Ведення пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок

Ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок

Вперше опубліковано: 7 жовтня 2016 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Хронічна хвороба нирок (ХХН) - це стан, який розвивається тривалий час, спричиняючи прогресуючу втрату функції нирок. На ранніх стадіях захворювання пацієнти часто протікають безсимптомно, що робить ХХН недостатньо діагностованою патологією. Поширеність ХХН зростає у всьому світі, це не лише як додатковий фактор ризику серцево-судинних захворювань, але значний відсоток пацієнтів переросте у термінальну стадію ниркової недостатності. Таким чином, демографічні зміни в популяції та пізня діагностика патології призвели до збільшення кількості хворих на діаліз з 10 000 у 1973 році до понад 600 000 у 2013 році. У Румунії дані на кінець 2013 року показували близько 11 000 хворих на діалізі. Втручання, спрямовані на поліпшення раннього виявлення та належного ведення цих пацієнтів, можуть значно зменшити ризик прогресування ниркової патології, що суттєво впливає на здоров'я населення.

Резюме

Хронічна хвороба нирок (ХХН) - це тривалий стан, який спричинює прогресуючу втрату функції нирок. На ранніх стадіях захворювання пацієнти часто протікають безсимптомно, що робить БЦР патологією, що не діагностується. Поширеність BCR постійно зростає у всьому світі, що є не лише додатковим фактором ризику серцево-судинних захворювань, але значний відсоток пацієнтів перейде у кінцеву стадію ниркової хвороби. Таким чином, демографічні зміни населення, а також пізня діагностика патології призвели до збільшення кількості хворих на діаліз з 10 000 у 1973 році до понад 600 000 у 2013 році. У Румунії дані на кінець 2013 року показали близько 11 000 хворих на діаліз. Втручання, спрямовані на поліпшення раннього виявлення та лікування у цих пацієнтів, можуть суттєво зменшити ризик прогресування ниркової хвороби, що суттєво впливає на здоров'я населення.

Згідно з дослідженням "PREDATORR", проведеним у 2013 році Румунським товариством нефрології, приблизно 7% румунів страждають на хронічну хворобу нирок (BCR). У цифрах це становить понад 1,3 мільйона дорослих, більшість з яких переважають після 60 років. Ця категорія пацієнтів часто має інші супутні захворювання або фактори ризику, такі як гіпертонія (гіпертонія), цукровий діабет (цукровий діабет) або метаболічний синдром, які в сукупності збільшують ризик прогресування BCR. Крім того, BCR було визначено як незалежний фактор ризику серцево-судинних захворювань (5), дослідження показали, що набагато більше пацієнтів помирає від серцево-судинних ускладнень, ніж від прогресування до кінцевої стадії ниркової хвороби (6). .

Впровадження існуючих настанов у сучасній практиці часто виявляється важким, насамперед через відсутність згоди щодо визначення BCR, лікування або стадій (2). Крім того, хоча рівень виявлення людей із ХХН досі є незадовільним, проблема недостатньої або завищеної діагностики зберігається, особливо у літніх пацієнтів.

Дослідження показали, що більшість пацієнтів з BCR проходять обстеження та лікування в рамках практики сімейної медицини (USRDS, 2011; Colleges, 2008), так що візит до сімейного лікаря є ключовим моментом, коли стратегії зменшення частота та прогресування BCR, головним чином за рахунок зниження значень артеріального тиску (АТ) та зменшення ризику серцево-судинних захворювань. Постійні візити до сімейного лікаря - це можливість для пацієнтів дізнатись про BCR та про те, як керувати різними факторами ризику та прогресуванням захворювання. Однак обговорення лікарем та пацієнтом, пов’язані з BCR, є недостатніми, головним чином через обмежений час, щоб побачити пацієнта.

Дослідження, опубліковане у квітні 2016 року в British Medical Journal щодо покращення якості послуг первинної медичної допомоги для пацієнтів з BCR, дійшло до висновку, що існуючі бар'єри включають відсутність знань та скептицизм щодо дійсності клінічних рекомендацій (7). Більшість із тих, хто брав участь у дослідженні, не завжди пояснювали пацієнтам, що вони мали БЦР ("Пацієнти автоматично думають про діаліз", "Важко, особливо на стадії 3, позначити їх як такі, що мають БЦР"), багато з них не діагностували БЦР відповідно до необхідних критеріїв особливо наявність трьох місяців з низькою швидкістю клубочкової фільтрації (СКФ) та безліч суперечливих вказівок та змін цільових значень АТ ускладнили досягнення точних цілей.

