Видання 42018 Гепатит С - Поточні рекомендації
Цього року були оновлені європейські рекомендації та рекомендації Асоціації гастроентерологів-резидентів (bng). Поточне доповнення до керівних принципів Німецького товариства гастроентерології (DGVS) все ще триває.
Причиною оновлення стало затвердження нових препаратів для європейської асоціації спеціалістів EASL, а також для bng значні зміни в цінах на ліки кілька місяців тому. DGVS оновив свою інструкцію S3 у 2017 році. На тлі того, що після консенсусної конференції були затверджені нові препарати, які не можуть бути розглянуті з методологічних причин, додаток до терапії повинен бути поданий "незабаром", повідомляє DGVS на своєму веб-сайті.
Настанови EASL, які були опубліковані на щорічному конгресі навесні, у деяких пунктах відхиляються від німецьких рекомендацій. Наприклад, софосбувір/велпатасвір/воксилапревір рекомендується пацієнтам, які не отримують лікування з GT3. Німецькі експерти дуже критично ставляться до цих різних рекомендацій. З цієї причини в наступній статті розглядаються лише німецькі рекомендації bng.
індикація
| Генотипування проти HCV, HVC-RNA, HCV |
| HBsAg, анти-Hbc |
| Анти-HAV |
| Серологія ВІЛ |
| GOT, GPT, GGT, AP |
| Білірубін, INR, альбумін |
| Насичення трансферину (або феритину) |
| Креатинін (U-Stix) |
| Hb, лейкоцити, тромбоцити |
| Холестерин, тригліцериди |
Табл. 1 Основна лабораторія перед терапією ВГС відповідно до рекомендацій bng
Як і раніше, у Німеччині немає рекомендацій щодо встановлення пріоритетності терапії. В принципі, будь-якого пацієнта з хронічним гепатитом С можна лікувати. Також існує політична воля щодо викорінення хронічного гепатиту С у Німеччині до 2030 року. Проте, згідно з bng, рішення про лікування слід ретельно перевіряти в кожному окремому випадку. Причинами проти терапії на момент прийняття рішення можуть бути:
- відсутність дотримання терапії
- безконтрольне вживання алкоголю
- значно зменшила тривалість життя через супутні захворювання
- Відмова пацієнта від лікування
- Причинами, які говорять на користь лікування рано чи пізно, є:
- запущений фіброз
- підвищений ризик прогресування
- позапечінкові прояви гепатиту С
- Супутні захворювання, які потенційно можуть бути пов’язані з інфекцією ВГС
- Діяльність у медичних/сестринських професіях
- Підвищений ризик передачі
Замісна терапія у споживачів наркотиків не є підставою для відмови від терапії, навіть якщо вона використовується як доповнення. Старший вік теж не говорить проти терапії, але очікувана користь повинна бути ретельно врахована в кожному окремому випадку.
особливі випадки
Вагітність - єдине абсолютне протипоказання до лікування. Ниркова недостатність або діаліз більше не є проблемою, не слід застосовувати лише софосбувір. Зараз є багатообіцяючі дані про лікування гострого гепатиту С, але ліки від гострої інфекції не затверджені, що створює ризик звернення до суду. При декомпенсованому цирозі слід враховувати функцію печінки та оцінку MELD. Якщо оцінка MELD вища, лікування може бути дешевшим після трансплантації печінки. Якщо немає можливості трансплантації, гепатит С слід лікувати відповідно до bng, хоча довготривала користь не є певною при MELD> 19-23. Для пацієнтів з табл. B/C у дитини типу BEL. 2 Рекомендації для пацієнтів, які не отримують терапію без цирозу
У попередньо пролікованих пацієнтів без цирозу та без суттєвої ниркової недостатності стандартним є GT1-6 глекапревір/пібрентасвір протягом 8 тижнів або софосбувір/велпатасвір протягом 12 тижнів. У випадку GT1b або GT1a, Гразопревір/Елбасвір можуть бути обрані з економічних причин з однаковою ефективністю. Софосбувір/ледіпасвір 8 тижнів можна з GT1 або 4 з HCV-РНК 90%. Для цих нових DAA немає прямого дослідження. Тому ефективність цих речовин може розглядатися як рівнозначна.
Якщо існує кілька еквівалентних варіантів терапії, слід використовувати додаткові аспекти для диференціації індивідуальних варіантів терапії:
- тривалість терапії,
- необхідність використання рибавірину,
- одноразове або багаторазове щоденне споживання таблеток та кількість таблеток,
- можливо більш складна лабораторна діагностика, така як тестування на вірусну стійкість,
- ціна.
З точки зору економічної ефективності, коротша терапія, як правило, є більш економічно вигідною, ніж тривала терапія. Поточним винятком станом на вересень 2017 р. Є комбінація GZR + EBR для терапії 12 тижнів. Детальні пояснення окремих режимів терапії наведені в поточному керівництві S3 DGVS.
