Відшкодування ваших витрат на охорону здоров’я оновлено до 2021 року
Щоб спростити ваше життя, Réassurez-moi розробив безкоштовний інструмент моделювання для вашого відшкодування соціального страхування та взаємного страхування для кожного з ваших витрат на охорону здоров’я. Знайдіть у списку нижче відшкодування, що надається за кожну медичну послугу:
Залежно від укладеного вами договору та застосовуваних гарантій, ваша компанія взаємного страхування відшкодує вам усі або частину витрат на витрати на охорону здоров’я, які залишаються за ваш рахунок, після втручання соціального забезпечення.
Яке відшкодування з боку соціального забезпечення ?
Перш ніж ваша взаємна компенсація вам, є перше відшкодування з боку соціального страхування. Кажуть, що це перший рівень відшкодування. Але як це працює ?
Тарифи на медичні послуги встановлюються за домовленістю між медичними працівниками та національною касою медичного страхування: ми говоримо про тарифні ставки. Саме на основі цих ставок соціальне страхування визначає розмір відшкодування, з якого ви можете отримати вигоду, що відповідає основі відшкодування з боку соціального забезпечення (БРСС). Він складається з:
- частина, відшкодована соціальним забезпеченням (рівень 1),
- фіксований внесок із соціального страхування (завжди за ваш рахунок),
- плата за користування (рівень 2 або додаткова частина).
Конкретно, коли ви звертаєтесь до практикуючого, він починає з того, що просить у вас вашу життєву карту. Це автоматично ініціює ваш запит про відшкодування з боку соціального страхування.
Якщо ви не можете представити свій карт-вітал, медичний працівник видасть вам лікарняний лист. Цей аркуш містить характеристики вчиненого діяння (у формі коду) та вашу особисту інформацію, включаючи номер соціального страхування. Ви повинні підписати цей аркуш і надіслати його до своєї медичної каси, щоб мати можливість скористатися відшкодуванням.
Лікарі класифікуються за системою соціального забезпечення відповідно до сфери їх діяльності та галузі. Незалежно від того, чи є вони спеціалістами загальної практики, це змінить основу відшкодування. Тоді існує 3 сектори бізнесу, які також впливають на основу відшкодування.
Лікар, затверджений у секторі 1: застосовується ціна, встановлена за погодженням із медичним страхуванням.
Лікар, який підписав контракт, дотримуючись варіанту практики контрольованого ціноутворення (Optam): він практикує помірне перевищення плати. Але ваші відшкодування будуть розраховані на основі лікаря сектору 1.
Лікар, затверджений у секторі 2: він може застосовувати так звані "безкоштовні" збори, але він повинен встановлюватися з тактом і поміркованістю. База відшкодування нижча, ніж у лікаря сектору 1. Сума надлишку не покриватиметься соціальним забезпеченням. Залежно від вибраного вами рівня гарантій, ваші взаємні зобов'язання можуть покривати повністю або частково надлишок.
Як розрахувати відшкодування взаємного ?
Соціальне страхування відшкодовує ваші послуги до першого рівня. Другий рівень підтримує ваша компанія взаємного страхування. Останній охоплює різницю між базою відшкодування, встановленою соціальним забезпеченням, і тим, що ви фактично заплатили. Ця різниця називається Квиток модератора. Залежно від рівня гарантій, який ви обрали для договору взаємного страхування, вам буде більш-менш добре відшкодовано залишок, який потрібно сплатити.
Якщо у вас є платіжна картка третьої сторони, виданий вашим взаємним, медичний працівник одразу дізнається суму відшкодування з соціального страхування та взаємну. Без попередніх витрат, вам доведеться сплатити лише решту частини за ваш рахунок. Для оптики та стоматології цей пристрій все ще підлягає попередньому запиту від вашої медичної страховки, оскільки часто існують стелі. Все, що вам потрібно зробити, - це надіслати свій запит на оплату третьою стороною разом із пропозицією медичного працівника. Взаємна компанія відповість, чи можлива оплата третьою стороною. Якщо так, ви будете звільнені від сплати авансу.
