ВІКОВА ТЕРАПІЯ ДІАБЕТУ (ТИП II) - лікарська телеграма
У Німеччині 7% дорослих страждають на цукровий діабет (тип II, діабет дорослих), який не потребує інсуліну. Багато старше 70 років, коли діагноз ставлять, лише кожен десятий до 50 років.1 Генетичні фактори відіграють певну роль: близько кожного другого родича першого ступеня діабетиків II типу також розвиватиметься захворювання протягом свого життя.2 Сидячий спосіб життя та ожиріння у зрілому віці збільшують ризик.3.4
При діабеті ІІ типу бета-клітини підшлункової залози не реагують належним чином на підвищення рівня цукру в крові (зміни секреції інсуліну). Крім того, опосередковане інсуліном поглинання глюкози в м’язах та жировій тканині зменшується (периферична резистентність до інсуліну), тоді як у печінці утворюється більше глюкози, незважаючи на наявну гіперглікемію.5
ПІЗНІ СЛІДИ: Збільшення пошкодження судин ускладнює перебіг. Пряма токсичність глюкози, накопичення так званих глікозильованих кінцевих продуктів або зміна розпаду цукру в крові через сорбіт можуть спричинити довгострокові наслідки.5 Наслідки мікроангіопатичних ускладнень - особливо сліпота та ниркова недостатність під час діабетичної ретино- або нефропатії - значною мірою залежать від тривалості діабету та ступеня гіперглікемії. На момент постановки діагнозу принаймні кожен п'ятий діабетик похилого віку вже має ознаки пошкодження. Приблизно стільки ж у них розвивається проліферативна ретинопатія або прогресуюча ниркова недостатність протягом 20 років.6-й
Загальний прогноз залежить насамперед від змін у великих судинах. Макроангіопатія в принципі клінічно схожа на атеросклероз у хворих на цукровий діабет, але виникає раніше і більш виражена: серцево-судинні захворювання зустрічаються в два-чотири рази частіше. Ранній прояв діабету у віці від 40 до 50 років зменшує тривалість життя приблизно на вісім років. Якщо захворювання виникає після 70 років, це навряд чи впливає на тривалість життя:7-й Пацієнти помирають із діабетом, а не хворобою. Хворі на діабет типу II часто також страждають ожирінням, підвищеним рівнем холестерину та тригліцеридів та високим кров'яним тиском - додатковими факторами ризику розвитку артеріосклерозу.
БРОНЮВАННЯ ПРОТИ АНТИДІАБЕТИКУ: Молоді, високомотивовані діабетики I типу можуть захиститися від пізніх мікроангіопатичних пошкоджень або запобігти їх прогресуванню, "нормалізуючи" рівень цукру в крові за допомогою посиленої інсулінотерапії. Тоді важка гіпоглікемія виникає до трьох разів частіше.8-й При адекватній освіті пацієнтів такого збільшення тяжкої гіпоглікемії не спостерігається під час посиленої інсулінотерапії.9 Зменшення серцево-судинних ускладнень вважається правдоподібним, але не доведено.
Позитивний досвід не можна просто передати діабетикам ІІ типу. При «суворому» метаболічному управлінні вони також повинні очікувати посилення важкої гіпоглікемії, яка у переважно старих пацієнтів може супроводжуватися образами, стенокардією та інфарктами та може заперечити будь-які позитивні ефекти.10
У Німеччині щороку призначають близько 800 мільйонів добових пероральних протидіабетичних препаратів, хоча на сьогоднішній день не доведено жодного позитивного впливу на довгостроковий прогноз діабету типу II, а скоріше негативних наслідків: В єдиному перспективному довгостроковому дослідженні віком понад 25 роківUрізноманітність Gруп Д.цукровий діабет рограма, UGDP)11, який порівнює суто дієтичні параметри з двома різними терапіями інсуліном (жорстка або скоригована дозування інсуліну) та сульфонілсечовиною толбутаміду (RASTINON та ін.) з урахуванням клінічно значущих кінцевих точок (серцево-судинні захворювання, смерть), більше діабетиків померло від серцево-судинних причин із толбутамідом, ніж Плацебо (13% проти 5%). Тому це дослідження було зупинено. Бігуанід фенформін (раніше DIPAR та ін.), Який був включений у дослідження лише згодом, також збільшує серцево-судинну смертність (13% проти 3%).12-й Інсулін та фіктивні ліки нічим не відрізняються. Результати часто ставили під сумнів через нібито методологічні недоліки13-15 і майже не вплинули на поведінку лікарів у Німеччині.
