Викидень, харчування та навколишнє середовище
Оновлено: 14 січня
У контексті спостереження за парами, які все частіше стикаються з проблемами безпліддя, часто виникає болюча тема ізольованого або повторного викидня.
Окрім механічної етіології (вроджені вади розвитку, міома, спайки після зараження або після втручання), ця стаття містить огляд факторів ризику та поради, пов’язані з цим періодичним опитуванням під час співбесіди.
Викидень відповідає спонтанному перериванню вагітності до 22-го тижня аменореї, тобто 5 місяців, "віку" життєздатності плода.
Залежно від дати настання вагітності, ми розрізняємо викидень на ранніх термінах (до 14-го тижня аменореї, тобто першого триместру) від пізнього викидня (між 14-м і 22-м тижнями аменореї).
У цій статті ми обговоримо лише фактори ризику викидня на ранніх термінах, найпоширеніший випадок та сутність, які можуть бути пов’язані з відмовами від імплантації, що трапляються в процесі АРТ.
Епідеміологічно частота викиднів на ранніх термінах, мабуть, здається заниженою, оскільки деякі трапляються до того, як вагітність навіть діагностується.
Згідно з проспективним лонгітюдним дослідженням (n = 1244), на європейському рівні підраховано, що поява ізольованого викидня на ранніх термінах стосується в середньому 12% вагітностей і стосується кожної четвертої жінки до 39 років (1). Ці цифри, звичайно, збільшуються з віком.
Крім того, повторні спонтанні викидні (FCSR) (жінка у віці до 40 років, яка має щонайменше 3 послідовні викидні до 14 тижнів аменореї) зачіпають приблизно 1 - 2% пар у Франції, які бажають завагітніти.
Фактори ризику, пов'язані зі станом просочення слизової оболонки матки
У дієті щоденне вживання свіжих фруктів та овочів за 3 місяці до і після настання вагітності зменшило б ризик передчасного викидня (2).
Що стосується шкідливого споживання, лише надлишок кави значно підвищує ризик викидня при споживанні, що перевищує 200 мг/день, згідно з перспективним когортним дослідженням (n = 1063) (3).
Що стосується харчових добавок, незважаючи на незаперечні результати метааналізів на користь запобігання мертвонародження, немає достатньо значущих даних, що дозволяють зробити висновок про інтерес до полівітамінних добавок (зокрема, крім заліза та фолієвої кислоти ) для запобігання викиднів (4).
Однак не можна виключати зв’язок між дефіцитом поживних речовин під час вагітності та ризиком викидня. Серед найпоширеніших слід зазначити, що:
згідно з дослідженнями дослідників з Університету Гранади, Іспанія, вагітні жінки, яким не вистачає цинку та/або міді, частіше за інших втрачають своїх дітей.
дефіцит йоду, крім зниження народжуваності, збільшує ризик викидня (6)
Пов’язане зі здоров’ям щитовидної залози, крім дефіциту йоду, якщо попередній рівень ТТГ ≥ 2,5 мМО/л не пов’язаний з репродуктивною проблемою, високий рівень антитіл до ТРО корелює з підвищеним ризиком викидня та мертвонародження (7).
Що стосується імунної системи, ми можемо рідше цитувати антифосфоліпідний синдром, що характеризується наявністю в плазмі антитіл, відповідальних за тромбоз та ускладнення вагітності, включаючи періодичні викидні, особливо протягом 1 триместру.
Крім того, сприйнятливість ендометрія є функцією збалансованого місцевого імунного профілю та адаптованої вагінальної мікробіоти.
У пацієнтів з повторними помилками імплантації ембріонів (Повторний збій імплантації - RIF) та/або повторними викиднями (Повторний викидень - RM) часто спостерігається порушення імунної дерегуляції в слизовій оболонці матки та неадекватна присутність певних імунних клітин.
виснаження цитокінів при відсутності імунної реактивності,
навпаки, надлишок цитокінів з дефектною імунною модуляцією.
