ВІЛ-АСОЦІОВАНІ ІНФЕКЦІЇ; ТЕРАПІЯ ТА ПРОФІЛАКС - наркограма телеграма
В a-t 8 (1996), 78 ви знайдете огляд лікування та профілактики найпоширеніших опортуністичних інфекцій при ВІЛ-інфекції ? Pneumocystis carinii пневмонія та мікози ? і токсоплазмоз, який набув клінічного значення з моменту появи СНІДу. Ми продовжуємо статтю у цьому випуску. Табличний огляд схем лікування першого та другого вибору, витрат та найважливіших порушень ви можете виділити посередині брошури на сторінках 98/99.
На відміну від інших умовно-патогенних захворювань, туберкульоз, як первинна або ендогенна реінфекція, також може вражати пацієнтів на ранній фазі ВІЛ-інфекції. Частота зростає із зменшенням кількості клітин CD4. Близько половини всіх хворих на ВІЛ, інфікованих M. tuberculosis, у певний момент свого життя розвинуть цю хворобу.1 На ранній стадії імунодефіциту клінічна картина, при якій типовим утворенням каверн у верхній частці є першим проявом, відповідає клінічній картині людини, не інфікованої ВІЛ. Туберкулінова проба позитивна, мікобактерії можна виявити в бронхіальному секреті. На запущеній стадії ВІЛ характерний поширений напад аж до септицемічних курсів. Можуть уражатися кістковий мозок, печінка, лімфатичні вузли, перикард або мозкові оболонки. Туберкулінова проба та виявлення мікробів у бронхіальному секреті часто негативні.2 У туберкулінонегативних хворих туберкулінову пробу слід застосовувати для пошуку інфекції щороку? незважаючи на зменшення інформативної цінності розслідування.
ТЕРАПІЯ: Якщо є обґрунтована підозра на активний туберкульоз, особливо якщо виявлені кислотостійкі палички, протитуберкульозну терапію слід розпочинати до отримання обов'язкової (!) Культури.3 Стандартна короткочасна терапія3.4 з ізоніазидом (INH; ISOZID та ін.), рифампіцином (RIFA та ін.), піразинамідом (PYRAFAT та ін.) та етамбутолом (MYAMBUTOL та ін.) або стрептоміцином (STREPTO-FATOL та ін.) протягом двох місяців, а потім ізоніазидом та додатковими рифампіцином протягом наступних чотирьох місяців рекомендуються нескладні градієнти. Якщо елімінація мікробів затримується, подвійну терапію слід продовжувати принаймні протягом шести місяців після досягнення негативних культур.5 Якщо стійкість до рифампіцину та/або ізоніазиду існує або розвивається, застосовуються рекомендації щодо лікування мультирезистентного туберкульозу (див. A-t 8 [1995], 83).
Ізоніазид В основному пошкоджує печінку та периферичні нерви. У ВІЛ-інфікованих людей протитуберкульоз часто викликає психози. Поєднання із залцитабіном (ВІЛІД) та іншими нейротоксичними препаратами збільшує ризик розвитку нейропатії. Додаткові від 20 до 25 мг вітаміну В6 (наприклад, у ТЕБЕЗІЮ) щодня зменшують ризик.
Рифампіцин Пошкоджує печінку приблизно до 5% пацієнтів і прискорює метаболізм інших препаратів за допомогою індукції ферментів. Наприклад, це знижує концентрацію саквінавіру (США: INVIRASE) та ритонавіру (США: NORVIR) у крові. Одночасне застосування диданозину (VIDEX) та рифампіцину пов’язане з несподіваною смертю.
Також Піразинамід порушує роботу печінки приблизно у 20% користувачів. Іншими типовими небажаними ефектами є гіперурикемія та артралгія. Етамбутол спричиняє порушення зору аж до невриту зорового нерва включно, Стрептоміцин особливо втрата слуху внутрішнього вуха та пошкодження нирок.
