Відшкодування за тривалі медичні умови, на які поширюється; ALD за соціальним забезпеченням

ALD - це захворювання, тяжкість та/або хронічний характер якого вимагає тривалого лікування та особливо дорогої терапії.

Соціальне страхування забезпечує 100% покриття на основі відшкодування витрат на лікування, пов’язане з цією хворобою, а в деяких випадках звільнення від плати за користування.

Тип довгострокових порушень, що дають право на звільнення від плати за користування:

  • ALD повинен фігурувати у списку, встановленому Міністром охорони здоров’я (ALD 30): (Стаття D. 322-1 Кодексу соціального забезпечення, оновлена ​​Декретом № 2011-77 від 19 січня 2011 р.)

поширюється

  • Інші ALD (ALD 31) повинні відповідати певним критеріям: Це серйозні прогресуючі або інвалідизуючі хвороби, включаючи лікування передбачуваною тривалістю більше 6 місяців та дорогу терапію (приклади: рецидивуюча легенева емболія, дегенерація жовтої плями, астма ...).
  • Вимкнення патологій (ALD 32), включаючи лікування передбачуваною тривалістю більше 6 місяців та дорогу терапію (приклад: людина, що страждає на сліпоту та відчуває труднощі з пересуванням після перелому стегна).

Довгострокова умова, що не дає права на звільнення від плати за користування

Це довгострокові умови, що вимагають лікарняного та лікування, яке триває більше шести місяців.

У цьому випадку медичне страхування не покриває суми абонентської плати та відшкодовує вам за догляд за звичайними тарифами.

Кілька прикладів необоронених ALD:

  • Високий кров'яний тиск (навіть при монотерапії)
  • Гіпотиреоз
  • Артроз
  • Гіперхолестеринемія
  • Болі в суглобах
  • Вугрі
  • Мігрень

Визнання довгострокової поразки за протоколом догляду

Протокол лікування - це запит на 100% охоплення, встановлений вашим лікуючим лікарем для догляду та лікування, необхідного для вашого захворювання. Після того, як патологія була проінформована, лікар надсилає документ медичному працівнику Caisse d'Assurance Maladie, щоб підтвердити запит про відшкодування.

Якщо ваш запит буде прийнято, протягом 15 днів лікареві надсилається довідка про сприятливу думку. Потім вам доведеться оновити картку Vitale.

Якщо думка є несприятливою, ви можете оскаржити рішення у своєму Caisse d´Assurance Maladie.

Протокол лікування дозволяє вам інформувати вас про процедури та послуги, що охоплюються на 100%, а також визначати лікарів та фельдшерів, які будуть слідувати за вами як частину узгодженого шляху надання допомоги.

Протокол також дозволяє покращити кровообіг та покращити координацію між лікарями.

Оновлення раку

Коли доводиться стикатися з хворобою, багато тягарів важить: дорогі процедури, госпіталізація тощо. Кожен тип раку має свої особливості з точки зору його відшкодування з боку соціального забезпечення:

  • Рак шийки матки: вакцина молодим дівчатам (до 19 років) коштує 130 євро за ін’єкцію (необхідні три ін’єкції) і відшкодовується в розмірі 65% за рахунок медичного страхування. Для профілактики мазок покривається на 65% за рахунок соціального страхування та, крім того, вашого взаємного, якщо він адаптований;
  • Рак легенів визнаний довготривалою хворобою (ALD) і на 100% покривається медичним страхуванням;
  • Рак шкіри відшкодовується в кожному конкретному випадку. Персоналізовані рішення приймаються під час міждисциплінарних консультацій, що об’єднують лікарів різних спеціальностей.
  • Рак передміхурової залози визнаний ALD і компенсується на 100% за рахунок соціального страхування, за винятком надмірних зборів та транспортних витрат (якщо лікар не виписав вам рецепт, де вказано інше)
  • Рак молочної залози: профілактична мамографія (віком від 50 до 74 років) та імплантація молочних залоз відшкодовуються соціальним забезпеченням, якщо у вас є рецепт. Ультразвукове сканування компенсується в розмірі 70% на основі узгодженої ставки.