Попередньо пролікований, відсутність цирозу
Таблиця 3 Рекомендації для пацієнтів з GT3, попередньо оброблених ІФН, рибавірином +/- софосбувір
Для пацієнтів, яким попередньо проводили лікування інтерфероном + рибавірином або софосбувіром або софосбувіром + рибавірином, застосовуються ті самі рекомендації, що й для пацієнтів, які не отримували лікування, за винятком GT3. У випадку з глекапревіром/пібрентасвіром рекомендується продовження терапії до 16 тижнів; у разі софосбувіру/велпатасвіру слід розглянути питання про додаткове введення рибавірину.
Рекомендації щодо пацієнтів, які попередньо отримували DAA, див. Нижче.
Компенсований цироз GT1/2/4
Табл.4 Рекомендації щодо компенсованого цирозу GT1/2/4
У разі компенсованого цирозу тривалість терапії софосбувіром/велпатасвіром становить лише 12 тижнів для пацієнтів без цирозу. Те саме стосується гразопревіру/елбасвіру в GT1b. На відміну від цього, гразопревір/елбасвір не слід застосовувати з GT1a та початковим завантаженням вірусу> 800 000 МО/мл та/або опорами NS5A.
Компенсований цироз GT3
| SOF + VEL (Epclusa®) | 12-й |
| GLE + PIB (Maviret®) терапевтично наївний | 12-й |
| Попередньо оброблений GLE + PIB (Maviret®) | 16 |
Таблиця 5 Рекомендації щодо компенсованого цирозу GT3
Вилікувати цих пацієнтів особливо важко. Таку ж тривалість терапії рекомендується застосовувати для софосбувіру/велпатасвіру, рівень СВВ від 97% без цирозу до 91% при цирозі (без рибавірину). Якщо додати стійкість до NS5A (особливо Y93H), швидкість SVR падає до 84%. У цій особливій ситуації може допомогти тест на стійкість до початку терапії та додаткове введення рибавірину. Показники SVR для глекапревіру/пібрентасвіру становили 98% у пацієнтів, які не отримували лікування (12 тижнів), і 96% у пацієнтів, які раніше отримували лікування (16 тижнів).
Компенсований цироз GT5/6
| Епклюза® | 9996,65 євро | 29 989,95 євро | |
| Харвоні® | 14 995,00 євро | 29 990,00 євро | 44 985,00 євро |
| Maviret® | 14 995,00 євро | 29 990,00 євро | 44 985,00 євро |
| Совальді® | 16 808,56 євро | 50 425,68 євро | |
| Vosevi® | 20 036,23 євро | 60 108,60 євро | |
| Zepatier® | 8666,67 євро | 26 001,00 євро | |
| Наведена тут інформація була ретельно підготовлена. Незважаючи на всі зусилля, ми не можемо гарантувати правильність наданої інформації! | |||
Таблиця 6 Огляд цін доступний HCV-DAA (контракти на знижки не враховані) Станом на 08/2018
Даних про ці сузір’я мало. Тому використання рекомендується відповідно до схвалення, тобто 12 тижнів софосбувір/велпатасвір або глекапревір/пібрентасвір.
Декомпенсований цироз
Застосування інгібіторів ВГС протеази зазвичай протипоказано. Софосбувір/велпатасвір 12 тижнів, можливо з рибавірином, можна розглядати за умови достатньої функції нирок. Така терапія повинна проводитися лише у тісній співпраці з центром трансплантації.
Пацієнти, які попередньо отримували DAA
Перед початком лікування після відмови DAA рекомендується визначення генотипу для виключення нової інфекції та аналіз стійкості. Воксиплапревір/Велпатасвір/Софосбувір схвалені для повторної терапії після відмови DAA. У разі поєднань, відмінних від окремих рішень, має сенс отримати другу думку. Первинний аналіз резистентності до початку терапії або після відмови від застосування інтерферону/рибавірину плюс телапревіру або боцепревіру або інтерферону/рибавірину плюс софосбувіру не рекомендується.
Рибавірин
Рибавірин є аналогом нуклеозидів, точний механізм дії якого у зв'язку з терапією гепатиту С невідомий. Застосування рибавірину можна розглянути при:
Пацієнти без/із компенсованим цирозом дитини А у пацієнтів, які пройшли лікування інтерфероном, HCV GT3 та, зокрема, резистентність до NS5A. Тут SVR12 під софосбувіром/велпатасвіром на 10% нижчий і рекомендується доповнення рибавірином.
Пацієнти з декомпенсованим цирозом дитини B/C MELD 22 листопада 2020 року: Скринінг на гепатити B і C нова частина огляду здоров'я
Гепатит С.
22 листопада 2020: Опубліковано Додаток до керівних принципів S3
Інформаційний центр
Порушення сну та їх неврологічні причини