Вакцинація літніх людей Дотримуйтесь специфічних імунологічних особливостей
Лейшкер, Андреас Х.
Знижена здатність диференціювати імунні клітини, знижена реакція імунологічної пам’яті при другому контакті з патогенами та накопичення помилок на клітинному рівні.
Ризик пневмонії та інших бактеріальних інфекцій зростає з 50 років. У той же час імунна відповідь на щеплення знижується з 50 років (1). "Старіння" імунної системи називається "імуносенесценцією". Тому літні люди потребують особливо хорошого захисту від щеплень.
Ефективність вакцин зазвичай може бути підвищена за допомогою ад'ювантів або підвищеного вмісту антигену. Тривалий час про ефективність вакцин судили за рівнем титрів антитіл. Тим часом, однак, відомо, що опосередкований клітинами імунітет багатьох збудників є вирішальним для довгострокового захисту.
Але тимус відступає в процесі життя; у віці 70 років він має лише 10% від обсягу підлітка. Зі старінням спостерігається помітне зниження опосередкованого Т-клітинами імунітету.
Молекула CD28, експресована на Т-лімфоцитах, має імуностимулюючу дію. Якщо ця молекула відсутня, імунна відповідь значно обмежена: Наприклад, люди, які погано реагують на вакцинацію проти грипу, мають високу частку CD8-позитивних Т-лімфоцитів, які не експресують молекулу CD28 (2–4).
На моделях культури клітин у «літніх» CD8 + лімфоцитів не розвивається апоптоз (5), вони накопичуються і більше не експресують CD28 (6). У багатьох людей похилого віку більше половини CD8 + Т-лімфоцитів у периферичній крові не експресують CD28 (7).
CD8 + CD28 −- Т-лімфоцити накопичуються у людей похилого віку і, таким чином, обмежують репертуар Т-клітин (8). Як результат, опосередкована клітинами імунна реакція людей похилого віку гірше реагує на нові антигени.
Реакція на підсилювач після попередньої імунізації все ще зберігається у людей похилого віку: Антиген-специфічні CD4 + і CD8 + Т-клітини зберігаються до похилого віку після щеплень - захисна імунна відповідь, опосередкована клітинами, може бути знову досягнута за допомогою бустерної вакцинації (9) . Тому, якщо це можливо, базові щеплення слід проводити дорослим, поки імунна система ще «молода».
Окрім віку, існує багато інших факторів, що впливають на імунну відповідь. До них належать:
- Супутні захворювання,
- Ліки з імунодепресивним ефектом,
- пережили інфекційні хвороби і
- Фактори навколишнього середовища.
Незалежно від віку ці фактори мають сукупний сукупний вплив на імунітет.
Люди старше 65 років мають особливо високий ризик розвитку ускладнень та смерті, якщо вони заражені вірусами грипу (10). Сезонна вакцинація проти грипу може значно зменшити кількість госпіталізацій та смертність людей похилого віку (11).
Приклад: Пацієнти похилого віку з ішемічною мозковою інсультом, які були вакциновані проти грипу, мали значно меншу кількість ускладнень і могли бути виписані із лікарні раніше, ніж невакциновані інсульти (12).
Однак у порівнянні з молодими людьми вакцинація проти грипу на 30–50% менш ефективна у осіб старше 65 років (13). У молодих людей їх ефективність оцінюється у 65–80% (14), що відображається у два-чотири рази вищих титрах антитіл (15). У подвійному сліпому дослідженні вакцинація проти грипу у молодих людей показала зниження ризику на 58% щодо серологічно підтверджених грипозних інфекцій; Рівень захисту був нижчим серед осіб старше 70 років (16).
В даний час існує дві стратегії підвищення ефективності сезонних вакцин проти грипу для людей похилого віку. Додавання ад'юванта MF59 та вакцин із підвищеним (у 4 рази) вмістом антигену. Вакцина з ад'ювантом MF59 (Fluad ®) була схвалена у багатьох європейських країнах з 1997 року. Додавання ад'юванта призводить до збільшення утворення специфічних антитіл (17).
