Винна та ішемічна хвороба серця - Nouvelle Société Francophone d; Атеросклероз Здоров’я серця

1. ВСТУП

Клініцисти вже давно підняли ймовірність негативного зв’язку між вживанням алкоголю та ішемічними серцево-судинними захворюваннями через атеросклероз. Особливо з другої половини 20 століття справді звертається увага на ці можливі взаємозв'язки і проводяться епідеміологічні дослідження.

Франція платить велику ціну за алкоголізм (гострий та хронічний). Саме в нашій країні середнє споживання вина на одного жителя є найвищим (майже 20 л/рік), навіть якщо це споживання значно впало за останні десятиліття.

Однак Франція - одна з країн (із порівнянним рівнем життя), яка має найнижчу частоту ішемічних серцево-судинних захворювань через атеросклероз. Як тільки можна було отримати дійсні епідеміологічні дані, спостерігачі охорони здоров'я не пропустили зв'язку між цими двома спостереженнями та запропонували присвятити конкретні дослідження взаємозв'язку ішемічної серцево-судинної хвороби та алкоголю, точніше вина (оскільки є улюбленим алкогольним напоєм французів).

Як епідеміологічні, так і експериментальні дослідження помножились за останні тридцять років, щоб спробувати перевірити цю взаємозв'язок, визначити можливу специфічну роль вина (серед різних алкогольних напоїв) та запропонувати механізми дії.

Слід підкреслити, що ця робота стосується лише взаємозв'язку між вином та ішемічною хворобою серця, а не кардіоміопатій: дійсно пряма токсичність алкоголю на клітковину міокарда добре відома, так що значні та тривалі інтоксикації призводять до важкої кардіоміопатії та серцевої недостатності, механізм якого сильно відрізняється від того, який зумовлює ішемічну ішемічну хворобу серця.

2. ЗАГАЛЬНІ

2.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ІШЕМІЧНИХ КАРДІОПАТІЙ
Серцево-судинні захворювання є основною причиною смерті в розвинених країнах та в більшості країн, що розвиваються. Крім того, ці хвороби є важливим джерелом обмежень і беруть дедалі більшу участь у витратах на здоров'я.

Серед серцево-судинних захворювань переважне місце займає ішемічна хвороба серця, наслідки атеротромбозу коронарних артерій.

Епідеміологія ішемічної хвороби серця:

Спостережні дослідження:
Існують великі відмінності у захворюваності на ішемічну хворобу артерій між країнами, як показано на малюнках 1 та 2 (37, 68). Найбільше постраждали країни північної Європи, Сполучені Штати Америки, Канада, тоді як у країнах Середземномор'я та Японії, які мають приблизно однаковий рівень життя, рівень захворюваності значно нижчий.

Фігура 1
Смертність від ішемічної хвороби серця в європейських країнах на 100 000 осіб старше 25 років у 1976 р. (Після [37]).

малюнок 2а
Частота коронарних подій у різних місцях дослідження ВООЗ-МОНІКА у чоловіків (згідно [68]).

малюнок 2b
Частота коронарних подій у різних місцях дослідження ВООЗ-МОНІКА, жінки (після [68]).

Так звані "світські" дослідження дали цікаві дані: наприклад, у розвинених країнах частота смертності від ішемічної хвороби серця зростала до 1970-х років, а потім неухильно знижувалася. Це особливо ясно в країнах з дуже високим рівнем захворюваності (Фінляндія, США). Наприклад, у США за останні 25 років смертність від ішемічної хвороби серця зменшилась на 50% (30). Навпаки, в інших країнах захворюваність на ці захворювання залишається стабільною або навіть зростає, як у країнах Південно-Східної Азії; збільшення особливо турбує в країнах Центральної та Східної Європи.
У Франції офіційна статистика завжди вказувала на нижчу смертність від ішемічної хвороби серця, ніж в інших промислово розвинутих країнах (Таблиця 1).

MCV

ЦЕ

MCV

Франція
Англія
Німеччина
США
Японія

Таблиця 1
Порівняння показників смертності (на 100 000 жителів) від серцево-судинних захворювань (ССЗ), ішемічної хвороби серця (ІС) та цереброваскулярних захворювань (ССЗ) у шести промислово розвинутих країнах (після INSERM 1996).

