Види баріатричної хірургії - харчування при ожирінні
Баріатрична хірургія існує вже більше 50 років (перший Y-шунтування в 1966 році), вона справді розвивалася за останні п'ятнадцять років. У 2015 році ми перевищили 50 000 втручань у Франції.
Набагато швидший розвиток, ніж вісцеральна хірургія з технічними розробками.
Методики розвинулися і тепер всі виконуються під лапароскопією (кілька невеликих надрізів, троакари та камера).
Вони класифікуються на 2 широкі категорії, обмежувальні або обмежуючі - погано всмоктуючі (суміші), навіть якщо різниця між цими двома великими сім'ями не така проста і іноді може бути розмитою:
- Обмежувальний механізм: зменшує обсяг харчового болюсу.
- Погано всмоктуючий механізм: запобігає повному всмоктуванню поживних речовин.
Так звані обмежувальні методи:
Регульована шлункова стрічка (AGA)
Ця чиста техніка обмеження дозволила демократизувати хірургію в 1990-х і на початку 2000-х рр. Хоча деякі з них критикуються, AGA залишається ефективним методом для певних моделей харчової поведінки. Результати будуть хорошими, якщо спостереження буде регулярним і якщо робота над харчовою поведінкою буде виконана. Розміщення AGA проводиться амбулаторно (один день госпіталізації) або протягом 2 днів після госпіталізації. Принцип простий: у верхній частині шлунка розміщується кільце, що робить маленьку шлункову кишеню.
Кільце буде регулярно надуватися шляхом впорскування рідини в шланг через коробку, розміщену під шкірою. Під час їжі маленький мішечок наповниться їжею, коли він буде повним, споживання їжі припиниться. Потім їжа поступово надходитиме у велику кишеню за принципом пісочного годинника. СУБ є певним чином "поліцейським" і вводитиме більш-менш важливе обмеження залежно від того, як воно завищується.
Будь-який прийом їжі після насичення систематично призведе до блювоти, що призведе до нахилу (ковзання) кільця, що вимагає його ймовірного видалення, оскільки це призведе до повної непереносимості їжі (твердої та рідкої). Безумовно, перекуси (прийом їжі в невеликих кількостях), рідка їжа (газована вода, морозиво тощо), примус ризикують перемогти цей тип втручання. Ось чому робота над харчовою поведінкою необхідна для того, щоб уникнути ускладнень та невдач.
Калібрована вертикальна гастропластика (GVC)
Принцип такий же, як кільце (чисте обмеження без будь-якого іншого механізму). Хірург вирізає і скріплює частину шлунка, потім він встановлює стрічку або кільце, щоб зробити маленьку шлункову кишеню.
На відміну від AGA, кільце або кільце не можна регулювати, тому діаметр проходу ніколи не змінюватиметься, тому важливе обмеження буде присутнє з самого початку. Що стосується AGM, то цей суворо обмежувальний прийом буде зірваний закусками, примусами, вживанням рідкої їжі, і, як вже згадувалося раніше для AGM, робота над харчовою поведінкою є важливою для оптимізації результату і, перш за все, запобігання невдачі.
В даний час ця методика вже не є частиною операцій, рекомендованих HAS.
Гатректомія рукава або поздовжня рукавна гастректомія (SG)
В даний час ця методика становить понад 50% процедур баріатричної хірургії. Спочатку перший етап роботи біліопанкреатичного шунтування, він став у 2000-х роках специфічним методом і швидко розвивається у Франції за останні 10 років. Під час процедури анестезіолог переміщує орогастральний зонд по шлунку до нижньої його частини (пілору). Ця трубка калібрує ділянку шлунка, в більшості випадків діаметром 0,67 мм. Потім хірург проведе зріз 2/3 - 3/4 шлунка вздовж трубки.
Таким чином шлунок буде зведений до трубки, звідси і його назва (поздовжня рукавна гастректомія). Відрізану частину шлунка буде видалено через отвір троакара під час процедури. Отже, це так звана техніка «каліцтва» без стороннього тіла. Принцип також є обмежувальним, саме тому його відносять до цієї групи. Обмеження менш помітні, ніж AGA або GVC, тому комфорт харчування є трохи гнучкішим. Робота гільзи насправді трохи складніша.
Це пов’язано з тим, що частина шлунка, яка видаляється, містить клітини, які виділяють гормон - грелін. Цей гормон бере участь у регуляції прийому їжі, стимулюючи голод (потужний орексигенний гормон). Тому пацієнт більше не голодний і не менш голодний. Ця модифікація перехідний (від кількох тижнів до кількох місяців) харчова поведінка корисна, але може стати пасткою. Не відчуваючи голоду, деякі пацієнти забувають їсти, що прискорює їх втрату ваги, але, на жаль, ця швидка втрата супроводжується дефіцитом та згубним витрачанням м’язів згодом. Необхідно підтримувати збалансоване та регулярне споживання їжі.