Дослідження середовища ендометрію спирається на баланс у процесі сприйнятливості матки і теоретично має бути Th-2 домінантним (ангіогенним та імунотрофним) з активною мобілізацією зрілих, але не цитотоксичних природних клітин-кілерів (NK-клітин) (8).
З іншого боку, наявність вагінальної інфекції не встановлено як фактор ризику раннього викидня на відміну від пізнього викидня. Однак деякі дослідження повідомляють про вагінальну бактеріальну інфекцію, пов'язану з підвищеним ризиком викидня із суттєво підвищеним ризиком у присутності Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum та Mycoplasma hominis (9).
З огляду на мінливість вагінальної мікробіоти протягом циклу та її вплив на гормональну просочення, наслідки також впливатимуть на ступінь успішної імплантації ембріонів під час ЕКО згідно з різними дослідженнями WEE та співавт. (Australian-NZ Journal of Obstetric and Gynecology 2017), HYMAN et al. (Journal of Assist Reprod. Genetic 2012) або HAAR et al. (Проспективне дослідження “Відтворення людини 2016”).
Прогестерон є без контексту гормоном, необхідним для імплантації ембріона, що виправдовує його дослідження сироватки, особливо у жінок, що мають загрозу викидня (10). Однак результати лікування на основі прогестерону для профілактики викиднів на ранніх термінах все ще обговорюються, за винятком повторних викиднів (11).
Якщо надмірна вага є фактором ризику самовільного викидня самостійно (ІМТ матері, що перевищує або дорівнює 25 кг/м2, пов'язаний із збільшенням поширеності (12)), у випадку СПКЯ (синдром полікістозних яєчників) ця частота може бути втричі (13).
Гіперінсулінізм, частий фактор підтримання в обох випадках, може мати негативний ефект, знижуючи рівень глікоделіну та інсуліну, що зв’язує фактор росту білка-1 (IGFbp-1), двох основних білків ендометрію, необхідних для правильної імплантації (14).
Проте були використані інші фізіопатологічні механізми, які можуть пояснити високу частоту викиднів у популяції СПКЯ, такі як підвищення рівня ЛГ (15) або особливо висока присутність тромбофільного фактора, інгібітора плазміноген-активатора. Тип 1 (16 ).
Нарешті, на гормональному рівні в доконцептуальній оцінці зазвичай перевіряють плазмові значення АМН (антиміллерівського гормону), найбільш чутливого та специфічного маркера яєчникового резерву та реакції яєчників на індукцію овуляції у випадках РМА (17). Але цей аспект стосується більше якості гамет, ніж проблем з імплантацією.
Знання того, як визначити гормональний клімат та регулювати його за допомогою спільних дій щодо охорони навколишнього середовища та заходів щодо його доповнення, має важливе значення для підтримки функціональних розладів у жінок.
Фактори ризику, пов'язані з якістю гамет
Цей аспект у викиднях повинен поставити під сумнів початкову та ранню "роль" втрати ембріонів. Насправді в загальній популяції 60% людських ембріонів є анеуплоїдами з наявністю моносомії (одна хромосома менше) або трисомії (ще одна хромосома) (18).
Сьогодні якість ооцитів, а також сперматозоїдів, які корелюють із періодичними викиднями або дефектом імплантації, слід враховувати залежно від віку та впливу ендокринних руйнівників, проте не замінюючи „природний баланс.
Зараз 21,3% жінок старше 35 років, коли вони народжують, і 4,1% старше 40 років. Однак після 35 років спостерігається зниження якості ооцитів, що значно збільшує ризик безпліддя та передчасних викиднів. Стабільний від 20 до 40 років, рівень останніх досягає 20% для віку матері 35 років, 40% у 40 років і перевищує 70% після 45 років у когортному дослідженні з датського реєстру (n = 634 272) (19 ).
Виснаження резерву яєчників різниться від жінки до жінки, залежно від початкового запасу та швидкості атрезії фолікула, регульованої генами та факторами навколишнього середовища.