У подвійному сліпому дослідженні вакцина з високими дозами Fluzone High Dose ® призвела до 80% вищого утворення антитіл у порівнянні зі стандартною вакциною у старших 65 років (18). Порівняно зі стандартною вакциною, вакцина з високими дозами також забезпечує значно кращий захист від лабораторно підтвердженого грипу (19, 20).
Мета-аналіз показав, що вакцина проти грипу у високих дозах краще захищає старших 65 років від грипу, таких як хвороби, грип, госпіталізація, пневмонія та серцево-судинні захворювання, ніж стандартна вакцина (21). Перевага вакцини у високих дозах особливо виражена у осіб старше 85 років (22). Місцеві реакції виникали частіше із високою дозою вакцини проти грипу, ніж зі стандартною вакциною.
Постійна комісія з вакцинації рекомендує застосовувати чотиривалентні вакцини проти грипу з 2018 року. На даний момент, однак, немає ні високої дози, ні ад'ювантної чотиривалентної вакцини проти грипу. Бажано, щоб протягом наступних кількох років вакцина проти грипу з високою дозою та/або ад'ювантом була доступна, особливо для людей похилого віку.
Пневмококи є одними з найпоширеніших збудників позалікарняної пневмонії у людей похилого віку (23). 23-валентна пневмококова полісахаридна вакцина PPV показала в ряді досліджень хороший захисний ефект проти інвазивних пневмококових інфекцій із виявленням пневмококів у посіві крові (24). Утворення антитіл до полісахаридних вакцин менш виражене у людей похилого віку та у людей із супутніми захворюваннями, ніж у здорових молодих людей (25).
Оскільки PPV є полісахаридною вакциною, це призводить до утворення незалежних від Т-клітин антитіл, тому навряд чи існує посилюючий ефект. 13-валентна пневмококова кон'югована вакцина PCV, навпаки, також викликає опосередкований клітинами імунітет. Однак він охоплює лише 13 пневмококових серотипів. Оптимальний захист від вакцинації може бути досягнутий шляхом послідовної вакцинації: спочатку вакцинація 13-валентною кон'югованою вакциною PSV, а потім вакцинація 23-валентною полісахаридною вакциною PPV кожні 6-12 місяців.
Постійна комісія з вакцинації STIKO рекомендує проводити послідовну вакцинацію PSV13 (Prevenar 13 ®), а потім PPV23 (Pneumovax ®) для людей з імунодефіцитом або імунодепресією, а також для людей з анатомічними та пов'язаними з чужорідними тілами факторами ризику (наприклад, кохлеарний імплантат) і, таким чином, підвищений ризик розвитку пневмококового менінгіту. Для людей старше 60 років, які не належать до жодної із зазначених груп ризику, STIKO рекомендує лише вакцинацію PPV23 (Pneumovax ®) (26).
Два рідкісні, але серйозні побічні ефекти вакцинації проти живої жовтої лихоманки - це «вісцеротропна хвороба, пов’язана з вакциною проти жовтої лихоманки» (YF-AVD), і «нейротропна хвороба, пов’язана з вакциною проти жовтої лихоманки» (YF-AND). Вірус вакцини розмножується в організмі та викликає симптоми та ускладнення, подібні до симптомів зараження диким вірусом. Летальність з YF-AVD становить до 50%. Ризик розвитку YF-AND у 60-69-річних дітей із 16 випадками на мільйон щеплених доз майже вдвічі вищий, ніж у людей віком до 60 років, а у старших 70-ти років - 23 випадки. Для YF-AVD, який часто є більш серйозним, ризик в 6 разів вищий у старших 70 років у порівнянні з молодими дорослими (27).
