У Н І В Е Р С І Т Е Д А Л Г Е Р МЕДИЦИННИЙ ФАКУЛЬТЕТ НУРБАЛЬНИЙ ТУБЕРКУЛОЗ - PDF
UNIVERSITEDALGER ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНИ ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ докторська медичних наук ПОЧКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ КЛІНІЧНОЇ, терапевтичну і еволюційні аспекти уявлень: IFTENE DAOUYA ПОМІЧНИК МАЙСТРА У NEPHROLESIS Про BORDERIA HORDIPHURIAL ЦЕНТР нефрології BORDJIAL HORDJITAL 2002 BENEMYPHURIAN CENTRALOGY BORDJUYA BORDEMURE BORDJUYA BORDJURY BORDYA BORDYA борди, 2002, 2002 ГРАНИЦЯ СТОЛІТТЯ ГРАНИЦЯ МЕЖА ГОРОДА ГОРОДА ГРАНИЦЯ МЕЖА
Я ПОСВІТЛЮЮ ЦЮ РЕФЕРАТУ: МОИМ БАТЬКАМ, МОЮМУ, ДІТЯМ, БРАТАМ, СЕСТРАМ, СВІДЧЕННЯ МОЄГО ВПЛИВУ.
НАШОМ МАЙСТЕРОМ, ПРОФЕСОРУ Б.БОРДЖІ: ВАША ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРО СТРОГУ ТА ДБЕГАЛЬНУ РОБОТУ ОБОВ'ЯЗКУВАЛА НАМ ПРОВОДИТИ НІ НАШ ЧАС, НІ НАШУ БІДУ, ЩОБ ЗУСТРІЧИТИ ВАШІ НАДІЇ. ДЛЯ СЛЕДУВАННЯ ВАШОЇ БЛИКАНТОВОЇ РАМКИ, ДЛЯ РОЗКРИТТЯ НАШИХ СТРАСТІ ДО ДОСЛІДЖЕНЬ, НАШЕ ВПІЗНАННЯ НЕ МОЖЕ ПЕРЕКЛАДАТИСЯ СЛОВАМИ.
ПАЦІЄНТАМ І СОЦІАЛУ ЗДОРОВ'Я НЕФРОЛОГІЧНОГО УПРАВЛІННЯ HCA, ВСІМ, ЩО МИ ДОПОМОГЛИ У РЕАЛІЗАЦІЇ ЦЕЙ РЕФАРТИ.
ЗМІСТ СТОРІНКА A/ВСТУП 1 B/ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ I_/Передача туберкульозної палички (BK) 5 1. Природна історія туберкульозу 5 2. Патогенез туберкульозу нирок 7 II_/Епідеміологія туберкульозу 9 у світі 9 2. Епідеміологія туберкульозу в Алжирі 12 III_/Клінічні, діагностичні та терапевтичні аспекти туберкульозу нирок 15 1. Клінічні аспекти туберкульозу нирок 15 2. Бактеріологічні та діагностичні аспекти туберкульозу нирок 18 3. Лікування туберкульозу нирок 22 4. Спостереження за нирковий туберкульоз 28 5. Профілактика туберкульозу нирок 29 C/КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ I_/МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ: 1. Вибір обладнання 30 1.1 Критерії включення 30 1.2 Набір пацієнтів 30
2. Тип дослідження 31 2.1 Початковий стан 31 2.2 Діагностика та лікування 31 2.3 Подальший стан 31 3. Збір епідеміологічної інформації 33 4. Клінічне обстеження 33 4.1 До лікування 33 4.2 Через 2 місяці від початку лікування 34 4.3 В кінці лікування 34 4.4 Через 9 місяців від початку лікування 34 4.5 В кінці періоду моніторингу 35 5. Біологічне обстеження 35 5.1 Перед початком лікування 35 5.2 Через 2 місяці від початку лікування 36 5.3 В кінці лікування 36 5.4 Через 9 місяців від початку лікування 36 5.5 В кінці періоду моніторингу 37 6. Рентгенологічне дослідження 37 6.1 Перед початком лікування 37 6.2 В кінці лікування 38 6.3 В кінці періоду моніторингу 38 7 Бактеріологічні дослідження 39 8. Анатомо-патологічне дослідження 39 9. Критерії діагностики туберкульозу нирок 40
10. Лікування туберкульозу нирок 40 10.1 Медикаментозне лікування 40 10.2 Хірургічне лікування 43 10.3 Управління лікуванням 43 11. Статистичне дослідження 44 12. Загальна організація та підготовка матеріалу дослідження 44 12.1 Проблеми з вербуванням та моніторингом пацієнтів 45 12.2 Проблема бактеріологічного обстеження 45 12.3 Туберкулін проблема на складі 45 12.4 Проблема рентгенологічного обстеження 45 12.5 Проблема постачання протитуберкульозних препаратів 46 II_/РЕЗУЛЬТАТИ: 1. Перешкоди догляду за пацієнтами: 47 1.1 Перед початком лікування 47 1.2 Два місяці від початку лікування 48 1.3 Шість місяців від початку лікування 48 1.4 Через дев'ять місяців від початку лікування 48 1.5 Через рік від початку лікування 48 2. Розподіл пацієнтів за віком, статтю, причинами консультацій та анамнезом: 49 3. Клінічний статус пацієнтів до лікування: 52 4. Біологічний статус пацієнтів до лікування: 54
