Тварина; видавець медицини; Ендокардіоз мітрального клапана
Безумовно, найпоширенішою хворобою серця у собак є хронічна дегенеративна хвороба мітрального клапана.
Численні різні назви (ендокардіоз мітрального клапана, міксоматозна хвороба мітрального клапана, хронічна дегенеративна хвороба мітрального клапана, DMVD, дегенерація міксоматозного клапана) показують, скільки розумних умів вже займалися етіологією, схильністю, патофізіологією, формами захворювання, прогнозом, терапевтичними перевагами та їх можливими терапевтичними перевагами.
Кожен лікар з дрібних тварин доглядав за численними пацієнтами від субклінічної стадії до декомпенсованого пацієнта. Однак у практикуючого лікаря часто виникає питання, чи уражена твариною хвороба і наскільки клінічно важливою є хвороба для собаки, чи може анестезія бути проблематичною або до якого класу ризику АСК слід класифікувати пацієнта, і в якій мірі тварина користь від терапії і, як результат, які ліки потрібні.
DMVD - це дегенеративне захворювання з генетичною схильністю до деяких порід собак. Запалення, умови утримання та харчування не впливають на розвиток дегенерації клапанів. Матрикс серцевого клапана дедалі більше руйнується, вміст колагену і розташування колагенових волокон, а також ендотеліальних клітин змінюється, і в результаті виникає недостатність клапана.
маленькі собаки та люди похилого віку частіше хворіють
Існує позитивна вікова кореляція (страждають понад 70 відсотків собак старше 16 років); хвороба зустрічається у генетично схильних порід, особливо дрібних порід (наприклад, кавалер-кінг-чарльз-спаніель, такса, пудель, йоркширський тер’єр, чихуахуа) однак, починаючи з трирічного віку, у рідкісних випадках (КККС) навіть раніше. У цих порід поширеність становить понад 75 відсотків з одинадцятирічного віку. Великі собаки вражаються набагато рідше, а зміни клапанів часто менш серйозні при ехокардіографії, але перебіг захворювання, як правило, прогресивніший, ніж у дрібних порід. Загалом, це хронічне захворювання, яке часто починається у середньому віці - непомічене власником тварини та спочатку також ветеринаром - і повільно прогресує. Як тільки виникає шум у серці, DMVD визначається аускультацією під час планових обстежень; на даний момент часу гемодинамічна значимість зазвичай відсутня.
Лише з роками збільшення ступеня недостатності та пов’язані з цим постійні перевантаження лівого передсердя, а також компенсаторне об’ємне перевантаження лівого шлуночка призводять до збільшення лівого серця, пізніше до набряку легенів та вторинної легеневої гіпертензії. Лівий шлуночковий серцевий м’яз виявляється гіпердинамічним протягом тривалого часу, на пізніх стадіях зростає виснаження міокарда. Тривалий час тварини клінічно непомітні для господаря, і у виняткових випадках хвороба серця помічається лише у випадку собаки, яка регулярно не з'являється у ветеринарній практиці, коли виникає набряк легенів та пов'язана з цим задишка.
За допомогою ЕКГ ми можемо точно з’ясувати будь-які аритмії, що виникають у зв’язку із захворюванням (наприклад, надшлуночкові екстрасистолії, фібриляція передсердь на пізніх стадіях, шлуночкові екстрасистолії з пошкодженням міокарда шлуночків). Вимірювання артеріального тиску саме по собі не має великого значення для діагностики ДМВД, але іноді корисно для того, щоб мати можливість оцінити потенційно побічні ефекти застосовуваних антигіпертензивних терапевтичних засобів. Вимірювання NT-proBNP можуть бути використані для моніторингу прогресу під час терапії у разі вже вищих змін.
Згідно з повільно зростаючими змінами в серці та пізнішим виникненням клінічних скарг, були розроблені класифікаційні системи, засновані на схильності, рентгенівських променях, ультразвуку та клінічних ознаках. Вони призначені для полегшення систематичної схеми лікування та визначення правильного часу для початку лікування. ACVIM та Chief-Classification розрізняють схильних тварин (A), безсимптомних собак без (B1) та зі збільшенням серця (B2), симптоматичних тварин (C) та симптоматичних тварин, стійких до терапії (D).
