Вибір правильного антикоагулянта

Людський організм підтримує баланс між утворенням тромбів та їх розпадом. Цей баланс підтримується взаємодією між тромбоцитами (тромбоцитами) та ендотелієм судин, каскадом згортання та фібринолітичною системою.

вибір

Біля основи каскад згортання існує внутрішній шлях (шлях контактної активації) і зовнішній шлях (шлях тканинного фактора). Ці два, здавалося б, незалежні шляхи відіграють певну роль у перетворенні фактора згортання X в Xa, який є вихідною точкою загального шляху згортання.

Спільний шлях перетворює протромбін у тромбін, який діє як каталізатор у тромбіноутворенні і в кінцевому підсумку стабілізує тромбоцити для утворення тромбіну.

Антагоністи вітаміну К (Варфарин) були єдиними представниками цього класу препаратів, призначених для використання людиною. Через часті ускладнення після введення антикоагулянтів антивітаміну К, такі як крововиливи, частий моніторинг INR (Міжнародне нормалізоване співвідношення) та обмежений терапевтичний індекс, необхідно було знайти антикоагулянти з вищим профілем безпеки.

Нові антикоагулянти включають: прямі інгібітори тромбіну (Дабігатран) та інгібітори фактора Ха (Ривароксабан, Апіксабан), з основною метою блокування певних точок в каскаді згортання.

Класифікація антикоагулянтів:

1. Антагоністи вітаміну К (Варфарин, Аценокумарол)

Блокує вітамін K-епоксидредуктазу, запобігаючи утворенню активних факторів згортання, залежних від вітаміну K.
Початковий протромботичний ефект шляхом блокування білків S і C, з пізнім антитромботичним ефектом шляхом інгібування факторів згортання крові II, VII, IX, X.

показання:

  • тривале лікування після тромботичної події
  • профілактика тромботичних епізодів у пацієнтів високого ризику (післяопераційні, фібриляція передсердь, штучні клапани)

Якщо потрібна швидка антикоагуляція, через початковий протромботичний ефект рекомендується одночасне введення з швидкодіючим, парентеральним антикоагулянтом з припиненням його після встановлення терапевтичної мішені та стабільного стану пацієнта протягом 24 годин.

Адміністрація:

Побічні ефекти:

Фактори ризику, пов'язані з кровотечею:
• похилий вік
• супутні захворювання (новоутворення, хронічні захворювання нирок, печінкова недостатність, гіпертонія, вживання алкоголю, лікування антиагрегантами одночасно)
протиотрута при передозуванні варфарином: вітамін К (фітоменадіон), введення свіжозамороженого або концентрованого протромбінового комплексу.
Рекомбінантний фактор VIIa є можливим оборотним агентом, що швидко знижує значення INR, але без впливу на клінічну картину.

2. Гепарин:

Антитромбін III - це пептид, який пригнічує активуючі фактори тромбу. Препарати, що підсилюють функцію антитромбіну III, використовуються як антикоагулянти.

А. Нефракціонований гепарин

Він пов'язує і підсилює дію антитромбіну III, змінюючи конформацію фактора Ха, що призводить до інгібування фактора Ха і ІІа. Нижчий інгібуючий вплив на фактори IXa, XIa, XIIa.

показання:

  • лікування та профілактика тромбозу глибоких вен
  • профілактика венозного тромбозу при фібриляції передсердь
  • лікування дисемінованої судинної коагуляції (ІЗС)

Адміністрація:

Терапевтичний ефект майже миттєвий при внутрішньовенному введенні та підшкірному введенні через 20-60 хвилин.
Це не вимагає корекції дози при нирковій недостатності.

Побічні ефекти:

Протиотрута: сульфат протаміну, дозований відповідно до дози введеного гепарину (1 мг протаміну на 100 одиниць гепарину).
Індукована гепарином тромбоцитопенія вимагає припинення лікування та застосування іншого класу антикоагулянтів.

B. Низькомолекулярний гепарин (Дальтепарин, Еноксапарин, Тінзапарин)

Вони мають більш передбачуване співвідношення доза-ефект у порівнянні з нефракціонованим гепарином.

Адміністрація:

Максимальний ефект - 2-4 години після підшкірного введення.
Потребує зменшення дози внаслідок переважно ниркової елімінації.
Хоча терапевтичний моніторинг звичайно не показаний пацієнтам із ожирінням з нирковою недостатністю або підозрою на передозування, антифактор Ха слід дозувати через 4 години після введення препарату.

Побічні ефекти:

  • Гострі крововиливи: частота виникнення цього побічного ефекту зростає з метою застосування: профілактичний (1,5-1,7%), терапевтичний (2%) та гострий коронарний синдром.

Протиотрута: Сульфат протаміну може впливати на 60% дози антикоагулянта (1 мг на 100 антифакторних одиниць Ха протягом 8 годин після введення; згодом можна вводити 0,5 мг на 100 одиниць антифакторної фактора). Кріопреципітат або свіжозаморожена плазма при сильній кровотечі.

3. Інгібітори фактора Ха (Апіксабан, Ривароксабан)

Інгібує фактор Ха, перший, який бере участь у загальному шляху згортання, дозозалежний ефект. Одночасно вони мають інгібуючий ефект на активацію протромбінази.
Непрямі інгібітори, Фондапарин, протипоказані при нирковій недостатності, збільшуючи ризик кровотечі.