У пацієнтів з БЦР можуть спостерігатися найрізноманітніші симптоми, саме тому історія та детальний об’єктивний клінічний огляд є важливими. У багатьох пацієнтів можуть спостерігатися симптоми, безпосередньо пов'язані з нирками (наприклад, гематурія), тоді як у інших можуть спостерігатися позаниркові прояви, такі як гіпертонія, набряки або ознаки уремії. Пацієнти з BCR на стадіях 1-3 зазвичай безсимптомні; прояви виникають лише на 4-5 стадіях, коли ендокринні/метаболічні зміни або гідроелектролітичні зміни стають клінічно явними.

Діагностика та стадія хронічної хвороби нирок

Основним документом, що використовується для оцінки, класифікації та постановки БЦР, є Клінічний практичний посібник з оцінки та управління хронічною хворобою нирок, розроблений KDIGO (Хвороба нирок, що покращує загальні результати) та перероблений у 2012 році. Нещодавно, у 2014 році, він був розроблений та оновив NICE Guide для BCR, який прийшов на заміну NICE Guide 73.

Позитивний діагноз BCR визначається наявністю відхилень у функціонуванні або структурі нирок, які спостерігаються більше 3 місяців і впливають на здоров'я (4):

1. Маркери ниркової недостатності (один або кілька):

  • Альбумінурія ≥30 мг/24 години.
  • Зміни сечового осаду.
  • Електролітичні зміни внаслідок канальцевої дисфункції.
  • Гістологічні відхилення.
  • Структурні аномалії виявляються образно.
  • Історія трансплантації нирки.

Прискорене прогресування BCR визначається постійним збільшенням MER на 25% і більше та зміною стадії BCR протягом останніх 12 місяців, а також постійним зменшенням MER на 15 мл/хв/1,73 м 2 на рік . У цих пацієнтів рекомендується проводити три визначення MER протягом 90 днів, і якщо у пацієнтів вперше діагностовано знижений MER, аналіз повторюватимуться кожні два тижні, щоб виключити гостру травму нирок. Також рекомендується, щоб позитивний діагноз базувався на причині, категорії MER та альбумінурії. Причина визначається наявністю або відсутністю системного захворювання та місцем спостережуваних або підозр на патологічні зміни нирок.

Настільки ж важливі, як діагностика та класифікація, при визначенні прогнозу або ризику BCR ми маємо виявити супутні супутні захворювання та фактори ризику. Вони допоможуть у виборі оптимального терапевтичного варіанту (рисунок 1).

ведення

Слід зазначити, що у випадку пацієнтів з MER нижче 60 мл/хв/1,73 м 2, тривалість яких не перевищує трьох місяців або незрозуміла, BCR не може бути підтверджена. У цих пацієнтів може бути BCR або гостра травма нирок (або і те, і інше), і в цьому випадку необхідне подальше дослідження або повторне тестування.

Іншим аспектом, який часто ігнорують, є виведення альбуміну з сечею. Усі пацієнти з діагностованим або підозрюваним BCR виконуватимуть альбумінурію та протеїнурію, і при їх оцінці рекомендується використовувати співвідношення альбумін: креатинін у сечі та протеїнурія: креатинін у сечі. Він має набагато вищу чутливість для виявлення невеликої кількості альбумінурії. На малюнку 2 показано протокол подальших досліджень у пацієнта з діагнозом протеїнурія.

ведення

Щодо оцінки MER, керівництво KDIGO рекомендує:

  • Використовуючи оцінене рівняння MER, проведене з використанням креатиніну в сироватці крові, яке вище, ніж концентрація в сироватці крові окремо оціненого креатиніну.
  • Розрахунковий MER, що використовується для дорослих, повинен використовувати рівняння CKD-EPI 2009.
  • Для станів, коли МРТ із сироваткового креатиніну є незадовільним, рекомендується використовувати додаткові тести, такі як цистатин С. Він застосовується у дорослих з MER, створеним від 45 до 59 мл/хв/1,73 м 2, які маркери ураження нирок. У цьому випадку RFG підтверджується, якщо RFGcis/RFGcreat-cys дорівнює 2 .

Лікування прогресування та ускладнень хронічної хвороби нирок

З огляду на велику кількість пацієнтів з діагнозом BCR, очевидно, що більшість з них буде в основному вестись за допомогою практики сімейної медицини. В якості основних цілей у пацієнтів з БЦР, насамперед, є зниження серцево-судинного та ниркового ризику з подальшим виявленням та лікуванням ускладнень на ранніх термінах. Крім того, сімейний лікар повинен розглянути питання про направлення пацієнта до нефролога, а також врахувати нефротоксичність ліків, які можуть бути призначені пацієнту, та зменшити дози залежно від рівня функції нирок (8) .