Змінений резерв яєчників визначений Європейським товариством репродукції та ембріології людини (ESHRE), оскільки навіть можливий аналіз антрального фолікула (CFA) на антимуллерівський гормон на початку яєчникової недостатності (ВГД); він характеризується 4-місячною спаніоменореєю або аменореєю у пацієнтів віком до 40 років з рівнем ФСГ у межах стандартів жінок у постменопаузі на 2 послідовних зразках з інтервалом в один місяць. Він еволюціонує підступно, без будь-яких попереджувальних ознак, крім коротших циклів (енергетичний потенціал мітохондрій, зокрема, завдяки зміні цього самого потенціалу в ооцитах, гарантія хорошого запліднення та імплантації. Добавки коензиму Q10 були успішно випробувані в цьому контексті, а також у підхід із допоміжним розмноженням (21).
На додаток до якості ооцитів (ВГД, старіння яєчників), якість сперми також корелює з повторними викиднями. У деяких дослідженнях сперма чоловіків, партнери яких перенесли викидні, виявляє вдвічі більше пошкодження ДНК, ніж контрольна група (22).
На думку дослідників, це пошкодження ДНК може бути спричинене надлишком активних форм кисню (АФК) та вільних радикалів із дедалі більш документованою участю ендокринних руйнівників у цих механізмах.
На додаток до фізичних факторів ризику (вплив магнітних полів або іонізуючого випромінювання), збільшення поширеності викиднів на ранніх термінах тепер пов'язане з відомими або новими хімічними факторами.
Захоплююча поведінка, така як алкоголізм, куріння або навіть вживання кокаїну, збільшує ризик викидня, змінюючи якість гамет обох батьків.
Незважаючи на велику кількість доступних досліджень щодо якості сперми у зв'язку з впливом (особливо внутрішньоутробно) на ендокринні руйнівники (діоксини, перфторовані похідні, фталати, BPA, малатіон та ін.), Мало даних про вплив на внутрішньоутробну речовину. викиднів, незважаючи на раніше згадані елементи щодо окисного стресу.
У жінок вплив ендокринних руйнівних речовин (хлорорганічні пестициди, парабени) корелює зі зменшенням кількості ооцитів та ВГД. Частота викиднів пов'язана з рівнем просочення фталатів (23), а також хлорорганічних похідних, таких як ДДТ (дихлордіфенілтріхлоретан) або деяких метаболітів ПХБ (поліхлорбіфеніли) (24).
Ця оцінка стану навколишнього середовища буде додатковою до інших факторів, що визначають стан харчування, необхідного для здорової вагітності.
Менеджер освіти Орека Формація
(1) Blohm F., Friden B., Milsom I. Проспективне поздовжнє популяційне дослідження клінічного викидня серед міської шведської популяції BJOG 2008; 115: 176-182.
(2) Маконочі Н., Дойл П., Пріор С., Сіммонс Р. Фактори ризику викидня у першому триместрі - результати дослідження, проведеного у Великобританії на основі популяційного дослідження BJOG 2007; 114: 170-186.
(3) Weng X., Odouli R., Li D.K. Споживання кофеїну матері під час вагітності та ризик викидня: перспективне когортне дослідження. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 279e271-279e278.
(4) Балогун О.О., Да Сільва Лопес К., Ота Е., Такемото Ю., Румбольд А., Такегата М., Морі Р. Вітамінні добавки для запобігання викидня. Кокранівська база даних Syst Rev. 6 травня 2016 р .; (5): CD004073.
(5) Progresos de Obstetricia y Ginecología Vol. 58. Кількість 10. Пагінас 435-474 (Diciembre 2015).
(6) Гофманн JP. Йод, Енцил. Мед. Біол. Elsevier, Париж 2003.
(7) Seungdamrong A. та співавт. Передконцепційні антитіреоїдні пероксидазні антитіла, але не тиреотропний гормон, пов'язані зі зниженням рівня народжуваності у безплідних жінок. Фертиль. Стерил. 2017 жовтня 25. Pii: S0015-0282 (17) 31748-X.