Оплата квитка модератора вашою компанією взаємного страхування здійснюється дистанційною передачею. Саме з цієї причини ви повинні повідомити свій номер соціального страхування вашому взаємному. Він безпосередньо пов’язаний із соціальним забезпеченням, і коли останній здійснює відшкодування, він надсилає додатковий запит безпосередньо вашому взаємному. Цей процес значно скоротив час обробки запитів про відшкодування.
Завдяки нашому симулятору взаємних відшкодувань ви маєте доступ відповідно до ціни кожної медичної послуги, сума відшкодування з боку соціального страхування, суми товариства взаємного страхування та сума, що залишилася до сплати вами.
Скільки часу вимагає відшкодування за взаємною медичною страховкою ?
Завдяки пристроям, які ми отримуємо сьогодні (сторонні платежі та віддалена передача), взаємне відшкодування відбувається набагато швидше, ніж раніше. Крім того, процедури стали легшими. Таким чином, щодо відшкодування витрат за консультації з лікарями загальної практики та спеціалістами, вони, як правило, отримуються протягом 5 днів після сплати з боку соціального забезпечення.
Щоб організація взаємодопомоги готувала відшкодування витрат на окуляри та контактні лінзи, оптик надішле запит на попередню домовленість. Тобто він надсилає пропозицію, щоб з’ясувати, скільки покривається вашим взаємним договором. Протягом 24-48 годин оптик вже має відповідь. Якщо взаємна компанія дала свою згоду, ви сплатите лише перевитрату, якщо вона є.
Якщо оптик не використовує сторонній платіж, вам доведеться авансувати витрати, а потім надіслати рахунок до Соціального страхування. Потім, соціальне страхування надсилатиме інформацію до вашої компанії взаємного страхування дистанційною передачею для доповнення. Повернення коштів компанії взаємного страхування зазвичай надходить протягом тижня, щонайбільше через два тижні після відшкодування витрат на соціальне страхування.
Для відшкодування витрат на стоматологічну допомогу та імплантацію, медичний працівник може встановити ту саму систему, що і оптик: платіж третьої сторони. Потім відшкодування надсилається безпосередньо медичному працівнику. Ви переплачуєте лише в тому випадку, якщо це не покриває ваша компанія взаємного страхування.
Якщо стоматолог не передбачає оплату третьою стороною, він виставить вам рахунок-фактуру після отримання вашого платежу. Рахунок-фактуру потрібно надіслати разом з інформаційним листом до Соціального страхування, яке надішле ваш запит про відшкодування до вашого взаємного фонду шляхом телетрансляції. Час виконання також становить приблизно один-два тижні максимум.
Як діє додаткове відшкодування витрат на охорону здоров’я? ?
Відшкодування, яке практикує взаємне медичне страхування, зазвичай виражається у відсотках. У цьому випадку розрахунок базується на Основі відшкодування (BR). Однак існує кілька способів розрахувати відшкодування взаємних витрат.
Відшкодування взаємного відсотка
Взаємні вказівки позначають відшкодування, виражене у відсотках від бази відшкодування соціального страхування. Таким чином, взаємна винагорода, яка відшкодовує 100% консультацій, не покриватиме будь-яких надмірних зборів, що перевищують встановлену базу соціального страхування. Якщо ваш взаємний фонд пропонує вам відшкодування 200% бази відшкодування соціального страхування, тоді вам буде відшкодовано краще, або навіть повністю, залежно від виду лікування. Звичайно, чим вищий рівень покриття, тим менше витрат вам доведеться заплатити.
Приклад: припустимо, що ваша медична консультація коштує вам 30 євро, а база відшкодування - 25 євро. Медичне страхування відшкодує 70% ваших витрат. 70% від € 25 відповідає € 17,50. Тоді втручається ваша компанія взаємного страхування, яка в цьому випадку відшкодовує вам 150% від суми БР. 150% від 25 євро відповідає 37,50 євро, але додаткове медичне страхування не може перевищувати суму рахунку, сплаченого членом, отже, він сплачує решту різниці, а саме 12,50 євро (30 - 17 євро, 50 євро = 12,50 євро). Ви заплатите 1 € фіксованої участі.