показання:

  • профілактика та лікування тромбозів глибоких вен
  • профілактика емболії при неклапанної фібриляції передсердь
  • терапевтична альтернатива при індукованій гепарином тромбоцитопенії

Для цього терапевтичного класу відсутні параметри моніторингу. Тривалі, залежні від дози aPTT і TP можуть бути присутніми через 1-4 години після прийому прямих інгібіторів (Ривароксабан).
Передозування було пов’язане зі збільшенням ТП. Антифактор Ха можна використовувати для моніторингу та перевірки передозування інгібіторів фактора Ха.

Побічні ефекти:

Протиотрути немає конкретні. Можна використовувати рекомбінантний фактор VIIa та свіжозаморожену плазму.

4. Прямі інгібітори тромбіну (Дабігатран, Аргатробан, Бівалірудин)

показання:

  • профілактика та лікування тромбозу глибоких вен та гострого коронарного синдрому
  • профілактика тромбозу при неклапанної фібриляції передсердь
  • терапевтична альтернатива при індукованій гепарином тромбоцитопенії

Дабігатран застосовується для лікування тромбозу глибоких вен у пацієнтів, які одночасно отримують парентеральне антикоагулянтне лікування протягом принаймні 5 днів, та для лікування тромбозів, вторинних після неклапанної фібриляції передсердь.

Адміністрація:

моніторинг:

Тромбіновий час та тест на екарин із застосуванням у надзвичайних ситуаціях; Тест на гемоклот менш доступний.
aPTT може використовуватися в звичайній практиці для моніторингу ефекту прямого інгібітора Ха: нормальне значення виключає високі дози антикоагулянтів, але високі значення не обов'язково корелюють зі ступенем коагулопатії, спричиненої цим класом лікарських засобів.

Побічні ефекти:

  • Дозозалежний шлунково-кишковий або внутрішньочерепний крововилив, частіше у пацієнтів віком від 75 років.

Протиотрути немає конкретні; може використовуватися переливання маси еритроцитів або свіжа заморожена плазма, остання, ймовірно, буде неефективною через вміст фактора II та його інгібування цим антикоагулянтом.
Крововилив у пацієнта з нирковою недостатністю після лікування Дабігатраном може відповідати на гемодіаліз.

5. Фібринолітики (стрептокіназа, альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза, тканинний активатор плазміногену)

Антитромботичний ефект досягається шляхом перетворення неактивного плазміногену в активовану плазму, яка погіршує матрикс фібрину з роллю у стабілізації тромбу.
Альтеплаза, немодифікована форма активатора тканини плазміногену людини та Ретеплаза з тенектеплазою, модифіковані форми активатора тканини плазміногену людини є найбільш широко використовуваними класами.

показання:

  • лікування гострого інсульту
  • інфаркт міокарда
  • легенева емболія
  • внутрішньокатетерні тромби

Після введення фібринолітиків TP, INR, aPTT можуть мати підвищені значення зі зниженою фібриногенемією, але немає специфічних тестів для аналізу ефекту фібринолітиків.

Побічні ефекти:

  • Крововилив залежить від показань до лікування, при захворюваності на нього інсульт частіше.

Протиотрута: свіжозаморожена плазма, маса тромбоцитів і концентрат протромбінового комплексу неефективні. Можна розглянути можливість застосування транексамової або амінокапронової кислоти, яка інгібує активацію плазміногену за допомогою конкурентного механізму з лізином. (1)

Антикоагулянт нам:

  • Ксимелагратан, перший пероральний інгібітор тромбіну. Через гепатотоксичність він був відмінений.
  • дабігатран (Pradaxa): 2010; прямий інгібітор тромбіну з найвищим показником зниження ризику ішемічного інсульту та найвищим показником елімінації нирками (80%).
  • ривароксабан (Ксарелто): 2011; інгібітор фактора Ха. Досить одного прийому на день.
  • апіксабан (Eliquis): 2012; інгібітор фактора Ха
  • Едоксабан (Савайса): 2015; інгібітор фактора Ха, найвища швидкість елімінації з нирок (50%), якої слід уникати при кліренсі креатиніну> 95 мл/хв. Досить одного прийому на день.

Переваги: швидкий час дії, короткочасний ефект, зменшення лікарських взаємодій, передбачувана фармакокінетика.
Варфарин вимагає моніторингу INR, і на терапевтичне вікно можуть впливати такі фактори, як дієта. (2)

висновки

Вибір правильного антикоагулянта здійснюється залежно від патології, супутніх захворювань, а також від співвідношення витрат/вигоди. Нові антикоагулянти мають вищі ціни, ніж класичні, але не вимагають регулярного контролю. Це хороший компроміс для пацієнтів, які погано відповідають вимогам.

Згустки крові пов’язані з інфарктом, інсультом або іншими проблемами зі здоров’ям.

Створений тип розумного пластиру, який контролює кров пацієнта та виділяє антикоагулянт.

Антикоагулянтна терапія була пов’язана зі значним зниженням ризику деменції, на додаток до.