5. Рентгенологічний статус пацієнтів до лікування: 55 5.1 Частота ниркового літіазу за статтю 56 5.2 Розташування літіазу в сечовому дереві 56 5.3 Етіологія ниркової деструкції (німа нирка) 57 5.4 Розподіл уражень відповідно до правого або лівого боку сечове дерево 58 5.5 Розташування стриктур на сечоводі 58 6. Бактеріологічний та/або гістологічний статус пацієнтів до лікування 59 7. Ендоскопічне обстеження 61 8. Результати через два місяці лікування 61 8.1 Побічні ефекти від лікування 62 8.2 Прийняття тягаря побічних ефектів 62 9. Результати в кінці лікування: 64 9.1 Клінічні результати 64 9.2 Біологічні результати 65 9.3 Рентгенологічні результати 65 9.4 Бактеріологічні та/або гістологічні результати 66 9.5 Вивчення відповідності пацієнта 67 9.6 Біохімічне дослідження ниркового літіазу 68 10. Результати через дев'ять місяців після початку лікування: 69 10.1 Клінічні результати 69 10.2 Лабораторні результати 69
11. Результати через рік від початку лікування: 70 11.1 Клінічні результати 70 11.2 Біологічні результати 70 11.3 Бактеріологічні результати 70 11.4 Продовження лікування 72 12 Результати через півтора роки від початку лікування: 73 12.1 Клінічні результати 73 12.2 Лабораторні результати 73 13 Результати через два роки після початку лікування: 74 13.1 Клінічні результати 74 13.2 Лабораторні результати 74 III_/КОМЕНТАРИ 1. Значущість результатів цієї роботи 77 1.1 Результати до лікування 77 1.2 Результати через два місяці після початку лікування 96 1.3 Результати шість місяців від початку лікування 98 1.4 Результати дев'ять місяців від початку лікування 102 1.5 Результати через рік від початку лікування 103 1.6 Результати через півтора роки від початку лікування 105 1.7 Результати через два роки від початку лікування 106 1.8 Ефективність лікування 107
2. Порівняння з результатами інших серій 111 2.1 Порівняння результатів до лікування 111 2.2 Порівняння протоколів лікування 150 2.3 Порівняння побічних ефектів 152 2.4 Порівняння результатів в кінці лікування 153 2.5 Порівняння результатів хірургічного лікування 156 2.6 Порівняння результатів протягом наступних періодів (від 6 місяців до 2 років) 157 D/ВИСНОВОК 160 E/БІБЛІОГРАФІЯ 167 F/ПОДЯКИ 191 G/ДОДАТОК: ДОКУМЕНТИ ОПИТУВАННЯ 192
СКОРОЧЕННЯ BAAR: Ацидоалкогольно стійка паличка BCG (вакцина): паличка Кальмета та Герена BK: паличка Коха BK +: Діагноз підтверджений (бактеріологією та/або патологією) BK-: Діагноз не підтверджений CIVD: Внутрішньокоагуляційна дисемінована судинна DAT: Протитуберкульозний диспансер (UCTMR) ECBU: Цито-бактеріологічне дослідження гіпертонії сечі: Артеріальна гіпертензія IR: Ниркова недостатність ARI: Гостра ниркова недостатність МРТ: Магнітно-резонансна томографія LEC: Екстра-тілесна літотрія або літотрибікулярний мікотекуберкульоз M. Tuberculosis BK) ВООЗ: Всесвітня організація охорони здоров’я: ПЛР: полімеразна ланцюгова реакція. Туберкульоз UCR: Уретро-ретроградна цистографія UIV: Внутрішньовенна урографія UPR: Ретроградна уретро-пієлографія ВІЛ (ВІЛ та російська англійська): Вірус імунодефіциту людини.
