Варикозне розширення стравоходу; причини, симптоми, лікування

Варикозні розширення стравоходу - розширені вени стравоходу, часто через цироз печінки. Варикозні розширення стравоходу мають вищий ризик шлунково-кишкових кровотеч і потребують екстреного лікування. Дізнайтеся, які тривожні симптоми варикозу на стравоході, які методи лікування доступні та які ускладнення вони можуть викликати.

Зміст:

Що таке варикозне розширення стравоходу?

Варикозні розширення стравоходу утворюються в підслизових венах нижнього відділу стравоходу під впливом аномального колатерального кровообігу, спричиненого підвищеним тиском у ворітній вені (яка несе кров з травного тракту в печінку). Ворітна вена несе близько 1500 мл крові за хвилину від тонкої кишки, товстої кишки, селезінки та шлунка до печінки. Обструкція портального венозного потоку призводить до портальної гіпертензії. Через це поверхневі вени всередині стравоходу, які зазвичай мають діаметр 1 мм, розширюються до 1-2 см і стають помітними в стравоході. Цей варикоз може бути як стравохідним, так і шлунковим.

У 90% випадків портальна гіпертензія та наявність варикозу корелюють із цироз печінки. В Європі статистика показує, що цироз печінки пов'язаний з:

надмірне вживання алкоголю в 70% випадків;
гепатит С, у 15-25% випадків;
неалкогольний стеатоз печінки та гепатит В, у 5% випадків.

У пацієнтів з алкогольним гепатитом або хронічним вірусним гепатитом 8% ризику розвитку варикозного розширення стравоходу протягом перших 2 років та 30% до 6 років. Ризик стравохідних кровотеч становить 30% у перший рік після постановки діагнозу. Збільшується ризик рецидиву. Пацієнти, які страждали на варикозне розширення вен, мають 70% ризик кровотечі. Третина епізодів кровотечі призводить до смерті.

Класифікація варикозу стравоходу

Залежно від їх розміру варикозні розширення стравоходу класифікуються на чотири ступені:

1 клас - розширені вени на стравоході, діаметром 1-3 мм і поздовжньою траєкторією.
2 клас - венозні розширення і варикозне розширення вен 3-5 мм, які виступають і займають менше третини стравоходу.
3 клас - венозні розширення 6-10 мм, які виступають і займають більше третини стравоходу.
4 клас - венозні розширення з псевдопухлинним виглядом, діаметром більше 10 мм і займають понад дві третини стравоходу.

Інша класифікація стосується появи варикозного розширення вен і слизової, яка їх покриває:

Безшумні варикозні розширення стравоходу - білуватий або синій вигляд, з неушкодженою слизовою, без ризику кровотечі.
Застійні варикозні розширення стравоходу - синій або пурпуровий варикоз, вкритий набряклою слизовою оболонкою, з червоними плямами (вишневими плямами), аспект, який передбачає ризик кровотечі і вимагає лікування.

Що викликає варикозне розширення стравоходу?

Причини варикозного розширення стравоходу представлені захворюваннями, які перешкоджають кровотоку у ворітній вені, викликаючи портальну гіпертензію та варикозне розширення вен на стравоході. Причини можна класифікувати за трьома рівнями печінкових синусоїд, які можна заблокувати, наступним чином:

Допечінкові причини

Венозний тромбоз селезінки
Тромбоз портальних вен
Зовнішня компресія портальної вени

Внутрішньопечінкові причини

Цироз печінки (в більшості випадків)
Вірус гепатиту В або С
Гельмітит фульмінантний
Склеротичний холангіт
Шистосомоз
Хвороба Вільсона
гемохроматоз

Постпечінкові причини

Синдром Бадда-Кіарі
Констриктивний перикардит
Тромбоз нижньої порожнистої вени
Оклюзійна хвороба печінки

Симптоми варикозного розширення вен стравоходу

Варикозні розширення стравоходу протікають безсимптомно. Зазвичай він еволюціонує безшумно, поки не викликає єдиний надзвичайно «галасливий» і небезпечний симптом: крововилив у верхню частину травлення. На жаль, у багатьох випадках діагноз варикозу стравоходу ставиться після того, як відбувається стравохідна кровотеча.