Відшкодування, розраховане за квитком модератора
Ваша консультація з лікарем коштує 30 €. Оскільки BR встановлено в розмірі 25 євро, медичне страхування відшкодовує вам 70% від цієї суми, тобто 17,50 євро. Отже, потрібно заплатити € 7,50 (€ 25 - € 17,50 = € 7,50), це Квиток модератора. Потім взаємне співставлення може просто встановити відшкодування за цей доплату, відшкодувавши його у розмірі 100%. Тому взаємне платить € 7,50. Залишок за ваш рахунок 6 євро: 30 євро консультація - 17,50 євро від медичного страхування - 7,50 євро від вашого взаємного фонду = 5 євро + 1 євро фіксованого внеску.
Відшкодування, розраховане на ПМСС
Це відшкодування, яке базується на відсотках від щомісячної граничної межі соціального страхування (ПМСС). Цю стелю перераховують щороку. У 2020 році щомісячна межа становить 3428 євро. Таким чином, якщо ваше взаємне медичне страхування відшкодує, наприклад, 10% від ПМСС-2020 за лікування зубів, то вам буде відшкодовано суму в розмірі 342,80 євро, мінус 1 євро фіксованої участі.
Повернення пакета
Деякі гарантії виражаються у вигляді фіксованої ставки, часто для стоматологічних та оптичних служб, або за дії поза номенклатурою (не відшкодовується за рахунок медичного страхування). Дійсно, деякі відшкодування з боку медичного страхування занадто низькі, щоб частка додаткового відшкодування за взаємним медичним страхуванням була виражена у відсотках від цих відшкодувань. Отже, якщо ваша взаємна сума вказує суму 350 євро на зубний протез, це означає, що вона компенсує вам цю суму після відшкодування з медичного страхування, за винятком фіксованого внеску в розмірі 1 євро.
Відшкодування за фактичними витратами
Цей метод відшкодування, як правило, застосовується для “висококласних” договорів взаємного медичного страхування. У цьому випадку взаємна компенсація вам понесених витрат, завжди після відшкодування медичного страхування. Ці контракти часто дорожчі, ніж у "основних" або "посередницьких" взаємних договорах, оскільки такий вид відшкодування, очевидно, є найбільш вигідним для страхувальника. Таким чином, якщо ви заплатили 465 євро за оптичну процедуру, а медичне страхування вам відшкодувало 121 євро, ваше взаємне медичне страхування компенсує різницю, тобто 344 євро, менше 1 євро за фіксовану участь.
Як отримати відшкодування з взаємних ?
Сплата спільних платежів та будь-яких надмірних зборів Вашою компанією взаємного страхування здійснюється дистанційною передачею. Коли соціальне забезпечення надає компенсацію за одне з ваших медичних послуг, воно надсилає додатковий запит безпосередньо вашим взаємним працівникам. За допомогою телетрансляції запити на відшкодування надходять безпосередньо з медичного страхування на ваше додаткове медичне страхування, без необхідності взаємодії.
Якщо віддалена передача неможлива (якщо у вас під час консультації не було при собі життєвої картки), або якщо це відносно дороге лікування, Вам може знадобитися надіслати запит про відшкодування витрат у Вашу компанію взаємного страхування, супроводжуючи аркуш допомоги, який надасть Вам медичний працівник.
Стандартний лист про відшкодування вимог від Взаємного
Як було видно вище, можна мати взаємне медичне страхування з оплатою третьою стороною. Тоді ви будете звільнені від передоплати. Особливо це стосується ліків: дуже часто взаємна оплата праці аптекаря здійснюється без необхідності авансувати суму. Для госпіталізації, оптичного догляду та стоматологічної допомоги цей пристрій часто вимагає попереднього запиту вашої компанії взаємного страхування.