ВИКОРИСТАННЯ НИЗЬКОМОЛЕКУЛЯРНОГО ГЕПАРИНУ (НМГГ) ПРИ ВАГІТНОСТІ ТА ГРУДІВ

1 ЗАСТОСУВАННЯ НИЗЬКОМОЛЕКУЛЯРНОГО ГЕПАРИНУ (НМГГ) ПРИ БЕРЕМЕННОСТІ ТА ГЛІДИННІЙ ВТЕ-ПРОФІЛАКТИЦІ ТЕРАПІЇ Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

вагітності

2 ЗМІСТ Огляд вагітності та ВТЕ 3 Ризик тромбозу 4 Патофізіологія 5 Профілактика тромбозу Основи профілактики ВТЕ 6 Оцінка ризику 7 Оцінка ризику за допомогою бальної системи RCOG 8 Терміни оцінки ризику 10 Профілактика антенатального тромбозу Рекомендація RCOG 11 Рекомендації щодо профілактики ВТЕ з урахуванням ризику/або тромбофілія 12 Профілактика постнатального тромбозу RCOG керівництво 13 AWMF S3 керівництво 14 терапія ВТЕ RCOG керівництво 15 S2 керівництво та рекомендації GTH 16 Рекомендації щодо припинення та продовження антикоагуляції під час пологів/кесарів розтин 17 Антикоагуляція під час вагітності та годування груддю Профілактика та терапія ВТЕ 18 Огляд НМГ 19 Керівництво 20 НМГ при вагітності Загальне 21 Ситуація дослідження 22 2 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

3 ВАГІТНІСТЬ І ВТЕ Венозна тромбоемболія (ВТЕ) є однією з основних причин материнської смерті у всьому світі. 1 У всьому світі вагітні жінки щороку помирають від ВТЕ 1 У промислово розвинутих країнах частка ВТЕ у прямих смертях матері становить 13,8% 1 Смерть матері від ВТЕ в промислово розвинутих країнах становить від 0,4 1,6/вагітності 2 За останні 30 років Захворюваність на ВТЕ значно зросла. Частково це пов’язано зі збільшенням частоти кесаревого розтину та збільшенням вагітності з факторами ризику (такими як наявні серцево-судинні захворювання, ІМТ 30 кг/м 2). 3 Однак потенційно можна уникнути смертності та захворюваності внаслідок ВТЕ, оскільки фактори ризику можуть бути виявлені у більш ніж ⅔ жінок, і тому вони можуть отримати користь від адекватної профілактики ВТЕ. 1. Скажіть L et al. Lancet Glob Health 2014; 2: e329-e Mc Lintock C. Best Pract Res Res Obstet Gynaecol 2014; 29: Rath W et al. Z Народження новонароджених 2016; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

4 ВАГІТНІСТЬ І РИЗИК ТРОМБОЗУ ВТЕ Ризик тромбозу глибоких вен (ТГВ) та/або тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) приблизно у п’ять разів більший під час вагітності та існує у всіх триместрах вагітності. Після пологів ризик зростає до 15 разів протягом приблизно 6 тижнів порівняно з невагітними жінками. 1-2 Ризик вагітної жінки щодо ВТЕ із 0,2% смертельним ТЕЛА становить приблизно 0,002%. 3 Когортне дослідження показує частоту ВТЕ 5-12/антенатальна вагітність 3-7/постнатальна вагітність 4 2/3 тромбозів глибоких вен (ТГВ) трапляються перед пологами% легеневих емболій (ПЕ) у післяпологовому періоді 6 1. Rath W et al . Z Народження новонароджених 2016; 220: Heit JA та ін. Ann Intern Med.2005; 143: Настанова AWMF 003/001 (S3): Профілактика венозної тромбоемболії. 2-е повністю перероблене видання, статус: Boorjeily G et al. Lancet 2010; 375: Рей Дж.Г. і Чан В.С. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: Керівництво No зеленого верху RCOG № 37а. Зниження ризику венозної тромбоемболії під час вагітності та післяпологового періоду. RCOG; Квітень Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

6 КОРНЕРПИЛАРИ ПРОФІЛАКТИКИ ТРОМБОЗУ ПРОФІЛАКТИКИ ВТЕ 1 Індивідуальне, своєчасне та ретельне розшарування ризиків розподілених (раніше існуючих) та експозиційних (що виникають/тимчасових) факторів ризику під час вагітності Рекомендації щодо профілактики лікарської тромбоемболії з урахуванням ризику на основі профілактики ВТЕ Висновки консенсусу експертів, оскільки через етичну проблему доведення великими проспективними рандомізованими дослідженнями неможливе Rath W et al. Z Народження новонароджених 2016; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

7 ОЦІНКА РИЗИКУ ТРОМБОЗНОЇ ПРОФІЛАКСІЇ При вирішенні питання про проведення профілактики тромбозів під час вагітності необхідно визначити індивідуальний ризик тромбоутворення особиста історія без спадкового тромбофільного ризику Вагітні жінки з повторними спонтанними абортами або важким гестозом/синдромом HELLP та тромбофілією (вродженою, придбаною) без особистої історії тромбозу Вагітні жінки з особистим анамнезом гомозиготного фактора V Мутація Лейдена Вагітні жінки з низьким ризиком та додатковими факторами ризику Ожиріння, прееклампсія, інфекція, прикута до ліжка) Вагітні з особистим анамнезом повторних тромбозів Вагітні з гомозиготним фактором V з мутацією Лейдена або комбінованими тромбофільними факторами та Особиста історія ромбозу 1. Настанова AWMF 003/001 (S3): Профілактика венозної тромбоемболії. 2-е повністю перероблене видання, статус: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