Механізм дії сульфонілсечовини пропонує пояснювальну модель збільшення серцевого ризику: вони закривають АТФ-залежні калієві канали в бета-клітині підшлункової залози. Однак такі калієві канали також захищають клітини серцевого м’яза при ішемії.5 Тому існують застереження щодо використання сульфонілсечовини при ішемічній хворобі серця або серцевій недостатності.
Більш переконливі докази переваг та ризиків терапії пероральними протидіабетичними препаратами або інсуліном представлені в 1977 році United Кінгдом роспективний Д.цукровий діабет С.очікується tudy (UKPDS). Це порівнює чисто дієтичне зниження рівня цукру в крові з інсуліном, сульфонілсечовинами та бігуанідом метформіном (ГЛЮКОФАГ тощо) у діабетиків віком до 65 років без серйозних пізніх наслідків. Згідно з раніше опублікованими даними, серцево-судинні ускладнення розвиваються у кожного п'ятого пацієнта після середнього періоду спостереження дев'яти років,16 без навчальної групи поки що особливо помітно.
Принаймні до публікації та повної інтерпретації дослідження UKPD (очікується на осінь 1998), один із наших редакторів вважає використання пероральних протидіабетичних препаратів поза рандомізованими клінічними дослідженнями неприйнятним з огляду на ці дані.17-й
ЦІЛІ ТЕРАПІЇ: Перш за все, важливо прагматично попередити симптоми гіперглікемії та зменшити ризик гіпер- та гіпоглікемічної коми.
У молодих людей з діабетом, подібним до діабету I типу, намагаються знизити рівень цукру в крові до майже нормального рівня, щоб уникнути мікроангіопатій (вторинна профілактика). Пацієнти літнього віку менш схильні до ризику розвитку сліпоти, пов’язаної з діабетом, і ниркової недостатності на кінцевому етапі. Якщо гіперглікемічні симптоми, такі як часте сечовипускання, спрага, втома та сприйнятливість до інфекції обмежують вашу якість життя, вам корисно встановити рівень цукру в крові до помірно високого рівня (близько 180 до 200 мг/дл). Ризик гіпоглікемії залишається низьким. Залишається з’ясувати, чи буде препарат, що знижується нижче 180 мг/дл, мати довгострокову клінічну користь до завершення дослідження UKPD. На ранніх стадіях діабетичної нейропатії рекомендується посилити контроль рівня цукру в крові (a-t 8 [1993], 78).
Для більшості лікування існуючих наслідків діабету спрямоване на третинну профілактику: запобігання сліпоти (лазерна коагуляція), ампутації (постійний догляд за ногами, захисне взуття) та обов’язковий діаліз (регулювання артеріального тиску).
ЛІКУВАННЯ: Наріжними каменями терапії є вивчення регулярного метаболічного самоконтролю (наприклад, вимірювання цукру в сечі), фізичних вправ та дієти для зменшення, яка адаптована до віку.5 У 80% діабетиків це дозволяє достатньо знизити рівень цукру в крові, принаймні тимчасово. Якщо терапевтична мета не досягнута приблизно через шість тижнів через нефармакологічні заходи, часто рекомендуються додаткові пероральні протидіабетичні засоби.
Деякі діабетологи визнають цю ситуацію інсулін привілей. Однак ризик гіпоглікемії відносно високий (до 37%16). Маючи гарне керівництво, більшість пацієнтів повинні мати змогу впоратися з цим.17-й Вага тіла регулярно збільшується з інсуліном. На додаток до звичайної терапії (ін'єкція суміші нормального та відкладеного інсуліну один або два рази на день), звичайний інсулін можна використовувати перед основними прийомами їжі. Кажуть, що ця «додаткова» інсулінотерапія пропонує ту перевагу, що пацієнт залишається незалежним під час прийому їжі - на відміну від звичайного лікування або прийому сульфонілсечовини - як за часом, так і за кількістю вуглеводів, але дослідження ще не підтвердили.