Клас С, тобто тварини, у яких вже спостерігається задишка, недостатня працездатність та/або кашель, у свою чергу переходять у хронічну/стабільну/вже на стадії терапії, в якій симптоми успішно боролися за допомогою терапії (С1), і гостра стадія, при якій спостерігаються незначні (С2) або важкі (С3) симптоми декомпенсації. Цю класифікацію слід використовувати для кожного серцевого пацієнта, який страждає на ДМВД, а потім слід визначити необхідні терапевтичні втручання. Собаки на стадіях А і В1 ніколи не виявляють клінічних симптомів через хворобу клапана, вони не виявляють збільшення серця ні на рентгенографії, ні на ехокардіографії, і не отримують користі від терапії. Якщо такі тварини виявляють кашель або непереносимість продуктивності, це не пов’язано з їх серцевими захворюваннями. Потрібна подальша діагностика інших захворювань дихальних шляхів (колапс трахеї/захворювання легенів/запальні захворювання верхніх і нижніх дихальних шляхів), а також слід уникати призначення серцевих препаратів.
Багато тварин отримують серцеві ліки роками, часто навіть діурез через серцевий шум, спричинений регургітацією мітрального клапана, без будь-якої гемодинамічної чи клінічної значущості і не отримуючи від цього жодної користі. Цього слід абсолютно уникати завдяки наявним сьогодні діагностичним можливостям. Однак зі стадії В2 собаки отримують користь від терапії пімобенданом з точки зору тривалості життя та часу, коли симптоми декомпенсації виникають вперше, але часто не мають клінічних симптомів. Тому цей момент часу не можна пропускати, але не може бути клінічно перевіреним. Тому корисні регулярні ультразвукові обстеження на наявність відомої хвороби мітрального клапана. Відповідно до рекомендацій щодо лікування ACVIM, тварин у хронічній стадії С слід лікувати комбінованою терапією, що складається з пімобендану, інгібіторів АПФ, спіронолактону та фуросеміду. Торасемід як сечогінний засіб першої лінії також застосовується дедалі більше через його довший період напіввиведення. Гостро декомпенсований пацієнт (стадії С2 та С3) стабілізується фуросемідом парентерально та пімобенданом; інгібітор АПФ застосовується не відразу.
У пацієнтів, стійких до лікування (стадія D), при стаціонарному лікуванні за необхідності також застосовують добутамін (менш важливий, оскільки пімобендан доступний у вигляді ін’єкційного розчину), нітропрусид, амлодипін або гідралазин (останній, печерний артеріальний тиск).
Антиаритмічна терапія також застосовується відповідно до типу аритмії, що виникає, життєва загроза якої повинна враховуватися при зважуванні щодо побічних ефектів терапії у декомпенсованих пацієнтів (наприклад, препарати наперстянки, бета-блокатори). Оскільки кашель, який страждає для тварин та господарів, викликаний кардіомегалією із здавленням лівого головного бронха, є частим симптомом у дрібних порід собак, симптоматична терапія кодеїном та, можливо, теофіліном (кавебетаадренергічний ефект) у поєднанні з (після оптимального регулювання діуретиками) серцеві ліки. Вторинна легенева гіпертензія, як правило, не потребує лікування у пацієнтів з ДМВД, але покращується при діурезі та терапії пімобанданом. Однак у разі недостатнього зниження тиску застосовується також Силденафіл. В Австрії ми маємо щасливе становище, що Dr. Пітер Модлер пропонує ремонт мітрального клапана у ветеринарній клініці Саттлетта. Для вибраних пацієнтів ця форма терапії, безумовно, буде все більше і більше приділятися уваги в майбутньому.
Короткий зміст: Пацієнт, що страждає на ДМВД, може довгі роки вести щасливе життя собаки завдяки наявним нам препаратам, якщо їх діагностують на ранній стадії В2, а ліки відповідно адаптують під час захворювання.