Рекомендації щодо запобігання прогресуванню БЦР:

  • Як пацієнти з діабетом, так і не діабетики з BCR та альбумінурією
  • Для хворих на цукровий діабет та без діабету з BCR та альбумінурією ≥30 мг/24 год, у яких АТ постійно перевищує 130/80 мм рт.
  • Інгібітори конверсійних ферментів (інгібітори АПФ) або інгібітори ангіотензину II слід застосовувати хворим на цукровий діабет із BCR та альбумінурією від 30 до 300 мг/24 год.
  • Для значень альбумінурії, що перевищують 300 мг/24 год, інгібітори АПФ або інгібітори ангіотензину II застосовуватимуться як у хворих на цукровий діабет, так і у пацієнтів без діабету.
  • Одночасне застосування інгібіторів АПФ та інгібіторів ангіотензину II не рекомендується для запобігання прогресуванню БЦР.
  • У дітей з BCR розпочинати антигіпертензивне лікування слід, коли АТ постійно перевищує 90-й процентиль за віком, статтю та зростом; У таких випадках застосовуватимуть інгібітори АПФ або інгібітори ангіотензину II незалежно від значення протеїнурії.

Дієтичні рекомендації хворих на БЦР:

  • Зниження споживання білка до 0,8 г/кг/добу у дорослих із СД або без неї, але з MER нижче 30 мл/хв/1,73 м 2 (але не нижче 0,6 г/кг/добу).
  • Зниження споживання солі нижче 2 гр/день у дорослих.
  • Ціль глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) становитиме 7%, щоб запобігти або затримати прогресування мікросудинних ускладнень діабету, включаючи діабетичну нефропатію.
  • У пацієнтів із супутніми супутніми захворюваннями, ризиком гіпоглікемії або низькою тривалістю життя межа HbA1c може бути збільшена більш ніж на 7%.
  • Немає доказів, що рекомендують застосовувати препарати для зниження рівня сечової кислоти в сироватці крові у людей з БЦР з метою затримки прогресування БЦР.
  • Заохочення пацієнтів набирати якомога більше ваги шляхом постійних фізичних навантажень та постійного відмови від куріння, де це доречно.

Ускладнення, пов'язані з втратою
функція нирок

Одним з найпоширеніших ускладнень BCR є ниркова анемія, яка визначається як значення гемоглобіну (Hb) нижче 13 г/дл для чоловіків та нижче 12 г/дл у жінок; це наслідок відносного дефіциту еритропоетину. Зазвичай він є нормохромним, нормоцитарним (за винятком випадків тяжкого дефіциту заліза) і виявляється у понад 90% пацієнтів із BCR 5 стадії. це ускладнення. Таким чином, Керівництво KDIGO рекомендує проводити принаймні два рази на рік у пацієнтів з MER нижче 30 мл/хв/1,73 м 2, принаймні щорічно у тих, хто має MER від 30 до 59 мл/хв/1,73 м 2 та коли це клінічно необхідно у пацієнтів із ШКФ ≥60 мл/хв/1,73 м 2 .

Ще одне ускладнення, пов’язане із втратою нирковою функцією гідроксилювання вітаміну D, спричинене порушенням мінерального обміну. Це спричиняє хронічну гіпокальціємію, яка стимулюватиме паращитовидну залозу, спричиняючи гіперпаратиреоз (ПТГ> 300 пг/мл), з сусідніми ускладненнями. У зв'язку з цим рекомендується щонайменше один раз у пацієнтів із СКФ 2 регулярно визначати рівні кальцію, фосфату, ПТГ, лужної фосфатази для визначення базових значень. Рутинна мінеральна щільність кісток не рекомендується цим пацієнтам, оскільки інформація часто є марною. Натомість бажано підтримувати рівень фосфату в сироватці крові в межах норми та проводити оцінку можливої ​​гіпокальціємії, дефіциту вітаміну D або гіперфосфатемії. За відсутності задокументованого дефіциту не слід регулярно вводити добавки або аналоги вітаміну D для придушення підвищених концентрацій ПТГ.

Іншим аспектом, який повинен враховувати пацієнт із БЦР, особливо сімейним лікарем, є ризик зараження та госпіталізації. Його слід мінімізувати щорічною вакцинацією проти вірусу грипу у всіх пацієнтів з БЦР. Крім того, для тих, хто має ШКФ 2 та тих, хто має високий ризик пневмококової інфекції (СД, нефротичний синдром, імунодепресант), буде проведена полівалентна пневмококова вакцина з ревакцинацією протягом 5 років; імунізація проти гепатиту В також рекомендується для цієї категорії пацієнтів, відповідь підтверджена відповідними серологічними тестами.