10 ЧАСИ ПРОФІЛАКСІЇ ТРОМБОЗУ В ОЦІНКІ РИЗИКУ Ризик ВТЕ може значно змінитися під час вагітності та в період післяпологового періоду. 1 Отже, ризики слід реєструвати в наступні терміни та відповідно документувати: u для всіх жінок на ранніх термінах вагітності або до запланованої вагітності (ступінь С) u у випадку стаціонарної госпіталізації, незалежно від причини та у випадку інтеркурентних захворювань (наприклад, інфекцій ) (Ступінь С) Госпіталізація збільшує ризик першого прояву ВТЕ до 18 разів, особливо у вагітних жінок у ІІІ. Триместр і> 35 років. u безпосередньо перед або після народження (ступінь С) 1. RCOG Green-top Guideline No. 37а. Зниження ризику венозної тромбоемболії під час вагітності та післяпологового періоду. RCOG; Квітень Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

15 ВКАЗІВКА ТЕРАПІЇ ВТЕ ТЕРАПІЇ 1 Якщо є клінічно обґрунтована підозра на ТГВ чи ТЕЛА, терапію НМГ слід розпочати негайно, доки діагноз не буде виключений об’єктивним обстеженням, якщо лікування не протипоказане. (Ступінь В) НМГ слід дозувати відповідно до маси тіла, виходячи з ваги жінки на початку або на початку вагітності. Недостатньо доказів, щоб рекомендувати дозування один раз або два рази на день. (Ступінь С) Лікування терапевтичними дозами підшкірної НМГ слід проводити протягом залишку вагітності та принаймні протягом 6 тижнів після пологів. Лікування має тривати загалом не менше 3 місяців. (Клас B) 1. RCOG Green-top Guideline No. 37б. Тромбоемболічна хвороба під час вагітності та післяпологового періоду: гостре лікування. RCOG; Квітень Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

19 АНТИКОАГУЛЯЦІЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТІ І ОГЛЯД КОРМЛЕННЯ НМГ Enoxaparin Dalteparin Bemiparin Nadroparin ВАГІТНІСТЬ Перетин плаценти немає, невідомо, обмежені дані доступні, фетотоксичність/тератогенність немає даних у експериментах на тваринах, немає даних у експерименті на тваринах після ретельної оцінки ризику та користі, якщо це клінічно необхідно, рекомендується обережність, за винятком випадків, коли користь перевищує ризик. Використання у вагітних із штучними клапанами серця, недостатньо дослідженими, не рекомендованими та недостатньо дослідженими. низький, усне засвоєння надзвичайно низький Недостатня інформація Інформація обмежена, використання не рекомендується Інформація відповідно до технічної інформації. Поточна технічна інформація доступна на 19 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

21 LMWH ПРИ ВАГІТНОСТІ ЗАГАЛЬНИЙ РИЗИК ОСТЕОПОРОЗУ відсутність значного зниження щільності кісткової тканини при введенні LMWH 1, 2, 3 вагітним жінкам ТЕРМОБОЦИТОПЕНІЯ ТИПУ II (HIT-II), індукована гепарином, HIT-II у вагітних надзвичайно рідко 2 значно нижчий ризик HIT-II у вагітних НМГ (у 15 дослідженнях не було випадків HIT-II, пов’язаного з НМГ, під час вагітності) 3 1. Le Templier G та Rodger MA. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: Linnemann B. та співавт. Васа. 2016 рік; 45 (2): Greer IA та Nelson-Piercy C. Blood, 2005; 106: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

22 НМГ в ситуації дослідження вагітності Ефективність та безпека НМГ для профілактики ВТЕ 1,2,3 та для лікування подій ВТЕ у вагітних жінок добре вивчені. Дані про використання НМГ під час вагітності до еноксапарину тинзапарину далтепарину цертопарину надропарину ревіпарину ревіпарину 1,5% n = 42 еноксапарину 46% n = тинзапарину 0,2% n = 3 надропарину 19,5% n = 530 цертопарину 3,8% n = 108 Дальтепарин 29% n = 789 Відсотковий розподіл застосувань НМГ під час вагітності, опублікованих до грудня 2003 р. Та зафіксованих у систематичній оцінці (N = 2719) Мод. За даними Greer IA та Nelson-Piercy C. Blood Greer IA, Nelson-Piercy C. Кров 2005; 106: Бейн Е та ін. Cochrane Database Syst Rev 2014 CD Goto M et al. Тайванський J Obstet Gynecol 2015; 54: Ромуальді Е та ін. J Thromb Haemost 2013; 11: Воке Дж та ін. Br J Haematol 2007; 139: Knight M. BJOG 2008; 115: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

23 НМГ В ПУБЛІКАЦІЯХ ДЛЯ БЕРЕМЕННОСТІ ТУТ n = 113 еноксапарину 64,4% n = 309 Відсотковий розподіл публікацій про використання НМГ під час вагітності, зафіксованих у PubMed. ВИСНОВОК Більшість публікацій про використання НМГ під час вагітності стосуються еноксапарину, за яким слід далтепарин. 1. PubMed дослідження (пошуковий термін вагітність), статус 01/Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03