Важкий пацієнт із зайвою вагою

ОСНОВНИЙ НАГІР
Важкий пацієнт із зайвою вагою
Поради щодо практики: заохочення мотивації, підходи до лікування
Пацієнтів з ожирінням часто розглядають як «важких пацієнтів», оскільки вони неоднозначно ставляться до іншого заходу після декількох невдалих та неприємних спроб схуднення. Наступна стаття показує можливості стимулювання мотивації у розмові та частих психологічних супутніх захворювань. З цією метою дається порада щодо практики із зазначенням мультидисциплінарних підходів до лікування.
ЩУП БАРБАРА, КУРТ ЛЕДЕРАХ

У медичній практиці пацієнтів із зайвою вагою та ожирінням часто розглядають як “важких пацієнтів”, оскільки перед лікарями стоїть завдання мотивувати жінок до нових заходів після неодноразових невдалих спроб схуднення. Крім того, у багатьох страждаючих спостерігаються розлади харчової поведінки (наприклад, розлад переїдання), що ще більше ускладнює схуднення. У жінок у постменопаузі ризик набору ваги додатково збільшується через зменшення гормонального ефекту: Зниження естрогену та прогестерону призводить до зменшення базального обміну, що сприяє набору ваги. Це також зменшує фізичну активність (1).

Ожиріння та амбівалентність втрати ваги: вивчення та просування особистих ресурсів у мотиваційній розмові про зміну способу життя - це перші терапевтичні кроки.

Мотивація у пацієнтів із зайвою вагою
Випадок 1 (графа 1) показує типову ситуацію амбівалентної пацієнтки із ожирінням, до якої її гінеколог звертається з приводу проблем із вагою. На думку Міллера та Ролніка (2), для мотиваційного обговорення змін, у даному випадку щодо схуднення, три компоненти мають центральне значення для постраждалих: ■ намір (важливість змін або
Ступінь невідповідності між фактичним та цільовим станом) ■ здатність (впевненість досягти бажаних змін) ■ готовність (відносний пріоритет змін). Ці три компоненти повинні бути досліджені та зрозумілі пацієнтам із надмірною вагою, щоб вирішити двозначність щодо змін та запустити процес змін.

В основному застосовується наступне: Мотиваційна бесіда повинна підтримувати пацієнтів у дослідженні власної внутрішньої мотивації та власних ресурсів, щоб дилема амбівалентності була подолана. Мотиваційне ставлення до бесіди базується на припущенні, що завдання лікаря не полягає в тому, щоб переконати пацієнта змінити свою поведінку (оскільки це збільшує опір зміні поведінки). Швидше за все, мотиваційна розмова має на меті звільнити потенціал змін, який існує у кожної людини, і таким чином просувати шлях до змін. Існують чотири принципи, що лежать в основі мотиваційного ведення бесіди, на думку Міллера та Ролніка, і - тут застосовується до розмови лікар-пацієнт - повинні дотримуватися: 1. Висловити співпереживання: почуття та споглядання-
Шляхи слід приймати пацієнта, тому що-

за допомогою якого можна розпочати процес змін. Амбівалентність вважається нормальною поведінкою, а не шкідливою чи патологічною

Графа 1:
Випадок 1: «Невмотивований» амбівалентний пацієнт
42 роки, неодружений, без партнерства, службовець

2. Розвивайте розбіжності: Особисто ■ Ожиріння ІІ ступеня, поточний ІМТ 36,1 кг/м2 (168 см, 102 кг)

важливі цілі, цінності та бажання ■ початкова резистентність до інсуліну

пацієнт асоціюється з поточною ситуацією. Сприйнята невідповідність мотивує зміну поведінки, при цьому дуже важливо, щоб пацієнт, а не лікар, наводив аргументи для зміни поведінки. 3. Відхиляти опір: опір

А. Під час планового гінекологічного огляду лікар запитає про вашу зайву вагу та необхідність схуднення. Жінка, схоже, усвідомлює актуальність схуднення, але в той же час наводить численні аргументи проти участі в програмі (наприклад, «занадто мало часу через роботу»; «не наважується поєднувати роботу та схуднення»; "У будь-якому разі не встигнув би і витратив би час"). Чим більше лікар питає її про негативні наслідки зайвої ваги та існуючих наслідків і намагається мотивувати її до схуднення, тим більше пацієнт аргументує проти такого заходу.

пацієнт веде до лікаря

Лікар часто для пацієнта-

погодився просунути напрямок

диктатор за результат лікування. техніка бесіди з детальною

або запропонувати рішення-

Це не просто переконання та впевненість, що конкретні дослідження можна знайти у Міллера і

тим самим пацієнт ге-

вигляд пацієнта, перейдіть на rollnick (2).

змушений захищатись, а не брати активну участь у процесі вирішення. Опір відволікається на

а також віра лікаря в здатність людини змінюватися

Порушення харчування у пацієнтів із зайвою вагою

питання лікаря та про-

Зараз це називається розладом харчової поведінки

bleme повертається до пацієнта і

(BED) відомим розладом стало,

запрошення їх до нових перспектив, поради для практики

хоча це вже було описано в 1959 р., лише

замість того, щоб диктувати їй їх. В останні роки мотиваційне інтерв’ю було незалежним-

Лікар не несе відповідальності за встановлення диференційованого клінічного методу, що визначає категорію розладів харчової поведінки.

не як колекція індивідуальних Поки розлад в МКБ-10

4. Сприяння самоефективності: Самоефективні методи використовуються під «неуточненим

здоров'я є ключовим елементом для того, щоб вміти, але навчитися і практикувати. Розлади харчування »перераховано, існує

мотивація і вважається хорошим прогнозом повинен. Детальний опис у DSM-IV є попереднім

Категорія як дослідницький діагноз (пор.

