Відновлення після інсульту; Психо
Чи можете ви відновитись після інсульту? Які вправи показані? чи всі ми рівні перед наслідками? Оновлення з Франсуа Шолле, директором неврологічного відділення університетської лікарні Тулузи.
Після інсульту, навіть якщо пацієнт втратив нейрони і страждає інвалідністю, чи може він спонтанно видужати? ?
Так, завжди відбувається спонтанне одужання, більш-менш важливе і більш-менш помітне, яким би не був тип інсульту. Навіть без конкретних дій стан пацієнта загалом покращується. Геміплегія, загальна спочатку, часто зменшується в місяці після інсульту, потім пацієнт іноді знову гуляє. Відновлення відбувається у два етапи: швидка фаза протягом перших трьох місяців та повільна фаза, що триває до року або навіть вісімнадцяти місяців. Однак після року покращення трапляються рідко. Вся справа в тому, щоб сприяти спонтанному одужанню пацієнта. На сьогоднішній день від 40 до 50% пацієнтів залишаються інвалідами через рік, тобто вони вже не можуть відновити цілком нормальне життя.
Чому деякі пацієнти одужують краще за інших ?
Ми насправді не знаємо. Але прогноз на одужання залежить від певних факторів: віку пацієнта, місця ураження та його розміру. Чим молодший пацієнт і чим менше його ураження, тим більше надії. Також було помічено, що певні ділянки мозку регенерують менше, ніж інші (не знаючи чому). Це стосується, наприклад, ділянки кори, яка управляє руховими навичками кисті.
Як мозок "перебудовується" ?
Завдяки дивовижній здатності до самоорганізації після травми: церебральна «пластичність». Через ураження ланцюги між нейронами перериваються, але інші надмірно активізуються; ми говоримо про зняття гальмування. Вся нейронна мережа, що лежить в основі ураженої функції (будь то зір, моторика, мова тощо), реорганізовується та переналаштовується. У відповідь на стимуляцію утворюються нові зв’язки між нейронами (ми говоримо про синаптичне брунькування, при цьому синапс є зоною контакту між двома нейронами), що створює нові ланцюги, що компенсують вихід з ладу перших. Ми також спостерігаємо передачу компетенції між півкулями (двома половинками мозку). Це також питання пластичності між дуже віддаленими регіонами мозку, але тієї ж функції. Таким чином, якщо пацієнт паралізований правою ногою, оскільки уражена відповідна ліва рухова кора, права рухова кора може взяти на себе. Мозок якимось чином використовує те, що залишилося, щоб спробувати змусити праву ногу працювати. Вся ця реорганізація може зайняти приблизно рік і є непередбачуваною.
Чи можемо ми візуалізувати перебудову мозку ?
Так. Інструменти візуалізації мозку, розроблені в 1990-х роках, дозволили візуалізувати функціональну перебудову мозку після інсульту. У 1991 році ми з моєю командою попросили пацієнтів, які одужували від геміплегії, виконати завдання, протилежне пальцям, поки ми реєстрували активність їх рухової кори за допомогою позитронно-емісійної томографії (tep). У цьому тесті мова йде про послідовне торкання його великого пальця іншими пальцями кисті. Потім ми виявили, що, використовуючи раніше паралізовану руку, пацієнти активували свою праву та ліву рухові кори, тоді як інша рука викликала лише активацію кори напроти вогнища ураження. Доказ того, що мозок навчився мобілізувати ланцюги нейронів, віддалених від ураження. З тих пір багато досліджень візуалізації довели реальність цієї пластичності мозку щодо інших функцій та інших видів інсульту. .
Що викликає пластичність? Як це проявляється для пацієнта ?
Візьмемо приклад із пацієнтом із квадриплегією, який хоче встати. Стимулюючи порушення функцій, його рухова кора, пошкоджена інсультом, не може контролювати бажані рухи. Але залишкова активність викликає реорганізацію різних мозкових мереж. Потім обстежуваний продовжить рух плечем, потім ліктем тощо. Еволюція цієї церебральної реконфігурації є динамічною і відповідає скасуванню гальмування в певних ланцюгах або створенню нових зв’язків в інших. Це трохи схоже на те, що відбувається, коли ми вперше вивчаємо завдання, як дитина, яка виявляє ходьбу.
Як пацієнтам допомагають одужувати ?
