Виклики, поради та рекомендації щодо геронтопневмології

Щигол, Свен

Перехід від нормального старіння легенів до хворих легенів є рідким. Тому звичайна пневмологічна діагностика та медикаментозна терапія повинні бути адаптовані до літніх людей.

Пульмонологія стикається з основними проблемами в умовах старіння населення. У 2018 році близько 17 мільйонів громадян Німеччини були старше 65 років, а 5,2 мільйона людей - щонайменше 80 років. Через 10 років населення, як очікується, становитиме 25% населення старше 65 років (19,7 млн.) Та майже 7 млн. Громадян, які старші 80 років. Хоча в даний час 800 000 людей перевищують 90 років, ця частка зросте ще до 1,3 мільйона протягом наступного десятиліття.

Важливим аспектом геріатричної медицини є зміна симптомів та сприйняття організму, завдяки чому пацієнти помічають скарги та повідомляють про них лише із затримкою. Повідомлення про ці скарги також може бути обмежене у літньому віці, оскільки або симптоми неправильно присвоєні - наприклад, неправильно трактуються як біль - або тому, що пацієнти мовно обмежені (наприклад, після інсульту). Захворювання іноді є нетиповим і неспецифічним, наприклад, пневмонія із сплутаністю свідомості як єдиним симптомом. Також слід враховувати соціальний контекст, оскільки самотні пацієнти звертаються за медичною допомогою із значним запізненням.

Вік пов’язаний з ризиком стати слабким. Під крихкістю мається на увазі синдром зниженої стійкості (знижена стійкість) з підвищеною вразливістю до стресових факторів (слабкість) (1). Слабкість характеризується ненавмисною втратою ваги із втратою м’язової маси (саркопенія), м’язовою слабкістю, швидким виснаженням, уповільненням руху та зниженням фізичної активності.

Геріатричні пацієнти, як правило, характеризуються поліморбідністю із співіснуванням гострих та хронічних захворювань та віковими обмеженнями. Типові вікові обмеження включають недоїдання, депресію, нетримання, деменцію, втрату слуху та зору, багатофакторні розлади ходи і навіть нерухомість. Поліморбідність часто призводить до поліфармації пацієнта, яку завжди слід критично ставити під сумнів.

Нормальне старіння легенів і бронхів при дегенерації колагену та еластину вже призводить до зниження функції легенів (таблиця). Слід розрізняти:

нормальна, регулярно трапляється втрата функції (наприклад, зниження ОФВ1 та ФВК),
типові, але не регулярно відбуваються зміни (наприклад, дисфагія) та
Легеневі хвороби (малюнок 1), які частіше трапляються у літньому віці і часто є більш важкими (наприклад, пневмонія), але не обмежуються лише похилими людьми (малюнок 2) .

Знижений мукоциліарний кліренс, старіння імунної системи, зменшення кашлю, дисфагія та нерухомість із зниженою вентиляцією легенів є місцями для частого виникнення пневмонії у людей похилого віку.

Встановлене обстеження функції легенів включає плетизмографію тіла (спеціаліст), спірометрію (сімейного лікаря, лікаря компанії, екологічного лікаря) та дифузію. На відміну від ехокардіографії, наприклад, вимірювання функції легенів зазвичай не відповідає вимірюванню в умовах спокою (дихання в спокої), але вимагає штучного дихального маневру, серед іншого, примусового видиху.

Відповідно до ВООЗ (керівні принципи GOLD), найважливішим параметром для визначення перешкоди є FEV1/FVC альтернатив, які менш залежать від роботи. Це методи обстеження, які вимірюють дихання у спокої:

1. Пацієнти, які не можуть виконати FVC спірометрично, можуть виконувати FEV1 та FEV6 (3). FEV6 служить сурогатним параметром для FVC, але для пацієнта це набагато простіше. Потім бронхіальна обструкція визначається з коефіцієнта FEV1/FEV6 2. Плетизмографія тіла з вимірюванням TLC, питомого опору дихальних шляхів sRaw, RV та FRCpleth як альтернативи спірометричним значенням, залежним від співробітників, таким як FVC та FEV1.