Як і над усіма хірургічними прийомами, над харчовою поведінкою потрібно працювати, зокрема над відчуттями їжі (голод, повнота та ситість), щоб краще зрозуміти нові відчуття, пов’язані з операцією, та уникнути розширення шлунка. Насправді шлунок, який є лише трубкою після операції, може розширитися, якщо пацієнт регулярно змушує їх бути ситими. Тому важливо уникати такого розширення, яке в довгостроковій перспективі перешкоджатиме результату.
Змішана техніка
Байпас (BP)
Це одна з найдавніших методик (1966 р.) І донині залишається "золотим стандартом" в баріатричній хірургії, оскільки спостереження є значним (1970-ті роки). Хірург розрізає шлунок у верхній частині, щоб зробити невеликий мішечок розміром від 20 до 30 см³ (механізм обмеження), потім він розрізає тонку кишку на відстані 25-100 см від кута Трейца (обробляти біліо-підшлункову залозу) до зберіть його та підключіть до невеликого шлункового мішечка, що утворився таким чином, створюючи коротке замикання, звідси і його назва (байпас), відповідальне за порушення всмоктування.
Отже, їжа йде за чорними стрілками, потрапляє в маленький шлунковий мішечок (явище рестрикції), потім проходить через частину кишечника, яка піднята і з'єднана з шлунковою торбинкою, потім вони знаходять біліо-панкреатичний секрет трохи далі. Щоб всмоктуватися, їжу потрібно змішувати з цими виділеннями з печінки та підшлункової залози, що робиться в байпасі, але набагато пізніше і в короткому сегменті кишечника (кінцева частина).
Таким чином, байпас поєднує обмеження та мальабсорбцію, отже, і їх ефективність. Як і всі хірургічні методи, робота над харчовою поведінкою є важливою для уникнення розширення шлункового мішка (частіше шлунково-кишкового анастомозу на байпасі). Робота над збалансованим харчуванням також необхідна для того, щоб уникнути транзитних розладів (діарея, запор), оскільки байпас досить різко реагує на неадекватну дієту. З усіх методів саме ця пропонує кращий травний комфорт із значно меншими блокадами, на відміну від певних отриманих ідей.
Протягом декількох років існує новий тип байпасу - омега-байпас. Деякі називають це «міні байпасом», що не робить його міні технікою.
Довгострокові результати ідентичні класичному червоному байпасу у формі Y. Принцип точно такий же: обмежувальний та погано всмоктуючий механізм. Перевага цієї методики полягає в тому, що існує лише один анастомоз, що зменшує кількість швів.
Біопанкреатичний байпас або дуоденальний перемикач
Ця методика пропонується для крайнього ожиріння, оскільки вона спричиняє дуже значну, швидку втрату ваги. Він поєднує в собі обмеження шлунку (наприклад, рукав) і основне коротке замикання кишечника. Отже, втрата ваги може бути головною, але також ризик недоїдання ... Саме завдяки цій техніці народилася рукавна резекція шлунка, яка зараз є технікою сама по собі.
Нові методи
Внутрішлунковий балон
Принцип досить простий, і ця техніка не вимагає розрізу, що робить її "привабливою". Гастроентеролог поміщає повітряну кульку в шлунок за допомогою ендоскопа. Після надування повітряна куля займе частину шлунка і, отже, спричинить раннє насичення. М'яч буде видалений через кілька місяців, тому це тимчасова техніка.
Отже, ризик полягає в тому, щоб після видалення повітряної кулі раптово відскочити вагу та розширити шлунок, якщо пацієнт регулярно натискає на насичення. Отже, ця методика може бути корисною лише як перший крок перед розглядом операції другої лінії.
Зверніть увагу, що внутрішньошлунковий балон не є методом баріатричної хірургії, перерахованим у рекомендаціях HAS.
Плікація шлунка
Це не техніка, перелічена в рекомендаціях HAS. В даний час лише певні центри перебувають на етапі тестування для цього втручання
Ви повинні уявити шлунок як мішок, який хірург збирається скласти на собі. Шви або анкери будуть розміщені так, щоб утворити своєрідну трубку. Механізм є по суті обмежувальним, зменшення об’єму шлунка становить приблизно 70%. Ризик полягає в тому, що якорі можуть поступитися, і шлунок повернеться на своє місце, а вага відскочить. У Франції від цієї методики, яка все ще дуже мало використовується, відмовляться, оскільки фаза випробування показала низьку ефективність ціною збільшення ускладнень.