(8) Леді Н. Імунологія та імплантація - 26-ті дні суперечок в акушерстві, гінекології та безплідді (COGI), листопад 2018 р. (Лондон).
(9) Donders G.G., Van Bulck B., Caudron J., Londers L., Vereecken A., Spitz B.Зв'язок бактеріального вагінозу та мікоплазм із ризиком спонтанного аборту. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 431-437.
(10) Blavier F et al., Рівень прогестерону в сироватці крові може передбачити діагноз, завершення та ускладнення викидня. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020 лютого 26: 101721.
(11) Wahabi HA., Fayed AA., Esmaeil SA., Bahkali KH. Гестаген для лікування загрози викидня. Кокранівська база даних Syst Rev. 2018 серпня 6; 8: CD005943.
(12) Metwally M., Ong K.J., Ledger W.L., Li T.C. Чи підвищує високий індекс маси тіла ризик викидня після спонтанного та допоміжного зачаття? Мета-аналіз доказів Fertil Steril 2008; 90: 714-726.
(13) Jakubowicz DJ., Luorno MJ., Jakubowicz S., Roberts KA., Nestler JE. Вплив метформіну на втрату вагітності на ранніх термінах при синдромі полікістозу яєчників. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: (2) 524-529.
(14) Jakubowicz DJ, Essah PA, Seppala M, Jakubowicz S, Baillargeon JP, Koistinen R, et al. Знижений рівень глікоделіну та інсуліноподібного фактора росту, що зв’язує білок-1, у жінок із синдромом полікістозних яєчників протягом першого триместру вагітності. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: (2) 833-839.
(15) Patel SM., Nestler JE. Фертильність при синдромі полікістозу яєчників. Endocrinol Metab Clin North Am 2006; 35: (1) 137-155. (vii).
(16) Glueck CJ., Wang P., Fontaine RN., Sieve-Smith L., Tracy T., Moore SK. Активність інгібітора активатора плазміногену: незалежний фактор ризику високого рівня викидня під час вагітності у жінок із синдромом полікістозу яєчників. Метаболізм 1999; 48: (12) 1589-1595.
(17) Борхес Е. та ін. Прогностичне значення сироваткових концентрацій антимюллерівського гормону для якості яйцеклітин, запліднення та імплантації - JBRA Assisted Reproduction 2017 липень-вересень; 21 (3) 176-182.
(18) Гріффін Д.К. Частота, походження та етіологія анеуплоїдії. Int Rev Cytol 1996; 167: 263-296.
(19) Nybo Andersen A.M., Wohlfahrt J., Christens P., Olsen J., Melbye M. Вік матері та втрата плода: дослідження на основі популяційного реєстру BMJ 2000; 320: 1708-1712.
(20) Sahu B., Oztutrk O., Serhal P., Jayaprakasan K. Чи передбачають тести резервів яєчників викидень у жінок, які проходять лікування допоміжної репродукції? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 153: 181-184.
(21) Бен-Мейр А. та ін. Коензим Q10 відновлює мітохондріальну функцію та фертильність ооцитів під час репродуктивного старіння. Старіння клітини. 2015 Вип. 14, No 5 (2015): 1–9.
(22) Чанна Н. Джаясена та ін. Знижений стероїдогенез яєчок та підвищений окислювальний стрес на спермі у чоловіків-партнерів як нові маркери періодичного викидня, Клінічна хімія 2019 січ .; 65 (1): 161-169.
(23) Mu D. et al., Рівні метаболітів фталатів у сечі вагітних жінок та ризик клінічної втрати вагітності, Environment. Наук. Техн. 2015 вересня 1; 49 (17): 10651-7.
(24) Petrelli G., Figa-Talamanca I., Lauria L., Mantovani A. Спонтанний аборт у подружжя тепличних працівників, що зазнали дії пестицидів Environment Health Prev Med 2003; 8: 77-81.