3. Пульсова осцилометрія (ІОС) здатна вимірювати ширину бронхів без необхідності спеціального дихального маневру. Метод придатний для повсякденного використання, оскільки стандартні значення добре встановлені, а також опубліковані для Senium (4). Спеціально для ХОЗЛ у геріатричних когортах можна показати практичність розслідування (5).

4. Дифузія вимірюється більшістю дослідників як метод одного вдиху (SB), а CO як DLCO. Метод SB вимагає глибокого вдиху з подальшим затримкою дихання на 10 секунд, що часто неможливо у пацієнтів геріатричного віку.

Іншим методом вимірювання дифузії є метод стаціонарного стану (SS). За методом СС дихання у спокої протягом декількох хвилин супроводжується вдиханням CO-вмісної газової суміші (тривалість обстеження приблизно 5 хв). Перевага методу стаціонарного стану полягає в тому, що ви набагато менше залежите від роботи. Можливо, що вимірювання дифузії SB менш сприйнятливе до порушень розподілу, ніж метод SS, оскільки вимірювання SB відбувається після глибокого вдиху на рівні FRC.

Концентрація СО-газу при вимірах СС складає лише третину від концентрації СО методом SB, але більша тривалість випробування означає, що фактично викидається кількість СО є вищою (передбачається збільшення СО до 2,4%). Тому слід уникати повторних вимірювань СС без перерв.

Отримані результати вимірювань дуже схожі при прямому порівнянні методів (6). У разі виражених порушень розподілу визначення DLCO слід оцінювати критично, оскільки тоді вимірюється не дифузія, а порушення розподілу.

5. Прикроватний метод оцінки дифузії - це приблизний розрахунок альвеоло-артеріальної різниці кисню AaDO2. Парціальний тиск альвеолярного кисню можна розрахувати за формулою. Необхідний аналіз газів артеріальної крові (BGA). Капілярний BGA також можна тимчасово видалити.

Видалення BGA призводить до тих самих значень PCO2 у добре гіпердермованій мочці вуха; значення PO2, як правило, нижчі. Альвеолярний PO2 розраховується з 150 - PaCO2/0,8. Теоретичним підґрунтям є розрахунок загального рівняння газу як PAO2 = PIO2 - PaCO2/RQ. PaCO2 - це артеріальний PCO2, а RQ - коефіцієнт дихання, тобто вироблення діоксиду вуглецю, поділене на поглинання кисню.

За нормальної дієти можна припустити коефіцієнт корисного ефекту 0,8. Парціальний тиск вдихуваного кисню PIO2 дорівнює тиску кисню в атмосфері і обчислюється таким чином: (Patm - PH2O) Ч FiO2. З боку шару можна припустити нормальний барометричний тиск 760 мбар, тиск водню 47 мм рт.ст. та вміст кисню 0,21, так що в загальну формулу (7) можна ввести значення 150. Силою розрахунку AaDO2 порівняно з єдиним врахуванням парціального тиску кисню PO2 є врахування вентиляції (PCO2), що пояснює хорошу згоду з DLCO (8). AaDO2 повинен бути нижче 35 мм рт.ст. (для пацієнтів старше 50 років).

6. Тест на змивання (Multiple Breath Washout, MBW) тестує з диханням у спокої протягом декількох хвилин, наскільки швидко видихається слідовий газ. Наприклад, гексафторид сірки SF6, наприклад, може використовуватися як індикаторний газ. Крім того, дихальний азот промивається киснем.

Основний принцип полягає в тому, що чим хворіші легені, тим довший процес вимивання: індекс кліренсу легенів (LCI) збільшується. Перевагою цього методу є те, що його можна виміряти в спокої без особливих дихальних маневрів, а також здійснювати за допомогою мундштука та маски. Однак метод не може розрізнити обструкцію та обмеження. Однак він ідеально підходить для вимірювання прогресування відомих захворювань (наприклад, фіброз легенів або ХОЗЛ).

