Виразкова хвороба MySurgery

Рана, загоєння ран
інфекція
Гострий живіт
Травма живота
Ілеус
Грижі
Загальна хірургія

Доброякісна зоб
ЩЗ щитовидної залози
Паращитовидні залози
Гіпертиреоз
Наднирник
Ендокринна хірургія

Ахалазія
Стравохідний СА.
Дивертикул стравоходу
Перфорація стравоходу
Хімічний опік
Шлунок ca
Виразкова хвороба
ГЕРХ
Ожиріння
Верхній тракт ШКТ

ВЗК
Дивертикуліт
Колон CA
Проктологія
Пряма кишка CA.
Нижній тракт ШКТ

Антомія
Жовтяниця
Cholecystolithiais
Доброякісні ураження печінки
Злоякісні ураження печінки
Панкреатит
Рак підшлункової залози
Гепатобіліарна хірургія

вступ

Хірургічні процедури для лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки були поширеними до 1970-х років. З моменту введення ефективних препаратів для придушення шлункової кислоти та відкриття бактерії Helicobacter pylori двома австралійцями Баррі Маршаллом та Джоном Робіном Уорреном ця форма операції різко зменшилася.

"Без Х.П. або пошкодження НПЗЗ відсутність виразки "

Сьогодні це лише альтернативна терапія, якщо медикаментозна терапія не дає відповіді. У 2005 році ви були нагороджені Нобелівською премією за своє відкриття та опис патомеханізмів, що сприяють розвитку гастриту та виразки у випадку колонізації хелікобактер.

Постулат, відомий як "вислів Шварца": "Ні кислоти, ні виразки" (Карл Шварц, 1910) довгий час зберігав свою силу. Сьогодні можна скоріше сказати: «Без Х.П. або пошкодження НПЗЗ без виразки "(Günter J. Krejs, Грац, 2000)

етіологія

Основним фактором ризику розвитку виразки є колонізація хелікобактер пілорі. Виразка, тобто дефект слизової оболонки, який виходить за межі слизової мускулатури в глибші шари стінок, спричинений дисбалансом між агресивними та захисними факторами слизової оболонки. Шкідливу дію шлункової кислоти та пепсину компенсує так званий слизовий бар’єр, який, по суті, складається із слизового шару, що лежить над епітелієм шлунка, та секреції бікарбонату. Колонізація хелікобактером порушує функцію епітелію та руйнує бар’єр проти шкідливого впливу кислоти. Ризик розвитку виразки до 10 разів вищий для пацієнтів з хелікобактером.

H. pylori пробиває слизовий шар шлунка і осідає на поверхні епітеліальних клітин

Коли сечовина розщеплюється ферментом уреазою, утворюється аміак, який нейтралізує соляну кислоту і таким чином захищає бактерію

Далі слідує розповсюдження та міграція, що в кінцевому підсумку призводить до інфекційного вогнища

Виразка створюється руйнуванням слизової, запаленням і загибеллю клітин слизової

Той факт, що розвиток виразки є багатофакторним процесом, стає зрозумілим, якщо врахувати високий рівень зараження Helciobacter серед населення. Поширеність колонізації Helicobacter, ймовірно, буде 30-60%, але виразкової хвороби лише близько 2%.

Виробництво кислоти в тім’яних клітинах шлунка контролюється гастрином. В основному це виробляється в G-клітинах антрального відділу. У тім’яних клітинах протоновий насос використовується для збагачення шлунка іонами Н + і зниження значення рН. Тім'яні клітини стимулюються гастрином і безпосередньо гілками блукаючого нерва. Але гістамін також може стимулювати тім'яні клітини виробляти кислоту.

Виразка шлунка

Як правило, виразки шлунка розташовуються на меншій кривизні, при переході від тіла до антрального відділу шлунка. В принципі, кожна виразка шлунка повинна бути уточнена гістологічно, а саме шляхом біоптатів від основи виразки та краю виразки, оскільки за нею може бути прихована виразкова карцинома шлунка.

Нетипово локалізовані виразки особливо підозрілі. За локалізацією можна виділити 3 різні типи Джонсона. Виразка на стороні малої кривизни при loco typico (Johnson I), поєднання виразки дванадцятипалої кишки та виразки шлуночків (Johnson II) та препілоричної виразки (Johson III). Виразки на очному дні шлунка трапляються дуже рідко і припускають антрумоподібні зміни слизової оболонки.

Виразка дванадцятипалої кишки

У порівнянні з виразкою шлунка, виразка дванадцятипалої кишки зустрічається набагато частіше. Зазвичай він знаходиться в цибулині дванадцятипалої кишки, тобто в області відразу після пілоруса. Виразки в дванадцятипалій кишці, розташовані більш дистально, можуть свідчити про синдром Золлінгера-Еллісона.

Пухлина, що продукує гастрин, яка зазвичай знаходиться в підшлунковій або дванадцятипалій кишці, масово стимулює вироблення шлункової кислоти. Ця гіперацидність поєднується з атипово локалізованими виразками дванадцятипалої кишки. На додаток до стандартних методів використовується діагностика значення сироватки гастрину.

Класифікація за Джонсоном

Симптоми

Біль в епігастрії є новаторською, при виразці шлунка вона посилюється в класичному випадку після прийому їжі. При виразці дванадцятипалої кишки пацієнти відчувають поліпшення симптомів після їжі. Реальне розподіл на основі симптомів неможливо через низьку специфічність.

