Ульмська університетська лікарня
Університетська лікарня Ульм Центр внутрішніх хвороб Клініка внутрішніх хвороб I Медичний директор: Проф. мед. Томас Сеуферлейн Значення косого перебігу жовчної протоки при холедохолітіазі в клінічному перебігу та терапії Дисертація на здобуття ступеня доктора медицини на медичному факультеті Ульмського університету, представлена Регіною Грус з Вайсенхорна 2012
Виконуючий обов'язки декана: проф. Томас Вірт, перший репортер: проф. Хасан Кулаксіз 2. Доповідач: проф. Доріс Хенне-Брунс День кандидата наук: 4 липня 2013 р
Зміст Список скорочень. III 1. Вступ. 1 1.1 Огляд жовчнокам’яної хвороби. 1 1.1.1 Епідеміологія. 1 1.1.2 Етіологія та патогенез. 1 1.1.3 Діагностика та терапія. 3 1.2 Ембріогенез, анатомія та варіанти жовчовивідної системи. 7 1.3 Мета роботи. 9 2. Пацієнти та методи. 10 2.1 Пацієнти. 10 2.1.1 Передумова проведення дослідження Етичне голосування. 10 2.1.2 Колектив пацієнтів. 10 2.2 Впровадження ERCP. 13 2.3 Збір даних. 13 2.4 Оцінка даних. 14 3. Результати. 16 3.1 Порівняння контрольної групи з групою OGS. 16 3.1.1 Характеристика пацієнта. 16 3.1.2 Холецистектомія. 25 3.1.3 Клінічні дані. 27 3.1.4 Лабораторні показники в клінічному курсі. 29 3.2 Порівняння з точки зору стану жовчного міхура. 37 3.2.1 Характеристика пацієнта. 37 3.2.2 Холецистектомія. 40 3.2.3 Клінічні дані. 3.2.4 Лабораторні показники в клінічному курсі. 43 4. Обговорення. 51 4.1 Дані та дані пацієнта. 51 4.2 Порівняння підгруп. 56 4.3 Рецидиви та прогноз. 57 4.4 Слабкі сторони дослідження. 58 4.5 Висновок. 59 5. Короткий зміст. 61 І.
6. Бібліографія. 63 7. Додаток. 73 7.1 Супровідний лист. 73 7.2 Анкета. 74 8. Подяки. 76 9. CV. 77 II
Список скорочень ALT аланінамінотрансфераза AP лужна фосфатаза ASA Американське товариство анестезіологів оцінка AST аспартатамінотрансфераза Bili ges. Загальний білірубін ІМТ індекс маси тіла CCL холецистолітіаз CDL холедохолітіаз CHE холецистектомія CRP C-реактивний білок ЕРТ ендоскопічна папілотомія ERCP ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія та ін. та інші (лат. та ін.) GB жовчний міхур GGT γ-глутамілтрансфераза Clin. клінічно на колінах. лапароскопічна MRCP магнітно-резонансна холангіопанкреатографія n кількість ОГС синдром косої жовчної протоки Операція ПТК черезшкірна трансгепатальна холангіографія STA стандартне відхилення УДК урсодезоксихолевої кислоти проти часу після стану після III
1. Вступ Рис. 1: Магнітно-резонансне холангіопанкреатографічне зображення косої жовчної протоки з тривимірною реконструкцією (рис. 1 люб’язно надав професор Кулаксіз) Інтервенційна процедура Якщо існує підозра на CDL, ERCP, як правило, у поєднанні з EPT, забезпечує терапевтичні засоби вибору [31, 78]. Однак пошук каменю може бути важким, якщо пацієнт старше 65 років, змінив анатомію внаслідок резекції шлунка, дванадцятипалої кишки або сильно вигнутого кута дистальної жовчної протоки [43, 52]. Панкреатит, кровотеча, перфорація, холангіт та біль є одними з ранніх ускладнень. Якщо ендоскопічна терапія не дає результатів, PTC може бути використаний як альтернатива [42, 81, 107, 119]. Однак ця процедура застосовується порівняно рідко, оскільки вона має вищий рівень ускладнень, ніж ERCP з ЕРТ, і замість цього часто вказується хірургічна процедура [31, 58]. 4-й