Лікування хворих на хронічні захворювання нирок

Антипротеїнуричне лікування

Протеїнурія вважається маркером тяжкості пошкодження клубочків, що сприяє прогресуючому пошкодженню клубочкової фільтруючої мембрани; таким чином, його зменшення особливо важливо для запобігання порушенню функції нирок. Це роблять інгібітори АПФ з оптимальним контролем напруги. У поєднанні з інгібіторами АПФ або інгібіторами ангіотензину II можуть бути додані блокатори кальцієвих каналів для забезпечення досягнення рівня АТ.

Лікування ниркової анемії

У цьому випадку лікування, яке вибирають, проводять генетично рекомбінантним еритропоетином людини (ЕРО), у пацієнтів з BCR на стадіях 4 і 5, коли рівень Hb досягав нижче 11 г/дл та інші причини вторинної анемії були виключені ( кілька разів дефіцит заліза або запалення). Пов’язане з ЕРО, буде проводитися ад’ювантне лікування залізом, залежно від рівня ферритину в сироватці крові.

Лікування ниркової остеодистрофії

Аналоги вітаміну D рекомендуються пацієнтам з BCR на стадіях 3-5, які не перебувають на діалізі та у яких рівень ПТГ підвищений. Кальцитріол застосовується для придушення вироблення ПТГ та для поліпшення гіпокальціємії, збільшуючи всмоктування кальцію в кишечнику та запобігаючи секреції кальцію в нирках. Серед інших аналогів вітаміну D ми згадуємо парикальцитол або доксеркальциферол.

Замісне лікування функції нирок

Три методи заміщення функції нирок - це гемодіаліз, перитонеальний діаліз або трансплантація нирки. Безумовно, найбільш задовільним методом є трансплантація нирки, яка може забезпечити вищу якість життя із заміною всіх функцій нирок; На жаль, складність пошуку сумісного донора, а також відсутність на національному рівні складної програми ускладнюють цей метод, принаймні в Румунії. Незважаючи на те, що кількість пацієнтів, трансплантованих у Румунії, зростає, з 2% у 2007 році, лише 8% дотримувались цього методу заміщення в 2012.

Перитонеальний діаліз - найбільш вживаний метод в Румунії, очищення проводиться постійно, замінюючи діалізну рідину з інтервалом у 6 годин. Гемодіаліз проводиться приблизно за три сеанси по 4-5 годин на тиждень, зменшуючи сечовину більш ніж на 65%.

Направлення до нефролога

Незалежно від того, маємо ми справу з новим пацієнтом із діагнозом BCR чи ні, ведення цих пацієнтів є складним; на додаток до правильного діагнозу, клінічного та параклінічного моніторингу, більшості пацієнтів потрібна терапія для зменшення прогресування BCR, антигіпертензивні засоби або діуретики, зменшення серцево-судинного ризику (статини або фібрати), лікування імунодепресантами або кортикостероїдами при гломерулярній нефропатії, а не в нарешті, лікування ускладнень ниркової недостатності: кислотно-лужний дисбаланс, мінеральний обмін, анемія або загострення ураження нирок. Вибір того, коли пацієнта направлять до нефролога, можна аргументувати такими змінами (4):

  • Гостре ураження нирок або помітне зниження ШКФ.
  • FRG 2 (етап G4-G5).
  • Значуща альбумінурія при послідовних визначеннях (співвідношення альбумін/креатинін ≥300 мг/г або альбумін у сечі ≥300 мг/24 год, еквівалентно протеїнурії ≥500 мг/24 год).
  • Прогресування BCR.
  • BCR та гіпертонія, рефрактерні до лікування 4 або більше антигіпертензивними препаратами.
  • Постійні зміни рівня калію в сироватці крові.
  • Повторний або обширний нефролітіаз.
  • Спадкова патологія нирок.

У багатьох пацієнтів BCR виникає як частина комплексу супутніх захворювань, таких як серцево-судинні захворювання, діабет, гіпертонія або метаболічний синдром. Ця категорія пацієнтів, які перебувають у групі високого ризику через ниркову та серцеву патології, повинна отримати вигоду від економічно ефективних стратегій управління в системі охорони здоров’я. Незважаючи на те, що в останні роки спостерігається зростання інтересу до раннього виявлення та активного клінічного ведення, найважливішими цілями залишаються зниження загальної захворюваності та смертності. І оскільки все більше і більше пацієнтів щодня діагностують порушення функції нирок, важливо правильно оцінювати та контролювати цих пацієнтів, виявляючи тих, хто має найбільший виграш від раннього спеціалізованого втручання.