Діагностика

Діагностичним методом вибору є ендоскопія. Це не тільки забезпечує надійну локалізацію виразки, але також може брати зразки біопсій для гістологічної оцінки та діагностики хелікобактер. У разі виразки шлунка слід завжди брати кілька біопсій як з основи, так і з краю виразки, щоб мати можливість зробити репрезентативне твердження про гідність виразки. Виразки дванадцятипалої кишки є злоякісними і дегенерують лише у дуже рідкісних випадках і пов’язані з високим відсотком колонізації НР. Як правило, біопсію беруть лише з дуже великих, так званих гігантських виразок дванадцятипалої кишки.

Хелікобактер можна виявити як під мікроскопом, де він виглядає як кислотостійкий стрижень, так і під час швидкого тесту, який є дуже практичним для клінічного використання. Це засновано на здатності бактерії розщеплювати сечовину за допомогою ферменту уреази. Індикаторний барвник, приєднаний до сечовини, забезпечує зміну кольору протягом короткого часу, якщо присутній уреаза. Це означає, що достовірну заяву про колонізацію НР можна зробити вже через одну годину без значних витрат на обладнання.

терапія

З точки зору терапії виразка шлунка та дванадцятипалої кишки суттєво відрізняються. Спільним для обох є те, що лікування в основному проводиться консервативно. З інгібіторами протонної помпи та антагоністами Н2 доступні ефективні препарати для зменшення вироблення кислоти пристінковими клітинами. Якщо консервативна терапія не вдається або є ускладнення, такі як рефрактерна виразкова кровотеча або перфорація, показана операція.

Ерадикаційне лікування для лікування хелікобактерної інвазії складається з комбінованої терапії з інгібіторами протонної помпи та антибіотиками. У французькій потрійній схемі пантозол поєднується з амоксициліном та кларитроміцином; в італійській замість амоксициліну використовується метронідазол. Ця терапія проводиться протягом 7 днів, і результати слід перевіряти через кілька тижнів.

Як альтернативу ендоскопії це можна також зробити за допомогою спеціального дихального тесту, але таким чином, звичайно, не можна оцінити макроскопічні або гістологічні зміни, так що контрольна гастроскопія, як правило, необхідна.

Терапія - виразка шлунка

У разі виразки шлунка підозра на злоякісне утворення також може бути причиною операції. Якщо, незважаючи на нормальну гістологію, адекватне блокування кислоти та ерадикацію НР, тенденції до загоєння не спостерігається, тим не менш, слід висловити підозру, що це злоякісне утворення. Отже, принцип операції на виразці шлунка полягає в частковій резекції шлунка та гістологічному дослідженні виразки. Залежно від локалізації проводяться обмежені резекції у сенсі 1/3, 2/3 або резекції субтолів. Це не тільки усуває саму виразку, але й значно зменшує вироблення кислоти, видаляючи більшість парієтальних клітин антральним відділом та частково денервуючи решту шлунка, що зменшує стимулюючий вплив блукаючого нерва. Гастрин також виробляється в антральному відділі, тому цей фактор також знижується.

Під час реконструкції існує можливість збереження дуоденального проходу або його вимкнення. Розрізняють типи операцій Billroth I та Billroth II. В операції Білрот-I проводиться гастродуоденостомія, проходження їжі залишається незмінним, за винятком відсутнього антрального відділу з пілорусом. Під час операції Білльта II дванадцятипала кишка сліпо закривається, а прохід їжі реконструюється за допомогою гастроеюностомії. Існує можливість пришивання петлі тонкої кишки вбік і створення короткого замикання між ногами біля підніжжя цієї петлі. Цей точковий анастомоз Брауна запобігає рефлюксу жовчі в шлунок. В якості альтернативи може бути проведена реконструкція за Y-Roux, за допомогою якої біліопанкреатична петля вшивається латерально в шлунково-кишкову петлю, що надходить зі шлунка.

У разі екстреної операції через перфоровану або рефрактерну до лікування виразку шлунка, досить висікти виразку з безпечним запасом та дослідити її гістологічно. Часткова резекція шлунка призначена для пацієнтів, у яких консервативна терапія не реагує належним чином.

Вільне черевне повітря в лівому боковому положенні

Терапія - виразка дванадцятипалої кишки

У разі виразки дванадцятипалої кишки причина і місце прояву захворювання різні. Крім того, узгоджені злоякісні пухлини надзвичайно рідкісні, а резекції дванадцятипалої кишки пов’язані з вищою захворюваністю. Тому хірургічним методом лікування виразки дванадцятипалої кишки є часткова денервація шлунка. При селективній проксимальній або проксимальній ваготомії шлунка волокна блукаючого тіла, що ведуть до кислотоутворюючих частин шлунка, вибірково розрізаються. Рухові волокна до антруму шлунка, важливі для спорожнення шлунка, зберігаються

У екстреній операції через перфорацію або рефрактерну кровотечу кровотечу виконують дуоденотомію та проколюють живильний судин. Необхідно брати до уваги анатомію та той факт, що в області потоку шлунково-дванадцятипалої артерії та верхньої брижової артерії є анастомози, що обумовлюють необхідність проколювання судини, що постачає, по обидва боки виразки, особливо у разі виразок на задній стінці. В іншому випадку існує високий ризик повторних кровотеч. Для операцій, близьких до пілоруса, завжди слід проводити пілоропластику, тобто збільшення пілоруса, інакше порушення спорожнення шлунка загрожує.