добу один раз на 12 годин внутрішньом’язово. Якщо після трьох днів терапії спостерігається поліпшення симптомів, дозу можна зменшити до 15 мг/кг маси тіла/добу. Лікування важких форм туляремії зазвичай триває 10 днів. Для легких форм захворювання може бути достатньо семи днів терапії для досягнення зцілення.
гентаміцин його можна вводити внутрішньовенно або внутрішньом’язово та ефективно в боротьбі з інфекцією паличкою F. tularensis. В недавньому дослідженні всі пацієнти, які отримували гентаміцин, стали фебрильними через 72 години після початку терапії. Дослідження показали, що всі штами F. tularensis, які беруть участь у туляремії, були чутливими до стрептоміцину та гентаміцину. Рано розпочате лікування дозволить боротися з лихоманкою через два дні. Пошкодження шкіри заживуть приблизно через 14 днів. За відсутності антибіотикотерапії лихоманка буде тривати. Рідко спостерігаються рецидиви захворювання при застосуванні гентаміцину або стрептоміцину. Третина пацієнтів з’явиться пізно нагноєння регіонарних лімфатичних вузлів, навіть якщо було призначено лікування антибіотиками. Гнійні вогнища будуть дреновані хірургічним шляхом. Застосування тобраміцину при лікуванні туляремії не рекомендується, оскільки він виявився неефективним.
Прогнозування та профілактика
При відсутності належного лікування хвороба може тривати кілька місяців. Неліковані інфекції призвели до 30% смертності (особливо у випадках туляремічної пневмонії та тифозної туляремії). Якщо застосовується відповідне лікування (гентаміцин, стрептоміцин), загальна смертність становить менше 1%. Затримка етіологічного діагнозу призведе до збільшення кількості випадків "терапевтичної невдачі". Після зцілення людина користуватиметься імунітетом все життя.
Щоб запобігти туляремії, уникайте впливу гематофагів комах, які жалять шкіру (переносники інфекції). Був розроблений вакцина проти туляремії, досить ефективний, що містить живі ослаблені палички. Вакцина показана для внутрішньошкірного введення. Рекомендується вакцинувати всіх людей, які працюють у мікробіологічних лабораторіях, де вони обробляють культури, багаті мікроорганізмами. Також будуть вакциновані люди з ендемічних регіонів, які контактують із тваринами-переносниками: ветеринарами, лісівниками та мисливцями. Для зменшення ризику зараження рекомендується використовувати латексні рукавички при обробці туш диких тварин (зняття шкірних покривів, лежачи). Кліщі, прикріплені до шкіри, будуть видалені якомога швидше, щоб уникнути подальших незручностей, а проти укусів комах будуть використовуватися москітні сітки. Навіть якщо людина нещодавно була піддана джерелу інфекції або перебуває в інкубаційному періоді захворювання, раннє лікування антибіотиками запобіжить розвитку клінічних симптомів.