1. Ініціювання локалізації в загальній жовчній протоці призводить до змін у жовчній протоці [84, 88]. Атрезія жовчних проток - це закупорка поза- або внутрішньопечінкових жовчних проток, що призводить до жовтяниці та незворотного ураження печінки внаслідок накопичення жовчі. Причиною можуть бути як генетичні фактори, так і надмірна запальна реакція [39, 49]. Вроджений агенез жовчного міхура з розширеною жовчною протокою або CDL не дає відчути себе після 40 років. Зазвичай діагностується як вторинна знахідка і пов’язана з подальшими вадами розвитку жовчовивідної системи [38]. Кісти холедоху також можуть змінювати форму жовчної протоки і, таким чином, схильні до CDL. Як правило, це вроджене збільшення жовчовивідних шляхів, яке зазвичай проявляється в дитячому віці [91, 117]. Багато морфологічних варіантів, безумовно, залишаються безсимптомними і тому залишаються невиявленими. Лише в деяких випадках захворювання, що потребують лікування, виявляються внаслідок порушення регуляції або вторинних механічних перешкод. Незалежно від того, чи діагностований CDL є результатом анатомічного варіанту, чи первинним станом можна лише рідко диференціювати [38]. 8-й
1. Вступ 1.3 Мета роботи Загальна жовчна протока відповідає приблизно прямій лінії, яка регулярно відхиляється вправо при опусканні до дванадцятипалої кишки [62, 112]. Спостереження під час ЕРХП виявили варіант форми жовчної протоки із помітно горизонтальним та розширеним розрізом (рис. 2). Метою даної докторської дисертації було дослідити особливості та клінічний перебіг цього нового утворення жовчних проток, синдром косого жовчного протоку, чи схильність присутності OGS до рецидивів CDL та холангіту, наскільки це впливає на доцільність ERCP та які наслідки він має для свого носія. Іншою метою було з'ясувати, у яких пацієнтів і як виникає ця нова сутність, і чи є це вродженою або набутою патологією. Рис. 2: Ендоскопічне ретроградне холангіопанкреатографічне зображення косої жовчної протоки (рис. 2 люб’язно надав професор Кулаксіз) 9
2. Пацієнти та методи Критерії для групи OGS: - ERCP через CDL - Розширена загальна жовчна протока - Плоский хід жовчної протоки - Відділ жовчної протоки з сильною кривизною (найменший кут α між горизонтальною площиною та нахилом загальної жовчної протоки 45) Критерії виключення для обох груп: - Стеноз загальної жовчної протоки, вставка стента - Інші гепатобіліарні захворювання, такі як B. Первинний склерозуючий холангіт або гепатобіліарні злоякісні пухлини - пухлинні захворювання - вік 30 кг/м 2) - артеріальна гіпертензія - цукровий діабет - гіперліпопротеїнемія серцево-судинної системи - захворювання серця - судинні захворювання (- гематологічні захворювання) шлунково-кишковий тракт - рефлюкс - гастрит - 30 9%) 56 (53,9%) 14 (13,5%) 12 (11,5%) 32 (30,8%) 5 (4,8%) 2 (1,9%) 11 (10,6 %) 19 (18,3%) 6 (5,8%) 18 24 (23,3%) 55 (53,4%) 24 (23,3%) 17 (16,5%) 37 (35,9 %) 13 (12,6%) 7 (6,8%) 5 (4,9%) 17 (16,5%) 11 (10,7%) 0,364 (* 1) 0,948 (* 1) 0,067 (* 1) 0,303 (* 1) 0,432 (* 1) 0,052 (* 2) 0,101 (* 2) 0,192 (* 2) 0,738 (* 1) 0,217 (* 2) - ХОЗЛ, астма 8 (7,7%) 7 ( 6,8%) 1 (* 2) Сечостатева система - захворювання нирок 9 (8,7%) 15 (14,6%) 0,198 (* 2) Кістково-м’язова система - остеопороз 4 (3,9%) 7 (6,8% ) 0,373 (* 2) Неврологічні/психіатричні захворювання - Апоплекс - Психіатричні захворювання 2 (1,9%) 5 (4,8%) 6 (5,8%) 12 (11,7%) 0,170 (* 2) 0,082 ( * 2)