Щоб запобігти цим ризикам, важливо якомога раніше виявити захворювання печінки та цироз. Сигналами тривоги можуть бути:

хронічна втома;
втрата ваги;
відсутність апетиту;
нудота, блювота;
дискомфорт у животі;
темна сеча;
жовтяниця;
набряки живота;
висип, свербіж.

У разі запущеного цирозу, симптоми печінкова енцефалопатія:

розлади циклу сну і неспання;
денна сонливість;
втрата пам’яті;
спантеличеність;
дефіцит уваги та концентрації уваги;
м’язові спазми.

Крововилив у верхню частину травної системи

Зазвичай це відбувається вранці або ввечері, іноді вночі, і йому не передують сугестивні ознаки. Зазвичай кровотеча масивна (500-1000 мл крові), у вигляді гематемезу (блювота кров’ю), що супроводжується в деяких випадках меленою (стілець з чорною кров’ю). Гематемез може відбуватися частинами, оскільки кров накопичується в шлунку.

Стравохідна кровотеча спрацьовує, особливо якщо є:

підвищена портальна гіпертензія;
гіперацидність шлунка;
атрофія слизової шлунка;
порушення згортання крові.

Симптоми розриву варикозного розширення стравоходу:

блювота кров’ю;
червонокровний стілець;
смердючий чорний стілець;
блідість і сонливість.

Діагностичний

Згідно з медичними рекомендаціями, пацієнтам з діагнозом хронічний гепатит або цироз печінки слід періодично робити ендоскопію верхніх відділів травлення. Це стандартне дослідження при діагностиці варикозного розширення стравоходу. Ендоскопія дозволяє контролювати розмір варикозу стравоходу та варикозу шлунка. Пам’ятайте, що у випадку цирозу у пацієнта також може спостерігатися варикозне розширення вен шлунка (в шлунку).

Якщо ендоскопія визначає відсутність варикозу, дослідження можна повторити через 1-2 роки. Якщо присутні невеликі варикозні розширення стравоходу, лікар може рекомендувати повторювати ендоскопію щороку. З іншого боку, якщо варикозне розширення стравоходу велике, лікар може розглянути можливість призначення лікування, щоб запобігти їх розриву та крововиливу.

Інші аналізи та дослідження зображень

Для діагностики основного захворювання проводять:

гемолейкограма - для діагностики анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії;
тести на згортання і кровотечу;
тести функції печінки - АСТ, АЛТ;
сечовина, креатинін;
газометричні тести.

УЗД черевної порожнини зазвичай роблять для виявлення непрохідності жовчних шляхів або раку печінки.

Якщо пацієнт терміново звертається до лікарні з крововиливами у верхні відділи травної системи, спочатку його гемодинамічно стабілізують, а потім проводять ендоскопію травлення.

Лікування варикозу стравоходу

Існує кілька методів лікування варикозу стравоходу: лікарські препарати, ендоскопічні втручання (склероз, еластична перев’язка, пов’язка), хірургічне втручання. Рекомендації залежать від ступеня варикозу стравоходу та тяжкості захворювання печінки або основного захворювання.

Ліки від варикозу стравоходу

Бета-блокатори є основними препаратами, що застосовуються при варикозному розширенні стравоходу, з метою зменшення портальної гіпертензії. Застосовуються неселективні блокатори: пропранолол, надолол або тимолол. Введення цих препаратів знижує ризик розриву та кровотечі варикозу на 45%. Лікування бета-блокатором займає все життя, але слід пам’ятати, що воно не лікує варикоз варикозу стравоходу.

Інші ліки, призначені для зменшення натягу на порталі, це ті судинозвужувальний засіб: вазопресин, терліпресин, соматостатин, октреотид. Іноді одну з цих речовин дають у поєднанні з нітратами.

Ендоскопія при варикозі стравоходу

Ендоскопічна методика застосовується як при діагностиці варикозного розширення стравоходу, так і як метод лікування варикозного розширення стравоходу.

Варикозне розширення він застосовується приблизно в 80% випадків. Застосовується для варикозного розширення вен, склерозуючих речовин, які можуть спричинити облітерацію та викорінення венозних розширень. Як правило, потрібно 6 сеансів лікування, один раз на тиждень. Після склерозу необхідна водна дієта та введення інгібіторів протонної помпи (омепразол, пантопразол, езомепразол).

Еластична лігатура - також називається варикозним розширенням вен стравоходу або зв’язуванням варикозного розширення стравоходу - передбачає прикріплення розширених вен еластичними кільцями. Після імплантації цих кілець варикозного розширення вен стравоходу рекомендується рідка дієта протягом 2-3 днів.

Аеростатна подушка Блекмора застосовується як термінове лікування геморагічного варикозу стравоходу. Він полягає в імплантації стравохідних і шлункових балонів, які виконують роль зупинки кровотечі. Хоча кровотеча в більшості випадків зупиняється, метод може супроводжуватися ускладненнями: асфіксія внаслідок міграції балонів в ротоглотці, аспіраційна пневмонія, виразки. Ще один ризик: кровотеча може повторитися після видалення повітряних куль.

Хірургічне лікування

Його вводять терміново у разі крововиливу у верхні відділи травної системи. Хірургічна операція спрямована на перев'язку через стравохід або встановлення деяких портосистемних канавок. Найновішим хірургічним методом є трансгугулярна портосистемна система (TIPS), металевий протез або судинно-вставлений стент, що дозволяє зупинити кровотечу. Однак хірургічне втручання пов'язане з багатьма ускладненнями (інфекції, тромбози, кровотечі) та високим ризиком смертності.

ускладнення

Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є ускладненням, яке виникає у половини пацієнтів з цирозом. Фактори ризику, що призводять до кровотечі з варикозного розширення стравоходу:

варикозне розширення вен 3-4 ступеня, перевантаженість;
асцит викликані цирозом;
продовження хронічного вживання алкоголю, незважаючи на хронічні захворювання печінки;
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
бактеріальні інфекції.

Ендоскопічні втручання пов'язані з певними ускладненнями, які включають:

стеноз стравоходу;
перфорації;
портальний або системний тромбоз;
виразки;
плеврит;
аспіраційна пневмонія;
септицемія.

Методи профілактики

У більшості випадків найкращою профілактикою залишається раннє виявлення ризику цирозу та раку печінки. В даний час доступна еластографія печінки FibroScan, швидке та неінвазивне дослідження, яке дозволяє візуалізувати тканини печінки з великою точністю. Інші досягнення медицини за останні роки (ендоскопічна перев’язка та трансжугулярний шов) призвели до зниження ризику смертності від варикозного крововиливу на 45–15%.

Пересадка печінки є варіантом вибору у разі цирозу або хронічного гепатиту. Хоча це можливо для невеликої кількості пацієнтів, це єдиний метод, який може збільшити життя пацієнтів.

Дієта при варикозі стравоходу

Дієта є невід’ємною частиною лікування, якого повинні дотримуватися пацієнти з варикозним розширенням стравоходу. Для профілактики стравохідних кровотеч будуть включені в раціон:

м’яка їжа, у вигляді макаронних виробів (крем-суп), овочевих пюре, пудингів;
варені або приготовані на пару фрукти та овочі;
легкозасвоювані білки (риба, біле м’ясо, натуральний йогурт);
буде спожито невелику кількість їжі;
їжа буде їстись при кімнатній температурі.

Їжа заборонена варикозним розширенням стравоходу. Уникайте: гарячої їжі, твердої, сухої, хрусткої їжі (печива, горіхів, арахісу, закусок, кренделів, хлібної скоринки, стейків тощо), гострої та солоної їжі, ковбас, жирної їжі.