Однак ці дані, засновані на свідоцтвах про смерть, не враховують раптової смерті, що призводить до недооцінки коронарних смертей. Дані дослідження ВООЗ-МОНІКА (5), що враховує раптову смерть від коронарної смерті, дають у 3 французьких центрах (Тулуза, Страсбург та Лілль) рівень коронарної смертності та захворюваності, що суттєво ідентичний показникам із сусідніх регіонів у сусідні країни. Так, протягом періоду 85/95 частота коронарних подій у чоловіків у віці від 35 до 64 років становила 274/100 000 у Франції, 261 у Швейцарії, 266 в Італії, 210 у Барселоні, але 695 у Глазго та 777 у Белфасті.
Дослідження MONICA також показує 20,6% зниження коронарної смертності, між 85 і 91, і стабілізацію з тих пір. Насправді саме смертність впала, тоді як річна частота нових випадків досить зросла (особливо в Тулузі). Більше того, серцево-судинні захворювання є основною причиною смерті у всіх промислово розвинутих країнах, включаючи Францію. У 1996 р. Ішемічна хвороба серця стала причиною смерті у Франції 47 267, а інсультів - 43 455 смертей (дані INSERM).
Атеросклеротичні захворювання найчастіше зустрічаються після 40 років у чоловіків та 65 років у жінок, і через загальне старіння населення, ймовірно, частота цих захворювань буде лише зростати.
Перспективна епідеміологія: поняття факторів ризику
Подальший крок в епідеміології ішемічних серцево-судинних захворювань був зроблений з визначенням "факторів ризику" цих захворювань. Завдяки проспективним дослідженням, які помножилися з 1960-х років, було створено кілька епідеміологічних асоціацій. Одне з перших проспективних досліджень і найвідоміше, Фрамінгемське дослідження (29), визначило основні маркери ризику ішемічної хвороби: + гіперхолестеринемія + високий кров'яний тиск + куріння + цукровий діабет.
Поряд із цими чотирма параметрами, що розглядаються як основні фактори ризику, виділено інші маркери: вік, стать, сімейна історія передчасної ішемічної хвороби, особиста історія цих захворювань та ожиріння андроїдів.
Знову дослідження Фрамінґема показало, що загальний рівень холестерину в крові не є задовільним параметром, оскільки він пов’язує дві фракції, наслідки яких протилежні: холестерин ЛПНЩ, який позитивно пов’язаний з ризиком, та холестерин ЛПВЩ, який негативно пов’язаний. Тому головним фактором ризику є холестерин ЛПНЩ, основна частка загального холестерину в крові. З тих пір інші ліпідні або неліпідні біологічні маркери були визначені як фактори ризику: дефіцит холестерину ЛПВЩ, гіпертригліцеридемія за певних умов (у діабетиків, у жінок), ліпопротеїн (а), гомоцистеїн, певні параметри запалення (фібриноген, СРБ) ) або гемостаз (F.II, PAI.1).

Причинна роль певних факторів ризику

Демонстрація епідеміологічного зв'язку між патологією та параметром (харчовим, клінічним чи біологічним) недостатня для встановлення причинної ролі цього параметра.

Для оцінки того, чи можна параметр вважати причинно-наслідковим (27), було використано кілька критеріїв:

перспективне дослідження, що встановлює послідовність у часі, фактор, що передує захворюванню;
міцна та послідовна асоціація у всіх дослідженнях;
незалежне і постійне об’єднання, частота захворювання зростає із збільшенням рівня фактора ризику;
наукові дослідження, що показують, що фактор ризику відіграє певну роль у патогенезі захворювання;
демонстрація того, що втручання проти цього фактора ризику в контрольованих клінічних дослідженнях може зменшити частоту захворювання.
Завжди цей останній критерій, який найважче отримати, оскільки він вимагає великих ресурсів, дозволяє усунути переконання. Це було отримано лише з невеликою кількістю відомих факторів ризику ішемічних серцево-судинних захворювань: гіперхолестеринемія через підвищений рівень холестерину ЛПНЩ, високий кров'яний тиск, куріння.

Щодо факторів харчування, перспективних досліджень небагато. Обнадійливі результати були отримані з риб’ячим жиром, або просто з підвищеним споживанням риби. Дійсно демонстративні випробування для зменшення ризику ішемічної хвороби серця фокусуються на загальних змінах харчових звичок та способу життя (у 28)

3. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДАНІ ПРО ВІДНОШИНИ ВИНО І ІШЕМІЧНЕ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

3.1. ФРАНЦУЗЬКИЙ ПАРАДОКС
Французький парадокс: що це ?

Протягом останніх десяти років або близько того термін «французький парадокс» широко використовувався і обговорювався (9, 46. Це передбачає суперечність між низьким рівнем ішемічної хвороби серця, що спостерігається у Франції, та середньою дієтою, відносно багатою жирами (особливо в нашій країні. Це чітко з’явилося після роботи Artaud-Wild та ін. (2), яка чітко показала, що коронарну смертність можна пояснити надходженням насичених жирів та холестерину з їжі в 40 країнах, але не в Франція (рисунок 3).

малюнок 3
за даними Artaud-Wild та ін. (2)

Чи справді є французький парадокс ?

Дані ВООЗ-МОНІКА повинні поставити «французький парадокс» у перспективу: сусідні країни, які мають рівень життя, рівний нашому, мають однакові або нижчі показники коронарних подій: 274/100 000 у Франції (в середньому за 3 реєстрами), 266 в Італії (2 реєстри), 261 у Швейцарії (2 реєстри), 210 в Каталонії (малюнки 2а та 2b). Точніше було б говорити про «середземноморський парадокс». Більше того, різний географічний розподіл 3 місць у Франції дає можливість краще оцінити важливість "середземноморського" середовища для захворюваності на ішемічну хворобу серця. На півдні місцевість справді набагато нижча, ніж на двох інших, розташованих на Півночі та Північному Сході. Крім того, на кожному з 3 французьких місць представлені показники захворюваності, порівнянні з показниками сусідніх місць у сусідніх країнах, з досить подібними харчовими звичками (Лілль та Гент, Страсбург та Шварцвальд, Тулуза та Барселона).

Це французький парадокс завдяки вину ?

Пояснення французького парадоксу не є очевидним. Ми повинні розглянути проблему на більш загальному рівні та проаналізувати взаємозв'язок між алкоголем та ішемічною хворобою серця у світлі кількох великих досліджень, проведених нещодавно. Тоді ми спробуємо визначити, згідно з дослідженнями, чи можемо ми дати вину перевагу над іншими напоями. Ми також спробуємо з’ясувати, чи добова доза алкоголю (або вина) бере участь у профілактиці.

3.2. СПОЖИВАННЯ АЛКОГОЛУ ТА ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ
Роль вина при ішемічній хворобі серця оцінювали в декількох видах епідеміологічних досліджень:

Випадкові контрольні дослідження, в яких ретроспективно відбираються суб'єкти із ІХС та споживання алкоголю порівняно з групою пацієнтів, що мають відповідні захворювання без ІХС. Дослідження контролю за випадками можуть спричинити упередження: зокрема, через відсутність порівнянності з контролем або через труднощі у визначенні минулого споживання алкоголю.
Так звані екологічні або спостережні дослідження населення чи країн, що порівнюють дані про захворюваність чи смертність та дані про споживання.
Перспективні когортні дослідження, де споживання алкоголю спочатку визначається для кожного предмета чітко визначеної когорти, за яким регулярно стежать. Було проведено кілька досліджень цього типу.
Насправді дослідження, які були б найбільш показовими, ніколи не проводились з вином: це профілактичні дослідження, які, очевидно, дуже важко провести.

3.2.1. Вивчення випадків контролю
Перший із них (33) повідомив про зменшення на 30% госпіталізацій з приводу інфаркту міокарда у чоловіків та жінок, які споживають 3-5 напоїв на день (порівняно з непитущими). З тих пір інші подібні дослідження виявили зворотний зв'язок між загальним споживанням алкоголю та ішемічною хворобою серця (25, 31). Слід підкреслити, що дослідження "випадок-контроль", якщо вони дозволяють наблизити взаємозв'язок між параметром споживання їжі та певними патологіями, можуть, тим не менше, спричинити упередження: зокрема, тут через відсутність порівнянності контролю, або до труднощів із зазначенням минулого споживання алкоголю.

Більш точним є дослідження CORALI (14), яке оцінює дані коронарної ангіографії та показує значну зворотну залежність між споживанням алкоголю та коронарними ураженнями у популяції чоловіків.

3.2.2. Екологічні дослідження
У нас є десяток таких досліджень (узагальнених у 42, 53).

St Leger та співавт. (54) оцінювали взаємозв'язок між споживанням алкогольних напоїв та частотою ішемічної хвороби серця у 18 розвинутих країнах, серед чоловіків та жінок у віці від 55 до 64 років. Існував сильний негативний взаємозв’язок між вином та коронарною смертністю, слабший негативний взаємозв’язок із спиртними напоями та позитивний взаємозв’язок між пивом та коронарною смертністю. Зазначимо також, що автори виявили позитивну залежність між коронарною смертністю та споживанням насичених жирів, а негативну із споживанням моно та поліненасичених жирів. Однак багаторазовий регресійний аналіз показав, що лише вино має значне відношення до коронарної смертності.

Лапорте та ін. (У 52 р.) У дослідженні чоловіків у віці від 55 до 64 років у 20 країнах отримали результати, дуже близькі до результатів попереднього дослідження.

Верт (у 52 р.), Щороку вивчаючи між 1969 і 1978 рр. Споживання вина в США серед чоловіків та жінок, виявив дуже значну негативну залежність від коронарної смертності.

Порівнянні результати були знайдені в 5 інших дослідженнях, проведених в США або в різних розвинених країнах (у 52).

Рено та співавт. (46) вивчали взаємозв'язок між харчовим жиром, вином та коронарною смертністю обох статей у 17 розвинутих регіонах. Виявлено позитивний зв’язок між жировим жиром та ішемічною хворобою серця (r = 0,73, с