Таблиця:
Критерії дослідження при розладі харчової поведінки згідно з DSM-IV (APA, 1994)

На додаток до BED, наявність нічної їжі повинна бути включена в комплексну оцінку харчової поведінки-

А. Неодноразові епізоди "запою". Епізод складається за наступними двома критеріями-

Труднощі засинання або засинання-

gen (синдром нічної їжі) уточнено

(1) З’їдання кількості їжі за певний проміжок часу, яка, безумовно, перевищує цю

буде. Огляд можна знайти

більшість людей їли б за подібних обставин за аналогічний період часу.

(2) Почуття втрати контролю над їжею під час епізоду (наприклад, відчуття, що

ти не можеш перестати їсти).

Б. Епізоди "переїдання" виникають принаймні з трьома з наступних симптомів: Поширеність психічних розладів,

(1) їсти набагато швидше, ніж зазвичай

особливо афективні та страшні-

(2) їсти до незручного відчуття ситості

розладів, є у жінок з ожирінням

(3) їжте велику кількість їжі, коли фізично не відчуваєте голоду

порівняно з нормальною вагою

(4) Їжте поодинці через збентеження від кількості, яку ви їсте

Жінки зросли (4, 5). Розлад харчової поведінки спе-

(5) Відчуття огиди до себе, почуття депресії або почуття великої провини з цього приводу-

Специфічний та загальний психопатолог-

gie є у повних жінок з

C. Існує явне страждання через "запої".

ЛІГО в порівнянні з ожирінням жінок

D. "Переїдання" відбувається в середньому принаймні 2 дні на тиждень протягом 6 місяців.

без розладу харчування більше виражений (5, тут

E. «Перекус» не застосовується при регулярному вживанні невідповідних компенсаторів-

поведінки (наприклад, голодування або надмірна фізична активність), і вони б'ються

Недавні дослідження показують, що Ge-

не виникає виключно під час нервової анорексії або нервової булімії.

зниження ваги зазвичай з

Поліпшення психічних симптомів-

йде сюди. Психологічні аспекти ожиріння в першу чергу розглядаються як наслідки ожиріння (6, 7). Останнім часом дослідження все більше зосереджуються на супутній захворюваності на СДУГ (розлад гіперактивності з дефіцитом уваги) та харчових розладах. Маттос та ін. (8) виявили розлад харчової поведінки у 10,4% дорослих пацієнтів із СДУГ, при цьому BED діагностували у 8,13% постраждалих, що робить це найпоширенішим діагнозом. Результати пропонують загальний механізм дії (порушення регуляції афекту/імпульсу). У пацієнтів із надмірною вагою, які отримують ліки від психічних розладів, збільшується вага деяких препаратів-

порада стежити за цим, обговорювати його та включати в концепцію терапії. До них належать: ■ Антидепресанти (наприклад, Remeron, Escita-
лопрам, дезиміпрамін, анафранил) ■ усі нейролептики ■ бета-блокатори ■ транквілізатори ■ антиепілептики ■ стабілізатори настрою (наприклад, літій).
Лікування розладу переїдання
Відповідно до сучасного стану досліджень, когнітивна поведінкова терапія (КПТ) є методом вибору при лікуванні BED. Успішне лікування запою є провісником тривалої стабілізації маси тіла; клінічно важливий Ge-

Висновок: порада для практики
Робота з важкими пацієнтами із надмірною вагою, для яких термінове схуднення є нагальним, вимагає ретельного уточнення мотивації та заохочення внутрішньої мотивації та особистих ресурсів пацієнта. Мета полягає у розв’язанні можливих неоднозначностей щодо зміни поведінки (наприклад, зміни способу життя) та запуску процесу змін. Метод мотиваційного інтерв'ю згідно з Міллером та Ролніком (2) використовується не тільки для з'ясування мотивації перед початком лікування. Цей метод також слід застосовувати під час курсу лікування, щоб зробити власні цілі та бажання пацієнта знову доступнішими у важкі фази схуднення та підвищити її впевненість у власній здатності досягти змін. На додаток до уточнення мотивації, наявність розладів харчування (таких як BED) та інших супутніх психологічних розладів (таких як депресія, СДУГ) та соматичних захворювань (наприклад, переддіабет, гіпертонія, дисліпідемія) слід уточнювати та лікувати окремо. Діагностика та лікування в ідеалі проводяться в багатопрофільному спеціалізованому закладі.

У нашому мультидисциплінарному ожирінні-

програма в Inselspital Bern

Методи з класичної ре ваги-

виробничі програми зі специфікою зриву-

Комбіновані методи. Особливий

Фокус буде зосереджений на аналізі проблеми-

поведінка їжі за столом (наприклад, неконтрольована

Харчування/запоїння). Після ід-

тифікація індивідуального спрацьовування та

підтримуючі фактори

Стратегії боротьби з дисфункцією-

традиційні харчові звички.

Для пацієнтів з BED,

Потрібні додаткові індивідуальні сеанси-

пропонується. Якщо вказано для більш інтенсивного

специфічна для розладу терапія буде

Пацієнти паралельно або пізніше

до програми у зовнішньому психіатрі-

кальна або психологічна психотерапія-

Лікар. філ. Барбара Шлуп (адреса для кореспонденції) Психолог Університетська поліклініка FSP з ендокринології, діабетології та клінічного харчування Inselspital 3010 Берн

PD Dr. мед. Курт Ладерах Старший лікар, Університетська поліклініка ендокринології, діабетології та клінічного харчування Inselspital Bern 3010 Bern