Термін дії протоколу лікування

Термін дії визначається медичним консультантом з питань медичного страхування. Саме ваш лікуючий лікар дбає про оновлення вашого запиту про допомогу відповідно до вашого стану здоров’я.

Знати: У певних випадках від лікаря, який не є вашим лікуючим лікарем, може знадобитися написати протокол лікування. Це можуть бути лікарі в лікарні після надзвичайної ситуації. У цьому випадку підтримка відкрита протягом 6 місяців. Потім вам потрібно буде зблизитися зі своїм лікарем, щоб оновити протокол лікування.

До чого вас зобов'язує протокол лікування? ?

Ви згодні:

  • Дотримуватися приписів щодо лікування, біологічних аналізів, медичних відвідувань ...
  • Представте протокол різним лікарям, які беруть участь у спостереженні за вашим АЛД
  • Відповідати на перевірки та медичні огляди, що проводяться медичним страхуванням
  • Повідомляти вас про догляд та лікування, що відшкодовується у розмірі 100% на основі відшкодування з боку соціального забезпечення.

Детально протокол:

Протокол визначає:

  • догляд та лікування, що дають право на ведення та моніторинг захворювання
  • догляд та лікування на 100% компенсуються соціальним забезпеченням
  • догляд та лікування, що відшкодовуються за звичайними тарифами соціального страхування
  • практикуючі закликали йти за вами в рамках лікування вашої хвороби, що дозволяє вам проконсультуватися з ними безпосередньо, не проходячи свого лікаря (узгоджений шлях допомоги)

Він складається з трьох частин, однієї для лікаря, другої для медичного радника медичного страхування та третьої, яка призначена вам. Вам доведеться підписати цю третю частину від кожного лікаря, якого ви бачите, щоб отримати компенсацію за 100% вашої допомоги.

Знайдіть більше інформації про розділи протоколу лікування на веб-сайті Ameli.fr

Бізональний рецепт

Це дозволяє диференціювати, завдяки своїм двом окремим частинам, ліки та обстеження охоплювали 100% як частину лікування вашого АЛД та ліки, що покриваються за звичайними ставками відшкодування, як частину лікування інших захворювань.

Знати: 100% покриття означає, що ви отримаєте відшкодування за базовою ставкою, встановленою медичним страхуванням, а не за фактичною ставкою витрат.

Лист догляду

Для догляду за вашим ALD, лікар повинен заповнити конкретні поля у вашому аркуші допомоги:

  • Поле "Дійте відповідно до протоколу ALD", яке ваш лікар повинен позначити після прочитання вашого протоколу.
  • Поле «Конкретний прямий доступ», якщо ви безпосередньо звертаєтесь до лікаря-спеціаліста, згаданого у вашому протоколі лікування, не проходячи свого лікаря.
  • Рядок "Ім'я та ім'я лікуючого лікаря", якщо лікар, якого ви бачите, не є вашим лікуючим лікарем і його спеціальність вказана в протоколі лікування.

За все, що стосується іншого догляду за межами ALD, плата за користування не звільняється. Тому ваш лікар встановить прапорець "Ні" у рядку "Звільнення від плати за користування".

Що не компенсується на 100% за ALD ?

  • Перевищення плати, яке практикують медичні працівники
  • Різниця в цінах на медичні вироби між ціною продажу постачальника та ціною, відшкодованою медичним страхуванням
  • Фіксований внесок в один євро
  • Медична франшиза
  • Лікарняний пакет
  • Акти та послуги, що не підлягають поверненню

Знати: Haute Autorité de Santé (HAS) представляє на своєму веб-сайті перелік рекомендацій щодо догляду та лікування, які може призначити ваш лікар. Він також визначає, яку суму відшкодовує медичне страхування.