Кожен, хто переніс вітряну віспу або субклінічну інфекцію вірусом вітряної віспи (VZV), може захворіти на оперізуючий лишай. У Німеччині це зачіпає понад 90% дорослого населення. Під час хвороби вітряної віспи VZV досягає спинних корінців спинномозкових та черепних гангліїв, де зберігається все життя. Що стосується всієї тривалості життя, близько 25% усіх людей хворіють на оперізуючий лишай.
Оскільки опосередкований Т-клітинами імунітет знижується з настанням віку, ймовірність розвитку оперізувального герпесу зростає. Половина всіх людей, які досягли 85-річного віку, один раз у житті захворіє на оперізуючий лишай.
Окрім літніх людей, у хворих на оперізуючий герпес також часто розвиваються пацієнти, які перебувають на імунодепресивній терапії, ВІЛ-інфіковані, реципієнти трансплантації органів та пацієнти зі злоякісними лімфопроліферативними захворюваннями (28).
Тому для запобігання оперізуючому герпесу та PZN необхідна вакцина, яка також стимулює імунний захист від вірусу вітряної віспи у людей похилого віку, які особливо постраждали, та створює ефективний захист. З травня 2018 року доступна мертва вакцина (Shingrix ®) на основі антигена субодиниць, за допомогою якої в клінічних дослідженнях у людей у віці від 50 до 80 років можна запобігти 90% оперізуючого герпесу.
Мертва вакцина проти зостер складається з глікопротеїну Е (gE) як антигену та активного агента AS01, комбінації монофосфорильного ліпіду А (MPL) та сапоніну (QS21), упакованих у ліпосому. Глікопротеїн Е - це поверхневий білок вірусу вітряної віспи, який опосередковує зв'язування вірусу з клітиною-мішенню і є важливим для його розмноження. Він виробляється у вигляді рекомбінантного білка на клітинній лінії яєчників китайського хом'яка (СНО). MPL є частиною поверхневої структури сальмонел і розпізнається вродженою імунною системою. Разом із сапоніном, екстрактом кори мильного дерева, комбінація ад'ювантів генерує виражену клітинну (CD4-Т-клітинну) імунну відповідь (29).
Постійна комісія з вакцинації (СТІКО) видала рекомендацію щодо вакцинації цією мертвою вакциною проти оперізуючого герпесу (мертвою вакциною HZ) як стандартну вакцинацію для всіх людей у віці від 60 років і рекомендує вакцинацію як індикаційну вакцинацію для людей із серйозним основним захворюванням віком 50 років і старше 30). Графік вакцинації складається з 2 ін’єкцій, які проводяться з інтервалом у 2 місяці. При необхідності другу дозу можна призначити пізніше, але протягом 6 місяців після першої дози.
Поєднання двох ад'ювантів, що містяться у мертвій вакцині HZ, монофосфорилліпіду А (MPL) та сапоніну QS 21, призводить до сильної та тривалої імунної відповіді, але також до посилення місцевих реакцій. Близько 70% усіх щеплених людей повідомили про біль у місці ін'єкції. У 20% почервоніння було більше 5 см у діаметрі. Місцеві реакції спостерігались рідше у старших 70-річних, ніж у 50-70-річних.
Близько двох третин усіх щеплених людей розвинули легкі системні реакції, найчастіше втома (75,3%), міалгія (74,0%) та головний біль (64,4%), які майже у всіх випадках повністю стихали протягом 3 днів.
Респіраторно-синцитіальний вірус (RSV) є однією з найпоширеніших причин респіраторних захворювань, у США летальність становить 12%. Ускладнення та летальні перебіги особливо часто трапляються у новонароджених та людей старше 65 років. У дослідженні фази 1 у здорових дорослих вакцина проти РСВ добре переносилась і була безпечною (31). ▄
Лікар. мед. Андреас Х. Лейшкер, магістр.
Геріатрична клініка та Центр вакцинації проти жовтої лихоманки
Alexianer Krefeld GmbH
Конфлікт інтересів: Автор отримав консультаційні та лекційні збори від GSK та Sanofi.