Існує три методи: реабілітація, прийом ліків та транскраніальна стимуляція. Реабілітація базується на вправах з різними професіоналами залежно від інвалідності пацієнта. Наприклад, фізіотерапевт має справу з руховими або сенсорними дефіцитами, логопед - з мовними розладами, ортопет - із зоровими проблемами, ерготерапевт - з дефіцитом рухів рук, серед інших ... Вправи стимулюють порушення функції пацієнта. І тепер ми знаємо, що вони підвищення церебральної пластичності та реорганізації ланцюгів. Наприкінці 1990-х Рендольф Нудо з Університету Флориди та його колеги викликали геміплегію у мавп, пошкодивши ділянку їх рухової кори. Потім вони перевиховали половину приматів, наприклад, рухаючи паралізованими кінцівками і намагаючись змусити їх стояти; інші мавпи не проходили жодної спеціальної обробки. Через кілька тижнів лише дресировані тварини використовували свої верхні кінцівки і демонстрували перебудову своєї рухової кори, видно при зображенні мозку.
Які типи вправ слід пропонувати пацієнту ?
Все залежить від інвалідності. Але невідомо, яка найкраща реабілітаційна вправа покращує певну функцію. Професіонали часто консультуються між собою, і триває навчання, завдяки чому практики розвиваються. Але реабілітація зараз багато в чому покладається на емпіричні методи. З іншого боку, кілька досліджень показали, що воно ефективніше, ніж самовільне одужання, і тому його слід призначати.
Яку роль може мати оточення пацієнта? ?
Під час одужання важливе значення має стимуляція мозку. Родичі пацієнта можуть допомогти їм почуватись добре та мотивовано, особливо коли вони повертаються додому. Пацієнт намагається відновити свої орієнтації, свої звички і докладає зусиль для цього; тоді йому потрібна підтримка. Це форма реабілітації без фізіотерапевта, тому що він повинен пережити повсякденне життя, встати, щоб сходити в туалет, вранці піти помитися, поставити каву нагріватися ... Отже оточення може дозволити йому керувати своїми щоденне життя, це також покращує одужання.
Чи існують сьогодні ефективні препарати ?
Деякі з них знаходяться в стадії розробки та перевірки, оскільки вони сприяють пластичності мозку та підвищують функціональне відновлення у місяці після аварії. Це стосується антидепресантів, які інгібують зворотне захоплення серотоніну, таких як флуоксетин (молекула Prozac®). Встановлено, що у тварин покращують моторику, зокрема, сприяючи нейрогенезу. У людей в 2001 році ми показали, що група хворих на геміплегію, які отримували флуоксетин, одужувала краще, ніж пацієнти, які отримували плацебо. Рухова робота їхньої інвалідної руки була кращою, а їх рухова кора стала активнішою. Інші роботи підтвердили ці результати при застосуванні різних антидепресантів та при різних видах інсульту. Ці препарати ще не мають дозволу на продаж для цього показання, але вони вже широко призначені, оскільки мають дуже хороше співвідношення ризик/користь. Сьогодні пацієнт зазвичай приймає його протягом трьох місяців після інсульту.
Ефективним є також риталін®, стимулятор, який зазвичай призначають при розладі уваги. У січні 2016 року було завершено переконливе клінічне випробування церебролізину, нейропептиду, активного у функціональному відновленні, оскільки він має нейропротекторний та нейротрофічний ефекти (сприяє виживанню нейронів). І проводиться багато клінічних досліджень щодо інших молекул.
Чи можемо ми уявити, як безпосередньо стимулювати мозок електрикою для збільшення його активності? ?
Справді, з початку 2000-х років третій напрямок досліджень розглядався як потенційна терапія: транскраніальна магнітна стимуляція, яка полягає у застосуванні короткого магнітного поля на поверхню шкіри голови. Експериментально було встановлено, що ця методика модифікує баланс стимульованої коркової мережі, інгібуючи або активуючи її, і що це сприяє функціональному відновленню. Але ми досі не знаємо, про які фізичні чи біологічні механізми йде мова. У 2005 році Фрідхельм Гуммель з Тюбінгенського університету (Німеччина) та його колеги показали, що пацієнти з інсультом покращують свої рухові показники, коли стимулюють пошкоджену рухову кору.
Так само електрична стимуляція була б корисною: модифікуючи зв'язок функціональної мережі, це покращило б її функціонування. Ці останні методи представляють серйозні терапевтичні шляхи.
Нарешті, кожному пацієнту-інваліду після інсульту призначають адаптовану реабілітацію та препарати для збільшення спонтанного одужання.
Так, в ідеалі. І його доведеться добре контролювати родичами та належним чином контролювати медичну бригаду. Оскільки ще один фактор ризику зменшує шанси на одужання: виникнення нервового зриву. Приблизно у кожного другого людини після інсульту виникає депресія. Однак було помічено, що ця хвороба обмежує спонтанне одужання.
Як депресія може обмежити перебудову мозку ?
Пацієнт із депресією часто менш активний і робить менше. У нього менше бажання рухатися, говорити, виходити на вулицю ... і, можливо, одужати. Тому це не буде стимулювати його мозок в достатній мірі, що обмежуватиме його пластичність. Але депресію можна вилікувати різними методами лікування. Звідси необхідність його добре виявити.