- 3 - Саме в цих випадках хірургія завжди має місце для відновлення або відновлення сечовивідних шляхів (15, 63, 98). У літературі важко знайти схему різних ситуацій, що викликають підозру на туберкульоз нирок, а також діагностичну та терапевтичну дію, особливо коли мова йде про ранні форми або важкі форми, які не є сугестивними ( встановлення недостатності). ниркової). Загалом, туберкульоз нирок або сечостатевих органів характеризується в нашій країні важливістю його частоти, поліморфізмом часто прихованих клінічних проявів, що може призвести до хронічної ниркової недостатності (ХНН), а іноді і гострої ниркової недостатності (ГРЗ) і, нарешті, складність встановлення діагнозу з певністю. У цьому контексті наша робота спрямована на виявлення ситуацій, які передбачають діагностику туберкульозу нирок, та на визначення діагностичних критеріїв, не чекаючи позитивної бактеріології або навіть за її відсутності, з метою раннього догляду за пацієнтом, який вже пізно звертається до лікаря.
- 4 - Таким чином, метою нашої роботи є відповісти на три основні питання: 1. ЯКІ СИТУАЦІЇ МОЖУТЬ ЗАКЛИКАТИ ДІАГНОСТИКУ ТУБЕРКУЛОЗУ ПОЧЕК? 2. ЯК ДІАГНОСТИКУВАТИ ТУБЕРКУЛОЗ НИРОК? ЧИ ЗАВЖДИ ЧЕКАТИ ПОЗИТИВНОЇ БАКТЕРІОЛОГІЇ? 3. ЯК ЛІКУВАТИ І УПРАВЛЯТИ ТУБЕРКУЛОЗОМ НИРОК? ЯК ЗАБЕЗПЕЧИТИ ПОСЛІДЖЕННЯ І КОЛИ ПРЕДЛАГАТИ ПАЦІЄНТА ДЛЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ?
5 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
I_/МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ
32 КОНЦЕПТУАЛЬНА ДІАГРАМА ПОЧАТКОВИЙ ДЕРЖАВНИЙ ПОСЛЕДОВИЙ ДЕРЖАВА 1-А ПЕРЕВІРКА 2-А ПЕРЕВІРКА 3-А ПЕРЕВІРКА 4-А ПЕРЕВІРКА 5-А ПЕРЕВІРКА 6-А ПЕРЕВІРКА 2 місяці 6 місяців 9 місяців 12 місяців 18 місяців 24 місяці Прийом на роботу 1-я оцінка 2-а оцінка 3-я оцінка пацієнтів Дослідження + Лікування + Дотримуйтесь подальші подальші дії (передбачені протоколом) (не передбачені протоколом)
- 36-5.2 Через 2 місяці від початку лікування Результатами є в основному кров, включаючи: нирковий тест (сечовина та креатинемія) глікемія A протидемія A урикемія A печінковий тест (білірубінемія, SGOT, SGPT) A CBC 5.3 В кінці лікування: Результати - кров та сеча. 5.3.1 Аналіз крові включає: нирковий тест; Сечовина та креатинін A глікемія A протидемія A урикемія A печінковий тест (білірубінемія, sgot, sgpt) A CBC 5.3.2 Тест на сечу включає: ECBU, кількість Аддисів за відсутності інфекції сечовивідних шляхів із загальними мікробами Хімія сечі. 5.4 Через 9 місяців від початку лікування обробка включатиме: 5.4.1 аналізи крові: сечовина та креатинемія Білірубінемія, SGOT, SGPT 5.4.2 Сечовиділення: ECBU Кількість Аддиса за відсутності сечової інфекції з банальними мікробами.