ПОЧАТКОВА ПРОФІЛАКСІЯ: Відповідно до рекомендацій США, всі пацієнти з позитивною туберкуліновою реакцією (діаметром не менше 5 мм при дослідженні 5 ОД очищеного туберкуліну) після виключення активного туберкульозу протягом 12 місяців отримують профілактичний ізоніазид, якщо хіміопрофілактика або терапія не проводились раніше.6-й
На думку авторів тут, профілактичне лікування можливе лише для пацієнтів із кількістю клітин CD4 нижче 100/мкл та первинною інфекцією в анамнезі.5 Профілактика INH безперечна ? незалежно від попередньої хіміопрофілактики та туберкулінової реакції ? після впливу на відкритий туберкульоз легенів.
ВТОРИННА ПРОФІЛАКСІЯ: Після гострого лікування туберкульозного рецидиву слід запобігати новому рецидиву на все життя.3 Єдиної думки щодо вторинної профілактики після першої хвороби немає.6.7
Атипові мікобактерії, такі як M. avium або M. intracellulare (комплекс M. avium [MAC]), на відміну від бактерій туберкульозу, майже атакують сильно ослаблених пацієнтів. Приблизно кожна п'ята людина з кількістю клітин CD4 нижче 50/мкл страждає на дисеміновану інфекцію. Неспецифічні симптоми, такі як лихоманка, виснаження, втрата ваги, нічне потовиділення, діарея та анемія, важко відрізнити від самої прогресуючої хвороби ВІЛ. Лужна фосфатаза часто збільшується. Якщо пацієнтів з дисемінованою MAC-інфекцією не лікувати, вони виживають в середньому чотири місяці.8-й
ТЕРАПІЯ: Принаймні два, а, мабуть, краще три антибіотики поєднуються для запобігання швидкому розвитку стійкості. Відповідно до рекомендацій американської групи експертів, режим однозначно повинен Кларитроміцин (MAVID та ін.) Або Азитроміцин (ZITHROMAX) в комплекті.9 Другий засіб поширений Етамбутол який, як і макроліди в клінічних дослідженнях, знижує кількість колоній MAC у крові. Існує первинна стійкість до ізоніазиду та піразинаміду. Наразі відсутня оптимальна кратна схема.10 Небажані ефекти та взаємодії, такі як увеїт після комбінації кларитроміцину з рифабутином (MYCOBUTIN, a-t 3 [1995], 26), часто змушують припинити або замінити препарат.9
Потрійний режим із застосуванням 300 мг рифабутину, етамбутолу та кларитроміцину на добу добре показав себе в першому рандомізованому дослідженні щодо елімінації мікробів та часу виживання. Низька доза рифабутину (300 мг замість 600 мг) знижує частоту увеїтів з 25% до трохи менше 6%.11
Клінічне покращення повинно відбутися протягом перших чотирьох-шести тижнів. Зазвичай для досягнення негативних результатів посіву крові потрібно чотири-дванадцять тижнів. Після успішного лікування офіційні рекомендації США рекомендують підтримувати ліки в терапевтичних дозах протягом усього життя.6-й На думку одного з наших радників, лікування потрібно щонайменше півроку, але необхідність у довічній терапії не встановлена.12-й
ПРОФІЛАКСИС: Перевага одного Первинна профілактика, Якщо кількість клітин CD4 нижче 75/(л), непереносимість препарату та їх взаємодія є перешкодою.9 Перед початком захворювання слід виключити зараження MAC та, через ризик розвитку резистентності, активний туберкульоз. 300 мг рифабутину щодня, 1000 мг кларитроміцину або 1200 мг азитроміцину один раз на тиждень ефективні для запобігання MAC-інфекції.13,14,15 Профілактика кларитроміцином знижує смертність. Однак, на відміну від рифабутину, антибіотики-макроліди викликають резистентність: у разі зараження при профілактиці кларитроміцином 58% збудників виявляються нечутливими, азитроміцин - 11%. В даний час рифабутин є препаратом вибору.
