Ураження підшлункової залози випадкового відкриття
Скорочення: TIPMP: внутрішньопротокова папілярна та муцинозна пухлина підшлункової залози.
Випадкове відкриття ураження підшлункової залози: ситуація далеко не виняткова
Кістозне або тверде "випадково виявлене" ураження підшлункової залози діагностується, коли проводиться візуалізаційний тест (УЗД, КТ) для дослідження іншого органу або в рамках "очищення" при нетипових болях у животі. Діагностична ставка дуже важлива, оскільки необхідно визначити, чи є ми в доброякісному ураженні, але маємо злоякісний потенціал (муцинозна цистаденома, папілярна та муцинозна внутрішньопротокова пухлина (TIPMP), ендокринна пухлина ...) або доброякісна ураження, яке має всі шанси залишитися таким (псевдокіста, серозна цистаденома, вогнище панкреатиту незалежно від походження тощо). Рідко автентичну злоякісну пухлину (невелика аденокарцинома або цистаденокарцинома, злоякісна ТІПМП, метастази в підшлункову залозу ...) можна випадково виявити [1]. Нарешті, певні анатомічні варіації органу можуть створити такі діагностичні проблеми, як аберрантна підшлункова залоза, додаткова селезінка, ліпоматоз ...
Визначення - режим виявлення
Файл FMC нещодавно був присвячений пухлинам панкреатиту, випадково виявленим у журналі Gastroenterology Clinic and Biologique [2]. Випадковий діагноз цих уражень підшлункової залози полягає в тому, що більшість з них доброякісні при виявленні. При їх ідентифікації можуть брати участь три фактори: 1) їх специфічні характеристики (великі розміри, ехогенність або щільність, відмінні від паренхіми підшлункової залози, кальцифікати, розширення протоки вище за течією тощо); 2) якість візуалізації підшлункової залози; 3) звичка рентгенолога, гастроентеролога або хірурга систематично обстежувати підшлункову залозу під час будь-якого обстеження органів черевної порожнини.
Чи поширені випадково виявлені ураження підшлункової залози? ?
У японській серії [3] проведення УЗД черевної порожнини дозволило випадково визначити потенційно злоякісну кістозну пухлину підшлункової залози у 5000 безсимптомних суб’єктів. Псевдо-сосочкові та солідні пухлини виявляються випадково в 10% - 40% випадків [2]. PIDT частіше симптоматичні, ніж інші кістозні пухлини, оскільки закупорка протоки Вірсунга слизом може призвести до болю або панкреатиту. На відміну від них, цистаденоми або солідні пухлини, особливо ендокринної природи, рідко спілкуються з протоками підшлункової залози і тому викликають симптоми лише тоді, коли вони досить великі, щоб стискати протоку Вірсунга або головну жовчну протоку.
Злоякісні пухлини, такі як цистаденокарциноми, рідко виявляються випадково [1]. Однак майже 15% з них протікають безсимптомно [2]. Метастази підшлункової залози безсимптомні в 30% - 80% випадків, але контекст часто допомагає у діагностиці (рак нирок, молочної залози або бронхів в анамнезі) [4]. Нефункціональні ендокринні пухлини часто виявляються випадково, в тому числі на метастатичній стадії [5].
Виявлення цих рідкісних пухлин підшлункової залози, особливо кістозних, здається, постійно збільшується [6]. В американському дослідженні майже 700 пацієнтів з пухлиною підшлункової залози автори відзначають збільшення частки уражень рідкісного типу між періодами 1977-1990 (8,8%) та 1990-1998 (11,9%) [7]. У групі з 40 пацієнтів без аденокарциноми спостерігалося переважання жінок (66%), високий рівень кістозних пухлин (50%) та великий розмір ураження (середній діаметр: 5,5 см). Французькі хірурги робили те саме спостереження протягом останніх років [2].
Збільшення частоти випадково виявлених пухлин підшлункової залози є результатом збільшення чутливості виявлення та розповсюдження методів візуалізації (ультразвукова, спіральна або мультидетекторна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія (МРТ) та ендоскопія) та вдосконалення знань лікарів, що доглядають для пацієнтів із розладами підшлункової залози [2]. Таким чином, помилковий діагноз псевдокісти у пацієнтів з кістозною пухлиною в недавньому дослідженні впав з 30% -50% у старих серіях до менш ніж 10% [1]. Поширеність діагностики невеликих кістозних або солідних уражень, зокрема TIPMP з ексклюзивним та початковим ураженням вторинних проток або добре васкуляризованими ендокринними пухлинами, здається, зростає [2].
Діагностичний підхід
Ми окремо проаналізуємо кістозні та солідні ураження, діагностичний підхід яких відрізняється.
Кістозні ураження
Утримання та моніторинг лікування: коли і як ?
Утримання та моніторинг показані пацієнтам із добре задокументованою серозною цистаденомою або чий загальний стан протипоказаний хірургічній резекції. У випадку, якщо TIPMP обмежений вторинними протоками у людей похилого віку та безсимптомного характеру, наша сучасна тенденція полягає у пропонуванні простого моніторингу.
Оскільки природна історія цих уражень невідома, способи моніторингу зображень недостатньо чітко визначені. Молодим суб’єктам можна проводити щорічне ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Невідомо, чи корисно продовжувати моніторинг протягом багатьох років на предмет серозної цистаденоми. З іншого боку, мабуть, потрібно бути обережнішим з ураженням проток. Коли моніторинг триває протягом декількох років, необоротному обстеженню слід, безумовно, віддати перевагу перед КТ. Більш дорогі або інвазивні дослідження, такі як ендоскопія, слід обговорювати лише тоді, коли ураження змінюється або стає симптоматичним [6].
Випадкове відкриття ураження підшлункової залози породжує тривогу у пацієнтів !
Коли приймається рішення утриматися від лікування, наприклад, при серозній цистаденомі, TIPMP, обмеженому вторинними каналами, або невеликій ендокринній пухлині у літнього суб’єкта, пацієнту необхідно дати обнадійливі пояснення щодо характеру ураження та його низький ризик. Нарешті, ми повинні підкреслити відсутність відповідальності за це ураження в генезі різних симптомів травлення, які він може відчувати пізніше, щоб уникнути надмірної зосередженості, яка може змусити його вимагати невиправданого втручання [2].
Висновки
Постійний прогрес у методах візуалізації пояснює очевидне збільшення частоти випадків випадкових виявлених уражень підшлункової залози. Розумне використання додаткових обстежень зазвичай призводить до точного діагнозу типу ураження та розумного вибору відповідного лікування. Хоча деякі ураження порівняно легко діагностувати, коли вони мають типовий вигляд (ендокринна пухлина, серозна цистаденома, псевдопапілярна та солідна пухлина тощо), інші створюють делікатні проблеми: псевдопухлинні інфільтрації підшлункової залози, одноколірні кістозні ураження або ураження. протоки. Тоді вдається до більш інвазивних досліджень (ендоскопічна ендоскопія з пункцією, ERCP), часто необхідна для уникнення діагностичних помилок, які іноді можуть мати серйозні наслідки. Тривога, яка виникає внаслідок випадкового виявлення ураження підшлункової залози, з супутніми діагностичними сумнівами, вимагає від гастроентеролога, який відповідає за пацієнта, терпляче пояснити поступовий вибір досліджень та терапевтичну стратегію, пристосовану до пацієнта.
ЛІТЕРАТУРА
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія