Відлучення від педіатрії та охорони здоров’я дітей Oxford Academic

Барбара Гругер, Канадське педіатричне товариство, Комітет педіатрії громади, Відлучення від грудного вигодовування, Педіатрія та здоров'я дітей, том 18, випуск 4, квітень 2013 р., Сторінка 211, https://doi.org/10.1093/pch/ 18.4.211

резюме

Ексклюзивне грудне вигодовування забезпечує оптимальне харчування немовлят у віці до шести місяців. Згодом немовлятам потрібні прикорми для задоволення своїх харчових потреб. Це коли починається виведення. Відлучення означає поступовий процес введення прикорму в раціон немовляти, продовжуючи годувати грудьми.

Не існує загальновизнаного або науково доведеного часу для припинення грудного вигодовування. Час та процес відлучення повинні регулюватися матір'ю та дитиною. Відлучення може бути раптовим або поступовим, тривати кілька тижнів або місяців, бути призначеним для дітей чи матері. Лікарі повинні направляти та підтримувати матерів у процесі відлучення. Цей документ замінює заяву Канадського педіатричного товариства про політику відмови від 2004 року.

Огляд

Годування груддю є оптимальним джерелом харчування для немовлят. Він захищає немовлят від різноманітних інфекційних та неінфекційних захворювань. За кількома винятками, [1] здоровим доношеним дітям потрібно лише грудне молоко (і добавки з вітаміном D) [2], щоб задовольнити всі свої харчові потреби приблизно до шестимісячного віку. Канадське педіатричне товариство, дієтологи Канади, Канада охорони здоров'я та Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) рекомендують виключне грудне вигодовування до шести місяців, потім продовжувати грудне вигодовування прикормом до двох років і навіть після (верхня межа не визначена). [3] - [5]

У цій позиції розглядаються питання, пов’язані з процесом відлучення та різними можливими методами відлучення. Він містить поради, які лікарі можуть зробити жінкам, які годують груддю, щодо відлучення від грудей, харчових рішень та проблем, пов’язаних з відлученням. Ця позиція зосереджена на здорових доношених немовлятах, оскільки запропоновані рекомендації можуть бути неприйнятними для немовлят із конкретними проблемами (наприклад, недоношеними, хронічними захворюваннями, відсутністю успіху). Він замінює заяву Канадського педіатричного товариства, опубліковану на цю ж тему в 2004 р. [3]

Автор провів огляд літератури в MEDLINE (1966 - 2011), базі даних Кокрана та відповідних веб-сайтах, включаючи веб-сторінки ВООЗ, Канадське педіатричне товариство, Канада охорони здоров'я та Американську академію педіатрії. Зважаючи на обмежені докази щодо відмови, рекомендації в цьому документі ґрунтуються здебільшого на порадах та консенсусі експертів.

Історичні та культурні перспективи

Термін "відлучення" походить від латинського "separare", що означає "відокремлювати". В англійській мові його еквівалент "відлучення" бере свій початок від англосаксонського терміну "wenian", що означає "звикати до чогось іншого". Отже, відлучення від грудного вигодовування є природним і неминучим етапом розвитку дитини. Це складний процес, який вимагає харчової, імунологічної, біохімічної та психологічної адаптації. [6], [7] Відлучення може означати повне припинення грудного вигодовування ("різке" або постійне відлучення) або, як описано в цьому документі, поступовий процес введення прикорму в груди. Раціон немовляти, продовжуючи годувати грудьми. За визначенням, введення продуктів, крім грудного молока, означає початок відлучення.

Загалом у минулому немовлята годували грудьми довше [8], ніж у сучасних західних суспільствах. За словами Арістотеля, годування груддю слід продовжувати від 12 до 18 місяців або до відновлення періоду годування матері. Традиційно матері в зулуських товариствах годували немовлят груддю до 12-18 місяців, а потім, як правило, знову завагітніли. Давні євреї закінчували відлучення приблизно у віці трьох років. У всьому світі нерідкі випадки, коли дітей повністю відучують у віці від двох до чотирьох років. [8] Антропологічні дослідження описували постійне відлучення від грудей у такі періоди: коли немовля досягає чотирикратної ваги при народженні, коли його вік в шість разів перевищує термін вагітності (тобто 4,5 року) або прорізування першого моляра. [9], [10]

Раннє впровадження змішаного грудного вигодовування проросло на початку 19 століття в західному суспільстві. Видатні лікарі того часу, такі як доктори Лютер Еммет Холт та Йов Льюїс Сміт, засновники Американського педіатричного товариства, рекомендували починати відлучення від дев'яти до 12 місяців або коли з'являються перші ікла. Доктор Сміт не рекомендував відлучення від організму протягом літніх місяців через ризик "діареї після відлучення". Оскільки відлучення рекомендувалося раніше і раніше, дитяча смертність зростала. Введення продуктів для відлучення від грудей було основною причиною дитячої смертності в 19 столітті. На початку 20 століття, лікарі заохочували матерів виховувати своїх дітей науково, згідно з книгою. Дійсно, у 20-х роках уряд США опублікував «Догляд за немовлятами», який тоді називали «доброю книгою» і читали жінки з усіх соціально-економічних груп. Він рекомендував олію печінки тріски, апельсиновий сік і суміш. [8]

У 2008 році, за даними Агентства охорони здоров'я Канади, 87% дітей певний час годували грудьми, тоді як лише 16,4% годували грудним молоком протягом шести місяців. Однак ця цифра свідчить про постійне зростання рівня грудного вигодовування протягом останніх п’яти років. Тривалість грудного вигодовування залежить від віку матері. Лише 11% немовлят, матері яких були у віці від 25 до 29 років, годувались виключно грудним вигодовуванням протягом шести місяців, у порівнянні з 20% немовлят, матері яких мали 35 років і старше. [11] Сприйняття нестачі молока є основною причиною, яку матері наводять для відлучення. Жінки, які годують грудьми більше трьох місяців, називають повернення на роботу основною причиною відлучення. [11] Практики грудного вигодовування можуть продовжувати вдосконалюватися в Канаді, оскільки багато матерів, які мають право на ЕІ, можуть відкласти повернення на роботу до 12 місяців після пологів.

Питання, пов’язані з харчуванням та розвитком

У віці чотирьох-шести місяців більшість немовлят у процесі розвитку вже готові приймати пюре. Вони набувають рухової координації, необхідної для прийняття різних фактур їжі, але ризикують задихнутися їжею, такою як горіхи, цілий виноград та шматочки ковбаси з хот-догами, які потребують вдосконаленої моторної координації. три роки.

Смоктання та жування - це складна поведінка, яка поєднує вроджені та набуті елементи. Набутий елемент обумовлений оральною стимуляцією. Якщо стимул не застосовується під час нервового розвитку, немовля може стати вибірковою їжею. Існує зв'язок між тривалим грудним вигодовуванням без повноцінного харчування та недостатнім харчуванням. [7]

Ексклюзивне грудне вигодовування ідеально підходить для немовлят у віці до шести місяців, але також вірно, що після певного віку лише жіноче молоко вже не задовольняє всіх харчових потреб немовляти. [6], [12] Через особливі ситуації може бути доцільним введення прикорму з віку чотирьох місяців. [13], [14]

Відповідне віку споживання калорій та мікроелементів має важливе значення для росту та рухового та розумового розвитку. [12], [13] Відкладаючи введення твердої їжі занадто довго через шість місяців, немовля стає вразливим до залізодефіцитної анемії та інших дефіцитів мікроелементів. [15] Пікчіано та його колеги стежили за немовлятами, яких відлучили пізніше (між 12 і 18 місяцями), і збирали дані про їх дієтичне споживання та ріст. Багато дітей у дослідженні їли менше рекомендованої кількості жиру (менше 30% від загальної кількості калорій), заліза та цинку. Він визначив, що зернові продукти, незбиране молоко, молочні продукти та м’ясо є важливими джерелами заліза, вітаміну Е та цинку. [16]

У проміжку від чотирьох до шести місяців запаси заліза, що є при народженні, зменшуються. Усім немовлятам їх слід замінювати продуктами, що містять залізо, починаючи з півроку. [4] Деякі групи рекомендують приймати препарати заліза виключно на грудному вигодовуванні після перших кількох тижнів життя або через чотири місяці. [14] При затримці введення продуктів, збагачених залізом, слід враховувати пероральні добавки заліза. [14]

Залізо з м’яса має найкращу біодоступність [4], [17] і може негайно всмоктуватися з травного тракту. Після шестимісячного віку, коли грудне молоко не забезпечує достатню кількість білка, необхідно додавати нові джерела (м’ясо, риба, жовтки, тофу, сочевиця та сир). Харчові волокна також повинні бути включені в раціон, навіть якщо точно невідомо коли. Немає переконливих доказів того, що затримка введення яєць, риби та деревних горіхів (включаючи арахіс) понад чотири-шість місяців допомагає запобігти харчовій алергії. [13], [18], [19] Відлучення прогресує, коли різноманітність твердих речовин і рідин, що вводяться в раціон дитини, стає більш різноманітним.

Процес відлучення

Найкращий спосіб переходу від повного грудного вигодовування до повної харчової незалежності не відомий, але процес повинен враховувати як потреби дитини, так і матері. [20] Лікарі можуть направити матерів на веб-сайт La Leche League та веб-сайт Канадського педіатричного товариства «Турбота про наших дітей» (див. «Ресурси для батьків» нижче). Відлучення може бути природним (під керівництвом немовлят) або плановим (під керівництвом матері).

Поступове відлучення (під керівництвом немовлят)

Поступове відлучення відбувається, коли немовля починає приймати все більшу кількість та типи прикорму, продовжуючи годувати грудьми на вимогу. При поступовому відлученні повне відлучення зазвичай відбувається у віці від двох до чотирьох років. [8] У західних культурах зберігається відносна непереносимість цього виду відлучення, і багато матерів, які годують грудьми старшу дитину чи дитину, роблять це таємно. Вони роблять це приватно, вдома, і ця відносна таємниця, як правило, підтримує помилкові уявлення про відповідну тривалість грудного вигодовування. [7]

Планове відлучення (під керівництвом матері)

Планове відлучення відбувається, коли мати вирішує припинити виключне грудне вигодовування, не отримавши жодних сигналів від немовляти про те, чи готова вона до змін. Деякі з причин, які часто називають для планування відлучення, включають відчуття, що у вас закінчується молоко або турбуєтеся про ріст дитини, хворобливе годування або мастит, повернення до роботи, нову вагітність, бажання подружжя чи когось іншого, хто піклується про це годування або прорізування перших зубів дитини. [11] Ці ситуації можуть призвести до повного та передчасного відлучення, навіть якщо мати спочатку мала намір продовжувати грудне вигодовування. Незалежно від того, хоче мати продовжувати грудне вигодовування чи ні, лікар повинен надати їй інформацію та підтримати її рішення. Лікар, який не знає, як надати цю підтримку, повинен розглянути направлення до фахівця з грудного вигодовування.

Додаток містить приклад поступового та запланованого графіка відлучення (під керівництвом матері).

Відмова від грудей: страйк молочного молока

Поступове відлучення не слід плутати із страйком грудного вигодовування. Страйки грудного вигодовування є тимчасовими і можуть бути пояснені кількома причинами, включаючи початок менструації, зміну раціону матері, використання нового мила або дезодоранту, проривний зубний біль або захворювання немовлят. Немовля може в будь-який час вирішити раптово відмовитись від грудного вигодовування, що може призвести до повного відлучення. Мати може трактувати ситуацію як відмову від грудного вигодовування і припинити пропонувати груди. Для боротьби із страйком грудного вигодовування можна виконати прості кроки, зокрема такі:

Зробіть грудне вигодовування особливим і спокійним часом, а також мінімізуйте відволікання.

Збільште кількість ласк і заспокійливих жестів.

Запропонуйте груди, коли немовля збирається заснути або щойно прокинулося.

Часто пропонуйте груди в різних положеннях, пропонуйте кожну грудь по черзі або годуйте грудьми в різних кімнатах.

Якщо вищевказані заходи не відновлюють грудне вигодовування, лікар повинен оцінити немовля, щоб виключити можливу хворобу. Подумайте про те, щоб звернутися за допомогою до консультанта з лактації. [3], [6], [7], [21] Не намагайтеся голодувати немовляти, щоб воно відповідало.

Різке або термінове відлучення

Різке або термінове відлучення може знадобитися через тривале та незаплановане розставання матері та немовляти або важке захворювання матері. Багатьом матерям неправильно рекомендують відучити своїх дітей, коли їм потрібно приймати ліки, хоча дуже мало ліків протипоказано під час годування груддю. [1] Абсолютно протипоказаними ліками є антиметаболіти, терапевтичні дози радіофармацевтичних препаратів та більшість заборонених препаратів. Інші препарати слід оцінювати в індивідуальному порядку. Переваги подальшого годування груддю повинні оцінюватися з урахуванням ризиків піддавання немовляти ліків, які потрапляють у грудне молоко. [21] Кому; У цьому відношенні корисний веб-сайт англійської мови Motherisk (див. «Ресурси для батьків» нижче). Раптова хвороба у дитини не обов’язково є причиною відлучення. Лікар повинен заохочувати та підтримувати матір продовжувати грудне вигодовування або зціджувати та зберігати молоко, поки немовля не зможе його приймати.

Несподівано відлучений немовля може відмовити від пляшки. Тоді ми можемо запропонувати йому чашку. Він може почати з відмови від будь-якого іншого типу їжі від матері. У цьому випадку комусь іншому може знадобитися нагодувати його. Мати повинна продовжувати проводити час у тісному контакті з немовлям, наскільки це можливо, щоб відлучення було менш психологічно травматичним як для неї, так і для дитини.

По можливості виведення має бути поступовим. Різке відлучення є травматичним для немовляти, неприємним для матері і може призвести до закупорки молочних проток, маститу або абсцесів. [6]

Вина матері

Матері починають годувати грудьми з найкращих намірів, але вони часто стикаються з перешкодами, які можуть призвести до передчасного відлучення. Для лікаря важливо вивчити причини матері, яка бажає відучити дитину, і надати їй інформацію, яка допоможе їй прийняти обґрунтоване рішення про процес та про час відлучення. Після того, як ви повідомили її, не слід чинити тиск, щоб переконати її годувати грудьми довше, ніж вона вважає за потрібне. Також уникайте критикувати її за те, що вона продовжує годувати грудьми довше, ніж вимагає "норма" у її культурі.

Мати може відчувати суперечливі емоції, починаючи відлучення. Оцінюючи цю новоспечену свободу, вона також може пошкодувати про закінчення особливо інтимної фази своїх стосунків зі своєю дитиною. Матері зазвичай властиво відчувати втрату або смуток, незважаючи на поступовий відхід. [7], [25], [26] Їй слід нагадати, що її дитина переходить на нову соціальну стадію - їсти тверді речовини та пити з чашки. Поки мати підходить до процесу відлучення з гнучкістю та чутливістю, досвід повинен бути позитивним. Роль лікаря полягає в підтримці та навчанні матері, забезпечуючи належне харчування немовляти.

Ресурси для батьків

Хаггінс К, Зідріх Л, Сірс М, Сірс, В. Керівництво годуючої матері щодо відлучення: Як акуратно наблизити грудне вигодовування та як вирішити, коли настав час (ред. Ред., 2007). Бостон: Гарвардська спільна преса.

Канадське педіатричне товариство: відлучення дитини

Дякую

Комітет з питань харчування та гастроентерології Канадського педіатричного товариства та Комітет з питань плоду та новонароджених переглянули цю позицію.

КОМІТЕТ ПЕДІАТРІКИ СПІЛКИ СПС

Учасники: Карл Каммінгс, доктор медичних наук (президент); Сара Гандер, доктор медичних наук; Барбара Грюгер доктор медичних наук; Ларрі Б Пансер, доктор медичних наук; Доктор медичних наук Енн Роуен-Легг; Елен П Вуд, доктор медичних наук (представник правління)

Представник: Рут Б Граймс, MB, Секція загальної педіатрії CPS

Головний автор: Барбара Гругер, доктор медичних наук