Інфекція цитомегаловірусом (ЦМВ) також зазвичай трапляється в кінці захворювання на СНІД, як правило, кількість клітин CD4 нижче 50/мкл. На цій стадії у 25% - 40% усіх пацієнтів розвивається CMV-ретиніт, найпоширеніша форма прояву.16 Шлунково-кишкові захворювання з езофагітом або колітом та ураженням легенів, печінки, надниркових залоз та ЦНС рідше.17-й
ЦМВ-ретиніт є основною причиною втрати зору у хворих на СНІД.18-го Зазвичай це починається в односторонньому порядку з досить неспецифічними симптомами, такими як поплавці, скотоми та затуманення зору.
ТЕРАПІЯ: З антивірусними засобами, доступними з кінця 1980-х Ганцикловір (CYMEVEN; a-t 10 [1989], 90) та Фоскарнет (FOSCAVIR) досягнув прориву в лікуванні. Обидва мають рівень відповіді понад 80%.17-й
Ганцикловір внутрішньовенно 5 мг/кг маси тіла (БТ) двічі на день протягом двох-трьох тижнів може, зокрема, пошкодити кістковий мозок, особливо при одночасному застосуванні із зидовудином (РЕТРОВІР).19-го Безпека гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора (фільграстим, G-CSF, NEUPOGEN), рекомендованого як антидот, не доведена у хворих на ВІЛ.
Фоскарнет (від 180 мг до 200 мг/кг маси тіла) перетинає гематоенцефалічний бар’єр і є препаратом вибору при енцефаліті ЦМВ.20-го Найчастіше це впливає на роботу нирок, як правило, з другого тижня лікування. Діаліз потрібен рідко. Також виникають електролітні порушення в сироватці крові, нудота, блювота та виразки статевих органів.19-го
Як правило, фоскарнет переноситься гірше, ніж ганцикловір, але краще підходить для комбінації із зидовудином, оскільки він не пошкоджує кістковий мозок. Настоювати слід якомога повільніше. Одночасна інфузія сольового розчину або розчину глюкози допомагає запобігти пошкодженню нирок. Фоскарнет дратує вени. Для більш тривалої терапії його слід вводити через центральний венозний катетер.
Згідно з дослідженням, опублікованим у 1992 р., Фоскарнет і ганцикловір однаково добре працюють проти ретиніту ЦМВ. Однак ті, хто отримував лікування Фоскарнетом, живуть в середньому на чотири місяці довше.21-го Проте, завдяки кращій переносимості та спрощенню застосування, переважав ганцикловір. Якщо реакція неадекватна, корисні додаткові імплантати ганцикловіру в очі.12-й
ПРОФІЛАКСИС: Оскільки жоден з двох противірусних препаратів не виводить збудника з сітківки, індукційне лікування супроводжується довічним лікуванням Підтримуюча терапія, щоб уникнути або затримати рецидиви. Ганцикловір також пропонується у вигляді препарату для капсул (наприклад, у США). У двох дослідженнях підтримуючої терапії 3000 мг per os короткочасно виконували так само добре, як 5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно щодня.22.23
У разі уражень, що загрожують гостроті зору, внутрішньовенне введення є кращим перед ганцикловіром, який погано доступний per os.
Поки що чітких рекомендацій щодо одного немає Первинна профілактика. Лише в одному з двох досліджень ганцикловір запобігає ЦМВ-ретиніт краще, ніж плацебо. В обох дослідженнях час виживання залишається незмінним.16.24 Виражена непереносимість говорить проти рутинної первинної профілактики. Слід також врахувати, чи обґрунтовано 12 додаткових таблеток на день.
ВИСНОВОК: Опортуністичні інфекції характеризують запущену стадію захворювання на ВІЛ. На даний момент часу необхідна терапія багатьох захворювань та симптомів, які існують одночасно. Результатом може бути виражена непереносимість наркотиків та їх взаємодія. Отже, план лікування слід складати індивідуально, враховуючи побажання пацієнта, досягнутий успіх та досяжну якість життя. Виснаження або відмова від терапевтичних заходів підпорядковуються цьому принципу.
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.