Введені з 1954 року Сульфонілсечовини видалити інсулін з бета-клітин підшлункової залози. Тому організм все ще повинен мати можливість забезпечувати інсулін. Сульфонілсечовини так званого другого покоління, такі як глібенкламід (EUGLUCON N та ін.), Мають більшу спорідненість до рецептора, ніж старі речовини, не покращуючи відмову або переносимість. Навіть новіші похідні, такі як глімепірид (AMARYL, a-t 1 [1997], 2), не дають жодних клінічно відчутних переваг.
Ефект з часом стихає. Така вторинна недостатність, спричинена поступовою втратою функції бета-клітин, щороку вражає близько 5% користувачів (пор. A-t 11 [1991], 102). Вам потрібно перейти на інсулін. Інфекції та погана надійність прийому можуть імітувати втрату ефективності.
Часто можна очікувати гіпоглікемії. Протягом шести місяців кожен п’ятий повідомляє про такі симптоми, як пітливість, тяга, слабкість, неспокій і навіть неврологічні ознаки (порушення зору, запаморочення, сплутаність свідомості тощо). Важкі гіпоглікемії, що вимагають госпіталізації, трапляються рідко, але близько 10% мають летальний результат.18-го Найбільший ризик розвитку гіпоглікемії пов'язаний із сульфонілсечовинами з тривалим періодом напіввиведення, такими як найчастіше призначається глібенкламід або хлорпропамід (раніше ХЛОРОНАЗА та інші). Похилий вік, ниркова недостатність, вживання алкоголю та взаємодія з іншими препаратами (іншими сульфаніламідами, саліцилатами, інгібіторами АПФ, фібратами) також збільшують ризик.1.19 У людей похилого віку нейроглікопенічні симптоми, деякі з яких тривають цілими днями, часто трактуються неправильно як церебральна образа.
Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, такі як нудота, діарея та печія, залежать від дози. Пошкодження крові (лейкопенія, тромбопенія, апластична та гемолітична анемія) та важкі шкірні симптоми (синдром СТІВЕНСА-ДЖОНСОНА, мультиформна еритема) рідкісні при синдромі гіперчутливості. Майже всі пацієнти набирають вагу при лікуванні.
Так було у Німеччині протягом 30 років Бігуанід Метформін (ГЛУКОФАГ, тощо) на ринку. Механізм його дії залишається невідомим. Експериментально встановлено, що зменшується викид глюкози з печінки та збільшується її всмоктування в м’язові та жирові клітини. Можливо, що спостережуване поліпшення метаболічного статусу можна пояснити виключно регулярною втратою ваги внаслідок ефектів, що пригнічують апетит (зловживання печерами у так званих таблетках для схуднення; a-t 6 [1991], 55). Метформін знижує рівень цукру в крові приблизно на таку ж кількість, як і сульфонілсечовини.20-го Він посилює гіпоглікемічний ефект інших протидіабетичних препаратів, але сам по собі не викликає гіпоглікемію.
Метформін часто викликає нудоту і блювоту, рідше металеві порушення смаку. Діарея вражає кожного п’ятого.18-го Побоюються лактоацидозу (приблизно 8 на 100 000 пацієнто-років) із смертністю від 30% до 70%. Смерть через перевантаження молочної кислоти в крові призвела до виведення бігуанідів фенформіну (DIPAR та ін.) Та буформіну (SILUBIN та ін.; A-t 3 [1978], 34) з ринку в 1970-х роках. Дисфункція нирок і печінки, важкі запальні захворювання, десикоз та алкоголізм сприяють розвитку лактоацидозу, тому вважаються протипоказаннями. У разі суттєво підвищеного рівня цукру в крові це може відбуватися і без подальших факторів ризику.21-го Неспецифічні симптоми, такі як блювота, нудота, біль у верхній частині живота, діарея, втома та сонливість, ускладнюють діагностику. Необхідно дотримуватися численних протипоказань. Згідно з останніми даними, більше пацієнтів помирає від метформіну загалом та від серцево-судинних подій, ніж від плацебо або сульфонілсечовини (пор. A-t 7 [1996], 72; 1 [1997], 14). Деякі діабетологи уникають лікування діабетиків старше 65 років бігуанідами. Інші зазвичай відкидають цю групу речовин через потенційні наслідки збільшення смертності.17-й
Введено в 1992 році Акарбозний (GLUCOBAY) пригнічує альфа-глюкозидази в тонкому кишечнику, які розщеплюють вуглеводи до моносахаридів. Це зменшує всмоктування глюкози з дисахаридів та складних вуглеводів. Рівень цукру в крові після їжі зростає менш сильно. HbA1c відрізняється від фіктивного препарату - якщо взагалі22-го - лише приблизно на 0,6%.23
Нерозщеплені полісахариди потрапляють у глибші відділи кишечника і ферментуються там бактеріями. Тому більше половини користувачів скаржиться на біль у животі, гази та діарею. Симптоми повинні стихати з часом лікування, особливо при зменшенні споживання вуглеводів.22-го Виникають важкі ураження печінки з масовим збільшенням рівня трансаміназ та жовтяницею (a-t 3 [1993], 31; 1 [1992], 8).24 Це може бути пов’язано з несуттєвим поглинанням бактеріальних продуктів розпаду акарбози (35%). Максимум 2% незміненої речовини має системну дію.