- 58-5.4 РОЗПОДІЛ ПАЦІЄНТІВ ВІДПОВІДНОСТІ, ЩО ЛЕЗІЇ - ОДНОСТАЧНІ ТА ДВОСТОРОННІ НА РІВНІ СЕЧОВОГО ДЕРЕВА: Деякі рентгенологічні ураження відзначаються з одного боку більше, ніж з іншого, але іноді вони є двосторонніми. Таблиця II_6.e: Розподіл уражень відповідно до правої або лівої сторони сечового дерева: Уражена сторона Рентгенологічні відхилення Праворуч Лівосторонній Двосторонній Всього N% N% N% N% Нефректомія 01 33,33 02 66,66 0 0 03 100 Мастика нирки 02 100 0 0 0 0 02 100 Літіаз нирок 28 43,07 30 46,15 07 10,76 65 100 Горбисті краї 04 28,57 04 28,57 06 42,85 14 100 Пієлічна ретракція 17 45,94 20 54,05 0 0 37 100 Нирка Тонка нирка 09 50,00 09 50,00 0 0 18 100 німий Уретерогідронефроз 17 50,00 17 50,00 0 0 34 100 08 50,00 08 50,00 0 0 16 100 Міхурово-сечовідний рефлюкс 02 50,00 01 25,00 01 25 04 100,0 5,5 РОЗТАШУВАННЯ РАСТЕНІЙ НА МОТРІ: Стриктура сечоводу може бути проксимальною (пієло-сечовідний перехід) або дистальною (міхурово-сечовідний зв’язок) або множинні стриктури. Таблиця II_6.f: Розташування стриктур на сечоводі: N (68)% Проксимальне звуження 24 35,29 Дистальне звуження 24 35,29 Багаторазове звуження 20 29,41 DNS P> 0,05.
- 59-6. БАКТЕРІОЛОГІЧНИЙ І/АБО ГІСТОЛОГІЧНИЙ СТАТУС ХВОРИХ ДО ЛІКУВАННЯ: Серія досліджень БК у сечі проводиться у всіх пацієнтів з попереднім цитобактеріологічним дослідженням сечі у пошуках банальних мікробів. Кількість відібраних проб сечі за серію досліджень БК становить 06 у всіх пацієнтів, крім 02 випадків померлої ГРЗ, серія яких складається лише з 03 проб. Анатомо-патологічне дослідження перед лікуванням проводиться лише в одному (01) випадку (частина нефректомії). Таблиця II 7: Бактеріологічний та/або гістологічний статус пацієнтів до лікування: Суперинфекція мікробами N% Інфекція нижніх сечовивідних шляхів 09 07,2 PNA 02 01,6 банальна ГРЗ (ускладнена PNA) 07 05,6 Кількість позитивних прямих обстежень (наявність AFB) 05 04 Кількість пацієнтів з позитивною культурою сечі 74 59,2 Патологічні докази 01 0,8: У суперинфекції банальними мікробами задіяні мікроби 6,1 НИЗЬКА ІНФЕКЦІЯ СЕЧІ: 6,2 ПНА: 6,3 ГРЗ: кишкова паличка: 7 випадків (77,77%) Proteus mirabilis: 1 випадок ( 11,11%) Acinétobacter: 1 випадок (11,11%) Escherichia coli: 1 випадок Klebsiella pneumoniea: 1 випадок Escherichia coli: 3 випадки Proteus mirabilis: 4 випадки