У поєднанні з пульсовою осцилометрією LCI, як додатковий метод, може повністю захопити легені в функціональному спокої. Недоліком є те, що метод не використовується широко, тому в даний час він не доступний для широкого клінічного використання у геріатричних хворих.

Що стосується діагностики працездатності, то розумною альтернативою 6-хвилинній дистанції, біговій доріжці, лежачому велосипеду або ергометрії сидячого велосипеда є тест сидячи до стійки (STST), який добре оцінюється як з точки зору гериатрії, так і обструктивних дихальних розладів (9, 10) . Існують різні версії тесту.

STST з 5 повторень в основному перевіряє аспекти сили та координації. Поліпшення за допомогою втручання (наприклад, прийому ліків) було б значним, якби тривалість тесту зменшилась на 1,7 секунди.

1-хвилинний STST перевіряє силову витривалість та загальну фізичну підготовленість; суттєве поліпшення спостерігається після збільшення 3 повторень (11). 1-хвилинний STST також надає інформацію про прогноз хворих на ХОЗЛ. У тих, хто виконує менше 12 повторень, значно збільшується ризик смертності. При більш ніж 20 повтореннях прогноз значно кращий. 1-хвилинний STST також можна поєднувати з пульсоксиметрією та/або відбором проб BGA, а також з датчиками прискорення (12).

Більшість даних про терапію ХОЗЛ та астми зібрано від осіб, які не досягли 65-річного віку, і обгрунтованість рекомендацій щодо терапії для Сенію ще не доведена. Відомо, що бета2-міметики менш ефективні в літньому віці і що для еквіефективної терапії можуть знадобитися більш високі дози.

Ретроспективні дані у пацієнтів старшого віку (77 років) тим не менше вказують на більш сприятливий ефект (надзвичайні ситуації, госпіталізація, смертність) міметиків бета2 тривалої дії (LABA) порівняно з антихолінергічними препаратами тривалої дії (LAMA) (13). Контрольованих досліджень з цього приводу немає.

Питання про оптимальний інгаляційний аплікатор є принаймні таким же важливим, як і питання про правильну діючу речовину. Різні дослідження показали, що більшість пацієнтів більше не можуть правильно використовувати дозовані інгалятори (МДІ) у віці 65 років. Лише 14% 75-річних дітей правильно використовують МДІ (14). Основною причиною є складна координація при роботі з дозованими інгаляторами.

Розпірки як прикріплення до інгалятора з дозованою дозою покращують координацію, хоча і за ціною, що аплікатор тоді менш зручний. Великою перевагою є те, що асистент також може застосовувати розпірки через маску для рота. Потім асистент може узгодити заявку з натхненням, спостерігаючи за пацієнтом.

Respimat займає особливе положення, яке легше координувати, ніж звичайні дозовані аерозолі, оскільки хмара розпилення триває значно довше, ніж зазвичай.

Порошкові інгалятори («сухі порошкові інгалятори», DPI) насправді ідеально підходять для пацієнтів із важкою координацією. Однак для цього потрібні енергійні вдихи, що, як правило, вже неможливо у пацієнтів геріатричного віку.

Найгірша альтернатива - розпилювати ліки. Маска неефективна, оскільки в (малих) бронхах не досягається ефективна доза. Тому розпилення слід робити за допомогою мундштука. Пероральні ліки можуть знадобитися дуже непосидючим пацієнтам, які не переносять вдихання мундштука.

Слід пам’ятати, що побічні ефекти ліків часто більш виражені в літньому віці. Для LABA це означає звернення уваги на тремор, тахікардію та серцебиття. Основними побічними ефектами LAMA є сухість у роті, головний біль, затримка сечі та загострення вузькокутової глаукоми. Основним побічним ефектом інгаляційних стероїдів є молочниця через рот. ▄

Лікар. мед. Свен Штігліц

Медична клініка I, лікарня Петруса, Вупперталь, Академічна навчальна лікарня Університету Генріха Гейне в Дюссельдорфі

Конфлікт інтересів: Dr. Штігліц отримував від компанії готівкові збори
Берінгер-Інгельхайм.