Удосконалена терапія раку легенів без дрібних клітин, зміна парадигми
Рак легенів є основною причиною смертності від раку у всьому світі. З загальної кількості раків легенів переважна більшість - це дрібноклітинний рак.
Епідеміологічно понад 85% випадків раку легенів пов’язано з курінням. Більшість - це плоскоклітинний рак. Некурящі також страждають на рак легенів, але переважна більшість - це аденокарциноми, які вражають жінок, а не чоловіків, хоча спостерігається експоненціальне збільшення кількості жінок, які палять.
За оцінками, 5-річна виживаність становить близько 21%, хоча на прогноз суттєво впливає стадія захворювання. Більше половини раку легенів діагностується в запущеній або метастатичній стадії. У цьому випадку 5-річна виживаність становить менше 5%, причому рак легенів спричиняє більше смертей, ніж рак молочної залози, товстої кишки та простати, взятий разом.
Постановка та діагностика
Первинний рак легенів часто виявляється при плановому рентгенологічному дослідженні у вигляді одинокого вузлика. Розширений рак легенів часто є симптоматичним, пацієнти скаржаться на кашель, біль у грудях, задишку, астенію, втрату ваги тощо.
Стандартне рентгенологічне обстеження завершується високоефективними візуалізаційними дослідженнями: КТ, ПЕТ-КТ або МРТ.
Нерідкі випадки, коли малоінвазивні або хірургічні процедури застосовуються для діагностики або постановки на стадію, такі як медіастиноскопія.
Діагноз гістологічної визначеності залишається золотим стандартом у діагностиці раку легенів. У певних ситуаціях, коли з різних причин біопсія не може бути отримана, приймається цитологічний діагноз, отриманий або шляхом аспіраційної пункції, або шляхом промивання бронхів, отриманого під час бронхоскопії. орієнтація типу раку легенів, а також у можливості визначити молекулярні маркери різних типів раку.
Класифікація на клінічній стадії проводиться за анатомічними критеріями на основі даних, наданих КТ або ПЕТ-КТ, із застосуванням стандартної системи TNM (Пухлина, Вузол, Метастази).
Зміна зору при терапії дрібноклітинного раку легенів розпочалася із спостереження різниці в терапевтичній реакції на рак із однаковим гістологічним типом, тією ж стадією захворювання та однаковим показником ефективності. В даний час рак легенів, як і інші види раку, такі як рак молочної залози або простати, є не окремим захворюванням, а асоціацією новоутворень зі своїм власним малюнком та мутаціями, характерними для кожного типу раку. У цьому контексті зусилля міжнародного наукового співтовариства спрямовані на кращу характеристику кожного виду раку та визначення якомога чутливіших та конкретніших біомаркерів.
Основними молекулярними абераціями, виявленими при недрібноклітинному раку легенів, є:
- Мутації EGFR, наявні у 10–15% пацієнтів із запущеним раком (50% - у азіатських пацієнтів), аденокарциномами та дуже часто у некурящих або випадкових курців. Наявність цих мутацій передбачає відповідь на лікування інгібіторами тирозину, спрямованими на EGFR.
- Мутації ALK, наявні у 2-7% пухлин НМРЛ, характерні для некурців або випадкових курців, особливо чоловіків та молодих людей. Мутації EGFR та ALK взаємовиключні. Наявність цієї мутації передбачає відповідь на лікування інгібіторами ALK.
- Перестановки генів АФК, виявлені в 1-6% аденокарцином, частіше у некурящих, представляють потенційного онкогенного драйвера та позитивний прогностичний елемент навіть за відсутності цільової терапії.
- Аномальна експресія PD-L1, присутня у понад 60% недрібноклітинного раку легенів, є прогностичною для несприятливого та прогнозуючого курсу відповіді на імунологічну терапію (пембролізумаб або ніволумаб)
- Перестановки генів RET, наявні у 1-2% випадків раку, представляють ще один потенційний онкогенний драйвер і передбачають терапевтичну відповідь на кабозантиніб, молекулу, зареєстровану на 2-й лінії лікування після відмови блокаторів ALK.
- Мутації KRAS, виявлені у 30% аденокарцином. Їх роль як прогностичного чи прогностичного фактора залишається суперечливою, хоча все більше і більше сигналів рекомендують мутації RAS як негативний прогностичний фактор для терапевтичної відповіді на інгібітори EGFR.
- Посилення MET, потенційний прогностичний фактор несприятливої еволюції та можливий прогностичний фактор стійкості до терапії проти EGFR. Цікаво, що, хоча ампліфікації MET виявляються у 5% аденокарцином, їх відсоток значно зростає (20%) при раку, стійкому до терапії проти EGFR.
Вибір терапії першої лінії, а також подальшої терапії при запущеному або метастатичному раку легенів залежить від кількох факторів, включаючи: мутаційний статус, гістологію, стадію захворювання, вік та стан працездатності пацієнта.