В. Г. Штутгарт, рішення від - 17 K 242003 - openJur
Рішення відповідача від 15 січня 2003 року та рішення про заперечення від 21 травня 2003 року скасовуються. Відповідач зобов'язаний надати позивачу декларацію про прийняття витрат, зазначивши, що відшкодування визнається виходячи з суми обґрунтованих витрат на операцію зменшення шлунка, яка повинна бути проведена дружині позивача.
Відповідач несе витрати на провадження у справі.
Правопорушення
Позивач є членом В 1 відповідача.
Районна контора. відповідач мав медичний висновок, підготовлений IMB Consult GmbH, Бохум, щодо заявленого припущення про витрати. Медичний висновок від 13 січня 2003 р. Дійшов висновку, що, беручи до уваги подані документи, слід було визначити, що не було вичерпано ані термінової медичної потреби в терапії хірургічного ожиріння, ані розумних консервативних заходів для необхідного зниження ваги. Припускаючи, що вартість запропонованого хірургічного лікування не може бути рекомендована. Хірург на користь операції пропустив той факт, що ожиріння було спричинене патологічним розладом харчової поведінки, і що такий психологічний розлад не можна або не слід лікувати ножем хірурга.
У листі від 15 січня 2003 р. Районне управління поділилося цим. відповідач повідомив дружину позивача, що на підставі експертного висновку шлунковий бандаж не може бути визнаний придатним для субсидії та відшкодування, оскільки це не змінить основної невпорядкованої харчової поведінки.
Комітет із заперечень I комісії з питань заперечень відповідача відхилив подане проти цього рішення рішенням від 21 травня 2003 р. Після отримання подальшого висновку від IMB Consult GmbH. Причиною було вказано наступне: Відповідно до розділу 30 (3) статуту відповідача члени та родичі, які є співстрахувальниками, зобов’язані користуватися пільгами лише в тій мірі, яка є абсолютно необхідною. Виплати можуть бути зменшені або відмовлені у витратах, що перевищують рівень необхідного та обґрунтованого. Якщо виникали сумніви щодо необхідності та доцільності медикаментозного лікування призначеними засобами, лікарняних служб тощо, відповідач мав право перевірити це у чиновника чи незалежного лікаря. Два наявні звіти не підтвердили медичної необхідності та доцільності методу хірургічного лікування ожиріння із застосуванням шлункової пов’язки. Тому не можна обіцяти припущення витрат.
Повідомлення про заперечення було вручено позивачу 23 травня 2003 року.
12 червня 2003 року позивач подав позов до суду. На підтвердження цього він, по суті, має наступні аргументи: Відповідно до недавньої практики Федерального соціального суду, хірургічне лікування ожиріння не виключається з самого початку як допомога при медичному страхуванні; скоріше, слід перевіряти в кожному окремому випадку, чи вказівки на таку терапію давались відповідному пацієнту. Вказівка на заплановане хірургічне лікування випливає із заяви. від 05.12.2002.
Позивач просив,
Скасувати рішення відповідача від 15 січня 2003 р. У формі повідомлення про заперечення від 21 травня 2003 р. Та зобов'язати відповідача взяти на себе витрати на операцію зі зменшення шлунку, яка повинна бути проведена дружині співстрахувальника позивача.
Відповідач просив,
відхилити скаргу.
В якості обґрунтування вона посилається на обґрунтування повідомлення про заперечення від 21 травня 2003 року. Крім того, вона стверджує: Правове становище відповідача та його членів не порівнянне із становищем державних медичних страхових компаній та застрахованих у них осіб. Відповідач регулює свої статутні виплати своїм членам самостійно та не дотримуючись вимог законодавчого медичного страхування. Отже, вищезазначене рішення Федерального соціального суду від 19 лютого 2003 року не могло мати жодного впливу на надання пільг відповідачем.
Сторони вирішили не проводити усні слухання. Рішенням від 25 січня 2005 року юридичний спір було передано судді-одинаку для прийняття рішення.
Відповідні адміністративні справи відповідача (сторінки з 1 по 24) були передані до суду. Детальніше про це робиться посилання. Через подання залучених сторін робиться посилання на письмові подання та додатки, якими обмінювались у процесі.
причини
З таким тлумаченням заяви позов є прийнятним та обґрунтованим. Рішення відповідача від 15 січня 2003 року та повідомлення про заперечення від 21 травня 2003 року є незаконними та порушують права позивача (розділ 113 (5) VwGO); позивач має право вимагати від відповідача відшкодування грошової частини (30%) очікуваних витрат на операцію відповідно до його статутних положень.
Відшкодування витрат регулюється щодо грошової частини в §§ 30 і далі Статуту відповідача (надалі - статуту). Відповідно до розділу 30 (1) Статуту, члени мають право на пільги, встановлені в розділах з 31 по 48 для себе та своїх родичів, які також застраховані. Згідно з пунктом 1 розділу 30, речення 2 Статуту, витрати підлягають відшкодуванню у значенні положень, якщо вони є прийнятними, а послуги передбачені в Статуті. Витрати відповідно до розділів 31-42 Статуту підлягають відшкодуванню лише у разі захворювання. Згідно з пунктом 3 розділу 30 Статуту, члени та їх родичі, які також застраховані, зобов’язані користуватися пільгами лише в тій мірі, яка є абсолютно необхідною. Якщо витрати перевищують необхідні та обґрунтовані, виплати можуть бути зменшені або відмовлені. Якщо є сумніви щодо необхідності та доцільності медичного лікування, призначених засобів, лікарняних служб тощо, Postbeamtenkrankenkasse має право перевірити це у офіційного чи незалежного стоматолога.
Ця інструкція щодо лікування також обґрунтовує необхідність медичного лікування у значенні розділу 30 (3) Статуту. Оскільки зазначення вже можна взяти досить чітко з наявних документів і оскільки експертні висновки, отримані від відповідача в адміністративному провадженні, є методологічно невірними, як було показано, суд не потребував отримання висновку.
Припущенню, що запропоноване хірургічне лікування у справі позивача не перевищує необхідного у значенні пункту 3 розділу 30 Статуту, також не суперечать твердження у звіті від 13 січня 2003 р., Згідно з яким також використовуються останні статистичні дані та результати дослідження Після тривалого обговорення та критичного спостереження за наявними звітами, медичний комітет дійшов висновку, що гастропластика або перев'язка шлунка не можуть бути терапією вибору для лікування ожиріння і що ці методи лікування, отже, не включені до каталогу послуг, передбачених законодавством про медичне страхування. У цій справі питання полягає не в тому, чи пропоноване хірургічне лікування ожиріння для дружини позивача є “терапією вибору”. Оскільки цього не стверджують цитовані доказові настанови, які дозволяють хірургічне втручання у спеціалізованих установах за суворими критеріями та після невдалих спроб консервативної терапії.
Рішення про витрати базується на розділі 155 (1) VwGO.
Передумови для прийняття апеляційної скарги адміністративним судом згідно з §§ 124 a Абз. 1 п. 1, 124 Абз. 2 Nr. 3 або Nr. 4 VwGO не існують.