Відшкодування ожиріння за медичне страхування хірургії шлункового тракту
SG Schleswig - Az.: S 5 KR 19/11 - рішення від 27.03.2012
Відповідач засуджений скасуванням рішення від 21 квітня 2008 р. У вигляді повідомлення про заперечення від 30 липня 2008 р. Про надання позивачу мінімально інвазивного зменшення розміру шлунка як вигоди в натуральній формі.
Відповідач відшкодовує позивачу необхідні позасудові витрати.
Правопорушення
Позивач, яка народилася 23 лютого 1972 року, просить надати хірургічний захід для лікування її ожиріння у відповідача.
Відповідач отримав заяву від медичної служби медичної каси (MDK) про соціально-медичну оцінку. У своїй заяві від 9 квітня 2008 року експерти MDK, д-р. … виключено, передумови для операції на шлунку для лікування ожиріння позивача ще відсутні, оскільки існують альтернативні варіанти лікування. Тому потрібна постійна, а не поетапна зміна раціону. Крім того, перспективним є таке психотерапевтичне лікування, як поведінкова терапія. Крім того, кілька разів на тиждень слід рекомендувати спортивні заходи. Загалом, консервативну терапію потрібно було б проводити відповідно до чинних в даний час рекомендацій щодо ожиріння принаймні від шести до дванадцяти місяців.
Рішенням від 21 квітня 2008 року обвинувачений відмовився дозволити операцію на шлунку. В обґрунтування вона долучилася до зауважень д-ра. ... в. Заперечення, подане позивачем 20 травня 2008 р., Було безуспішним з її точки зору. Повідомленням про заперечення від 30 липня 2008 року відповідач відхилив заперечення.
Позов, поданий 2 вересня 2008 року, позивач реалізовує її клопотання.
Позивач вважає, що передумови для проведення операції на шлунку, яка вимагає готівки, дотримані. Консервативні варіанти лікування вона отримує для виснажених. Вона зазначає, що її вага знову і знову змінювалася протягом триваючої процедури, але зараз досягла 156 кг, що відповідає ІМТ 60,2 для її зростання 161 см. Тим часом вона бачить себе підтриманою новими рекомендаціями щодо оцінки медичної служби парасолькової асоціації та медичних страхових компаній (МСД) на предмет ожиріння. Хірургічна терапія ожиріння представлена та рекомендована як альтернативна для пацієнтів з ІМТ старше 60 років. Нова версія рекомендації S 3 Німецького товариства ожиріння "Хірургія ожиріння" від квітня 2010 року також використовується позивачем на підтвердження позову.
Позивач спочатку просив зобов’язати відповідача сплатити витрати на хірургічну операцію на шлунку. У судовому засіданні позивач заявила, що в даний час вона все ще обстежує лікарів, які хірургічні процедури будуть доречними в її випадку для лікування ожиріння. Шлункове шунтування може бути більш показаним.
Позивач просить, щоб відповідач, скасувавши рішення від 21 квітня 2008 року у вигляді повідомлення про заперечення від 30 липня 2008 року, був призначений для надання позивачеві мінімально інвазивного хірургічного зменшення шлунка як вигоди в натурі.
Відповідач подає клопотання про відмову в задоволенні.
З метою уточнення медичних фактів під час судового розгляду було отримано звіт про виписку з реабілітаційного центру «Геліосклініка» про перебування позивача там з 9 вересня по 12 грудня 2008 року. У неї діагностували великий депресивний епізод, розлад переїдання та ожиріння. ІМТ при надходженні становив 52,7, а при виписці 43,9. Суд також визнав хірурга доктора ... отримав експертний висновок. У своєму звіті від 8 вересня 2009 року експерт визначив ІМТ 52,7. Крім того, він пояснив, що вагомих вказівок на операцію поки що не може бути зроблено, оскільки спочатку повинні бути вжиті заходи щодо стабілізації харчової поведінки в довгостроковій перспективі. Зокрема, враховуючи важку депресію, діагностовану в…, та розлад харчової поведінки, необхідне тривале амбулаторне психотерапевтичне лікування, можливо також стаціонарне. Після початку терапії може бути призначена хірургічна операція на шлунку у співпраці з психотерапевтом, якщо суд знову застоюється.
У відповідь на цю думку позивач подав заяву терапевта-нарколога з Diakonisches Werk в ..., в якій вона виступала за оперативне втручання на шлунку якнайшвидше та тривалі очікування початку психотерапії, для чого не був зареєстрований, вказав. На її думку, заявниця не страждала важкою депресією, але тимчасово страждала реактивним депресивним епізодом. Для цього з цією метою експертом Dr. ... Отриманий додатковий висновок, за його словами, 18 березня 2010 р. стосовно звільнення від звільнення від ..., він продовжував вважати, що необхідна психологічна стабілізація. Якщо це сталося, можна зробити медичне показання для хірургічного втручання на шлунку. Окрім психотерапії, позивач виконав усі інші умови для хірургічної операції з ожирінням, так що після стабілізації психологічної ситуації та харчової поведінки були надані умови для операції на шлунковій смузі у значенні принципу ultima ratio.
28 квітня 2011 р. Експерт Dr. ... додаткова додаткова заява на вимогу суду. У ньому він заявив, що після того, як позивач тепер стабілізував стан психічного здоров'я, було вказано хірургічну міру ожиріння у значенні принципу ultima ratio. Він також послався на перегляд керівних принципів для баріатричної хірургії, згідно з яким можна припустити, що консервативні заходи щодо зниження ваги не будуть успішними.
30 січня 2012 року позивач подав заяву про прийняття тимчасового розпорядження з цього ж питання. Це невідкладне судове провадження ще триває.
Крім того, стосовно стану справ та суперечки та подання сторін їх письмових заяв, а також подальшого змісту судових справ та змісту адміністративних справ відповідача стосовно позивача, а також змісту суду для невідкладного судового провадження S 5 KR 2/12 ER посилання.
Позов є прийнятним та обґрунтованим.
Скарга також обґрунтована. Оскаржувані адміністративні рішення є незаконними та порушують права позивача. Позивач має право на вартість операції на шлунку для лікування її ожиріння та пов'язаного з ним стаціонарного перебування відповідачем.
ІМТ заявника становив понад 40 років протягом усієї процедури і, приймаючи її самостійно, він виступав за операцію на шлунку без наявності супутніх або вторинних захворювань. Незалежно від цього слід зазначити, що позивач має низку супутніх захворювань та вторинних захворювань, пов’язаних із ожирінням. Вона страждає на артеріальну гіпертензію, розлад ліпідного обміну та сильний синдром апное уві сні. Крім того, про що свідчить діюча довідка ортопеда Dr. ... розширені ортопедичні захворювання в колінних і тазостегнових суглобах, а також в області хребта, які також можна простежити до крайнього ожиріння.
Оскільки Палата припускає невдале вичерпання консервативних методів лікування, питання первинного показання більше не є важливим. Однак суд припускає, що, принаймні з ІМТ 60, стійкі шанси на успіх спроб консервативної терапії настільки низькі, що, якщо виконуються інші умови, незалежно від вичерпання методів консервативної терапії, може бути зроблено основне показання до операції на шлунку ( також Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, рішення від 13 жовтня 2011 р., L 5 KR 12/11, цитоване з юрисдикції).
Рішення про витрати ґрунтується на § 193 SGG і відповідає рішенню з основного питання.