Акарбоза сама по собі не викликає гіпоглікемії. Якщо, однак, гіпоглікемія виникає в поєднанні з сульфонілсечовиною або інсуліном, це слід лікувати виноградним цукром (глюкозою) замість тростинного цукру (сахарози), оскільки складніші вуглеводи більше не розщеплюються і тому не засвоюються.
Через низьку терапевтичну користь та явний руйнівний ефект, ми оцінюємо співвідношення ризик-користь дорогої "добавки" як негативне.
Троглітазон, Перший "Глітазон" із серії тіазолідинів, який поки що відсутній у цій країні, повинен покращити інсулінову дію на печінку, жирову тканину та м'язи таким чином, що ще не з'ясований. Зниження рівня вільних жирних кислот може зіграти певну роль у механізмі дії.25-й У клінічних дослідженнях рівень цукру в крові діабетиків ІІ типу має тенденцію до загального помірного зниження, але він статистично вимірюваний у порівнянні з плацебо. HbA1c падає на 0,5%.26-й Приблизно кожен четвертий не реагує на троглітазон.27 Немає тривалого досвіду, який терміново необхідний для використання при хронічних захворюваннях.
В одному дослідженні у кожного п’ятого-десяти розвинулася нейтропенія.28 Об’єм плазми збільшується під час прийому всередину, так що серцеві хворі не повинні отримувати нововведення. У деяких видів тварин спостерігається також збільшення серця до 60%. Представники компанії відносять чотири серцево-судинні випадки смерті в двох шестимісячних дослідженнях із загальною кількістю 573 учасників (включаючи плацебо) до троглітазону як "швидше не" ("малоймовірного").27 Під час прийому слід очікувати збільшення ваги.29 В Японії дані про збільшення кількості ракових захворювань у мишей затримали вихід на ринок.27.30 Троглітазон нещодавно був схвалений FDA для лікування інсулінонезалежного цукрового діабету, коли контроль рівня цукру в крові за допомогою інсуліну не вдається (назва торгової марки в США: REZULIN). У цій країні Glaxo Wellcome не очікує виходу на ринок до 1998 року.
ВИСНОВОК: Діабет ІІ типу переважно вражає людей похилого віку. Прогноз залежить насамперед від змін у великих судинах. В єдиному завершеному довготривалому дослідженні, що порівнює переваги пероральних протидіабетичних препаратів та інсуліну щодо серцево-судинних захворювань та смерті, похідне сульфонілсечовини толбутамід (RASTINON та ін.) І бігуанід фенформін (раніше: DIPAR) збільшують серцево-судинну смертність порівняно з плацебо. Дослідження UKPD, яке незабаром завершиться, не показало жодних клінічно значущих відмінностей між суто дієтичним регулюванням рівня цукру в крові до середніх значень 180 мг/дл та зниженням, пов'язаним із прийомом лікарських засобів, до приблизно 140 мг/дл. Оскільки посилений контроль рівня цукру в крові йде паралельно з ризиком потенційно небезпечної для життя гіпоглікемії, представляється доречним бути обережними щодо лікарської терапії. Третинна профілактика виходить на перший план, щоб уникнути сліпоти, ампутації та діалізу.
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.