- 60 - Таблиця II_8: Розподіл пацієнтів за кількістю позитивних культур на серію зразків: Кількість позитивних культур/серія N (пацієнти)% 1 53 71,62 2 11 14,86 3 04 05,40 4 02 02,70 5 03 04,05 6 01 01,35 Всього кількість пацієнтів 74 99,98 DS П або = при 5 кг 19 17,75
- 65-9.2 БІОЛОГІЧНІ РЕЗУЛЬТАТИ: Таблиця II_13: Біологічні результати в кінці лікування: N (107)% Персистенція амікробної лейкоцитурії 49 45,79 Персистенція гематурії 33 30,84 Початок вдосконалення ІЧ 08/09 88,88 Стабілізація 01/09 11,11 Погіршення 00 00 Помірне ІЧ Важка ГРЗ «Токсична» ГРЗ? пов'язане з нефротичним синдромом Поліпшення 04/05 80 Погіршення 01/05 20 Нормалізація функції нирок Смерть до лікування 02/04 50 02/04 50 Погіршення 01/01 100 Цитоліз печінки зберігається у пацієнтів, які щойно закінчили лікування, а вона зникла серед тих, хто заарештував її більше тижня. З 33 пацієнтів, які зберегли гематурію, 26 з них (81,81%) мали асоційований нирковий літіаз. 9.3 РАДІОЛОГІЧНІ РЕЗУЛЬТАТИ: Таблиця II_14: Рентгенологічні результати в кінці лікування: N (107)% Поліпшення уражень 11 10.28 Посилення уражень 02 01.86 Стабілізація уражень 94 87.85
- 67 - Таблиця II_17: Розподіл позитивних культур відповідно до кількості колоній: Кількість колоній N% 1 до 10 колоній 04 57,14 10 до 100 колоній 03 42,85 100 до 200 колоній 00 00 На аркуші 00 00 Загальна кількість культур позитивних 07 99,99 9,5 ДОСЛІДЖЕННЯ ВІДПОВІДНОСТІ ПАЦІЄНТІВ: Проводиться лише на підставі опитування пацієнтів та їх оточення, щоб з’ясувати, чи проводилось лікування та як воно переживалось. Через 6 місяців від початку лікування 06 пацієнтів із 113 пролікованих, або 05,30%, припинили лікування через 2 місяці від початку лікування. Причини припинення лікування такі: відсутність наркотиків: 4 випадки, незрозуміння особистих проблем: 1 випадок: 1 випадок. У цих пацієнтів, які припинили лікування, було відновлено той самий режим 2 SHRZ/4 RH. З цих 06 пацієнтів 04 мали культури позитивного контролю через 6 місяців, з яких 03 були бактеріологічно негативними до початку лікування.
- 69-10. РЕЗУЛЬТАТИ ДЕВЯТЬ МІСЯЦІВ З ПОЧАТКУ ЛІКУВАННЯ: Під час цього обстеження із 113 пацієнтів, які проходили лікування, 105 (92,92%) могли бути перевірені ще раз через обмеження, пов’язані з описаним вище лікуванням. 10.1 КЛІНІЧНІ РЕЗУЛЬТАТИ: Таблиця II_19: Клінічні результати через три місяці після закінчення лікування: N (105)% Персистенція функціональних сечових ознак 04 03.80 Персистенція болю в попереку або ниркової кольки 13 12.38. DS P 0,005 07 06,66 11,2 БІОЛОГІЧНІ РЕЗУЛЬТАТИ: Таблиця II_22: Біологічні результати через шість місяців після закінчення лікування: N (105)% Персистенція амікробної лейкоцитурії 16 15,23 Персистенція гематурії 11 10,47 Постанова ГРЗ "токсична" та поліпшення нефротичного синдрому . DNS P> 0,005 01 0,95 11,3 БАКТЕРІОЛОГІЧНІ РЕЗУЛЬТАТИ: Таблиця II_23: Бактеріологічні результати через шість місяців після закінчення лікування: N (105)% Суперинфекція банальними мікробами 04 3,80 Позитивний прямий огляд (наявність AFB) 00 00 Культури позитивної сечі 03 02,85 Анатомічні патологічний доказ 00 00 Антибіограма 02/03 66.66
- 71 - Ці 03 пацієнти з позитивними посівами сечі через шість місяців після закінчення лікування мали негативну бактеріологію до лікування. 01 із цих 03 пацієнтів є частиною 06-ї, у яких лікування ШРЗ відновлено, оскільки припинено через 2 місяці від початку. Антибіограма була зроблена лише у 02 з них і не показала стійкості до протитуберкульозних препаратів. Таблиця II_24: Розподіл пацієнтів відповідно до кількості позитивних культур на серію зразків: Кількість N позитивних культур/серія (пацієнти)% 1 03 100 2 00 00 3 00 00 4 00 00 5 00 00 6 00 00 Загальна кількість пацієнти 03 100 Загальна кількість позитивних культур, отриманих у 03 пацієнтів з позитивним бактеріологічним контролем через шість місяців після припинення лікування, становить 03. Таблиця II_25: Розподіл позитивних культур відповідно до кількості колоній: Кількість колоній N% 1 до 10 колоній 02 66,66 10 до 100 колоній 01 33,33 100 до 200 колоній 00 00 У аркуші 00 00 Загальна кількість позитивних культур 03 99,99
- 72-11.4 ПРОДОВЖЕННЯ ЛІКУВАННЯ: Через шість місяців після закінчення лікування, що відповідає одному року спостереження, передбаченому протоколом, ми зазначили, що у деяких пацієнтів все ще є проблеми, що спонукало нас продовжити їх спостереження до два роки від початку лікування. Потім пацієнтів викликали на два подальші огляди: один через вісімнадцять місяців від початку лікування або через рік після закінчення лікування, а другий через два роки або вісімнадцять місяців після закінчення лікування. До цих перевірок залучаються пацієнти, яким проводиться: протитуберкульозне лікування (відновлення режиму SHRZ RH у 07 пацієнтів та SHREZ HREZ HRE у 02 пацієнтів після закінчення перевірок, проведених через 6 місяців та через 1 рік з початок лікування). функціональні сечові ознаки за відсутності зараження банальними мікробами та/або болями в попереку або нирковою колькою та/або амікробною лейкоцитурією та/або рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів та/або гіпертонією або нирковою недостатністю.
- 73-12. РЕЗУЛЬТАТИ ПОВІЛЬ ТА ПОЛОВИНИ З ПОЧАТКУ ЛІКУВАННЯ: Під час цього обстеження оглядається 40 пацієнтів. 12.1 КЛІНІЧНІ РЕЗУЛЬТАТИ: Таблиця II_26: Клінічні результати через рік після закінчення лікування: N (40)% Персистенція функціональних сечових ознак 04 10 Персистенція болю в попереку або 06 15 ниркової кольки. DNS P> 0,05. 12.2 БІОЛОГІЧНІ РЕЗУЛЬТАТИ: Таблиця II_27: Біологічні результати через півтора роки після закінчення лікування: N (40)% Персистенція амікробної лейкоцитурії 12 30 Персистенція гематурії 09 22.5 Суперінфекція банальними бактеріями 02 05 DNS P> 0, 05.
- 74-13. РЕЗУЛЬТАТИ ЗА ДВА РОКИ З ПОЧАТКУ ЛІКУВАННЯ: Через два роки від початку лікування, тобто півтора роки після закінчення лікування, 33 пацієнта переглядають для обстеження. 13.1 КЛІНІЧНІ РЕЗУЛЬТАТИ: Таблиця II_28: Клінічні результати через півтора роки після закінчення лікування: N (33)% Персистенція функціональних сечових ознак 02 06.06 Персистенція болю в попереку або 08 24,24 ниркової кольки. DS P